部队文职考试临床医学辅导：急性出血性坏死性小肠炎

　急性出血性坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis)是与C型产气荚膜芽孢杆菌感染有联系的一种急性肠炎，本病病变主要在小肠，病理改变以肠壁出血坏死为特征。其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症。

　　【诊断】　

　　诊断主要根据临床症状。突然腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴中等度发热，或突然腹痛后出现休克症状，应考虑本病的可能。腹部X线平片有助于诊断。

　　本病需与中毒性菌痢、过敏性紫癜、急性Crohn病、绞窄性肠梗阻、肠套叠、阿米巴肠病以及肠息肉病等鉴别。

　　【治疗措施】　

　　本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。

　　(一)非手术治疗

　　1.一般治疗　 休息、禁食，腹痛、便血和发热期应完全卧床休息和禁食。直至呕吐停止，便血减少，腹痛减轻时方可进流质饮食，以后逐渐加量。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和水解蛋白等。过早摄食可能导致疾病复发，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压。腹痛可给予解痉剂。

　　2.纠正水电解质紊乱　 本病失水、失钠和失钾者较多见。可根据病情酌定输液总量和成分。儿童每日补液量约80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5%～10%葡萄糖液约占2/3～3/4，生理盐水约占1/3～1/4，并加适量氯化钾。

　　3.抗休克　 迅速补充有效循环血容量。除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可配合血管活性药物治疗，如α-受体阻滞剂、β-受体兴奋剂或山莨菪碱等均可酌情选用。

　　4.抗生素　 控制肠道内感染可减轻临床症状，常用的抗生素有：氨基苄青霉素(4～8g/d)、氯霉素(2g/d)、庆大霉素(16～24万u/d)、卡那霉素(1g/d)，舒氨西林(6.0g/d)、复达欣4g/d或多粘菌素和头孢菌素等，一般选二种联合应用。

　　5.肾上腺皮质激素　 可减轻中毒症状，抑制过敏反应，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天;儿童用氢化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2.5mg/d;成人用氢化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg/d，均由静脉滴入。

　　6.对症疗法　 严重腹痛者可予度冷丁;高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。

　　7.抗毒血清　 采用welchii杆菌抗毒血清42000～85000u静脉滴注，有较好疗效。

　　(二)外科手术治疗

　　下列情况可考虑手术治疗：①肠穿孔;②严重肠坏死，腹腔内有脓性或血性渗液;③反复大量肠出血，并发出血性休克;④肠梗阻、肠麻痹。⑤不能排除其他急需手术治疗的急腹症。手术方法：①肠管内无坏死或穿孔者，可予普鲁卡因肠系膜封闭，以改善病变段的血循环;②病变严重而局限者可作肠段切除并吻合;③肠坏死或肠穿孔者，可作肠段切除、穿孔修补或肠外置术。

　　【病因学】　

　　本病的病因尚未完全阐明。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜杆菌)有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。

　　在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，研究发现，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子(heatstable trypsin inhibitors)有关。在动物实验中，经胃管灌注Welchii杆菌液，动物并不致病;但若同时灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉则可致病，并产生与急性出血坏死性肠炎相同的组织病理学改变。动物实验还证明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和减轻本病的发生和发展。以上事实提示，本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外，也还有其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，有利于Welchii杆菌的繁殖;或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。