解放军文职招聘考试病案书写的要求

 病案书写的要求

    1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。

    2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。

    3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。

    4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。

    5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。

    6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。

    7、病案结束时要签全名(正楷)；主治医师红笔批阅后，亦应签全名(正楷)，以示负责。

    8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不作要求)，但不要割裂中医辨证施治的完整性。

    四、病案书写格式

    (一) 中医住院病案格式的内容和要求

住    院    病    案

    1、一般情况

                                                            住院号

    姓名    性别    年龄    婚否

    民族            籍贯

    职业            工作单位

    家庭住址        入院日期

    病史陈述者      病史采集时间

    发病节气

    2、问诊

    (1)主诉：记录患者自觉最痛苦的症状(部位、性质)和病程时间。

    (2)现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况(结合“十问歌”加以记录)。

    (3)既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。

    (4)个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。

    (5)经带胎产史(女性患者)：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。

    (6)家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。