解放军文职招聘考试住院病案

  住  院  病  案

                                                          住院号  01876

    姓名：××            性别：男

    年龄：51岁            民族：汉

    婚否：以婚            职业：工人

    籍贯：辽宁省海城市

    工作单位：××热电厂

    家庭住址：××市××区卫工街4号

    入院日期：1986年2月19日13时30分

    病史采集时间：1986年2月19日14时

    病史陈述者：患者本人

    发病节气：雨水

    过敏史：青霉素过敏

    问诊：

    主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。

    现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”(浅表性胃炎)收入院治疗。

    既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。

    个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。

    家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。

    望诊：

    神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。

    各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。

    舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。

    排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。

    闻诊：

    声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。

    嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。

    切诊：

    肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。

    各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。

    俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。

    脉象：弦脉。

    四诊摘要：

    胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。

    辨证分析：

    四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。

    诊断：

    胃脘痛(肝气犯胃)

    治法：

    疏肝理气，和胃止痛

    方药：

    柴胡15g  白芍20g  陈皮15g  白术15g

    元胡15g  川楝15g  鸡内金15g  焦三仙45g

    甘草10g

    煎法：

    每付药水煎3次，取汁300毫升

    调护：

    三级护理

    胃炎饮食

    汤药每次100毫升，日3次，口服

    保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品

                                                 经治医生：×××

                                                 主治医生：×××

                                                       1986年2月19日