解放军文职招聘考试逐瘀法

 逐瘀法

 

当外界邪气侵袭人体，下焦血行受阻结为瘀滞或是跌打损伤导致血脉破损，血液瘀积在下焦者，就应该用活血化瘀和攻下通便的药物相配合来组成逐瘀的方剂，使蓄积在人体下部的瘀血能通过大便这个途径排出体外。这种方法，我们称之为攻下逐瘀。

 

那么根据什么来判断下焦有瘀积呢？张仲景在《伤寒论》中提出以下几个主要的鉴别点：一是“少腹硬”或“急结”；二是“小便自利”；三是“其人如狂”。

 

“少腹硬”指的是少腹部(腹的两侧部位称少腹)摸上去不柔软，甚至比较坚硬，就像按在石块上。“急结”则是指患者自己感觉少腹部有拘急不舒的感觉。这两个症状的出现有什么意义呢？少腹部是人体肝经的走行部位，而肝是人体储藏血液的主要场所(详细参见第七章)，所以人体血液瘀滞成积往往就会在少腹部表现出“硬”或“急结”等症状。

 

“小便自利”指的就是小便通利，没有阻塞或不畅的感觉。这个症状表明人体肾与膀胱对水液的排泄功能是正常的。这就排除了因为肾与膀胱功能失调引起水分在膀胱的过度积聚而造成少腹硬或急结的可能性。所以“小便自利”可用来进一步鉴别“少腹硬”或“急结”的原因是“血积”还是“水积”。如果患者“小便自利”，那就更加明确了前面“少腹硬”或“急结”的病因是瘀血积滞，如果患者“小便不利”，那我们就要考虑是膀胱排水障碍而导致的水液积聚了。如果是水液积聚，就要采用上面讲的逐水法而不能采用攻下逐瘀的方法来治疗。

 

“其人如狂”是诊断是否有血积的重要因素。“其人如狂”的意思是指患者在情绪上表现为烦躁不安，就像要发狂一样。为什么说这个表现对血积的诊断非常有意义呢？人体中血和神志变化有密切关系。在温热病中我们也讲过，外界热邪到了“营分”和“血分”这两个层次，患者往往就会表现出某些神志异常的症状，这也说明了血的病变往往会导

 

致人体神志的异常。所以在“少腹硬”或“急结”和“小便自利”这两个症状基础上再出现“其人如狂”的神志改变，我们就可以非常肯定地下结论了——下焦存在着血液的瘀积！这种瘀积，中医上也称为“下焦蓄血”。

 

张仲景提出的这三条主要症状虽然字数不多，但是将下焦蓄血证的病位、主症、特点、鉴别都作了交代，可谓是要言不烦的典范。对于这种下焦蓄血证，张仲景提出了两个方剂来治疗，一个是“桃核承气汤”，另一个是“抵当汤”。下面我们就来分析一下这两个方剂的配伍规律和它们之间的异同点。

 

桃核承气汤的主要成分为桃核、大黄、桂枝、甘草、芒硝。这个方子可以看作两部分。第一部分由桃核(即桃仁)、桂枝两味药组成。桃仁的功效，中医称它能“破血行瘀、润肠通便”。我们要注意一下“破血”这个词的含义，“破血”和一般的“活血”的概念是不同的，“活血”仅仅指增强血液的流动性，使血液能通畅地在血管中运行，而“破血”则是指“破除血液的积滞”。从这个“破”字上可以体会到一种融化积块、消除坚结的含义。除了“破血”，桃仁还有润肠通便的作用，这就能起到将破除的血积通过大便排出体外的效果。桃仁的这两方面特性，使它成为治疗下焦蓄血证的最佳药物。所以张仲景在桃核承气汤和抵当汤中都将桃仁作为一味重要药物来使用。桂枝的功效主要是温通经络。血液作为一种液态物质，一般遇冷凝固，遇热流动加快。所以对于血液瘀滞形成积块的下焦蓄血证来说，桂枝的温热、疏通的特性就能协助桃仁破血除积作用的发挥。第二部分由大黄、芒硝、甘草三味药组成。这三味药在中医上是一个通便的方剂，叫“调胃承气汤”，作用类似于大承气汤，但泻下作用要比大承气汤缓和。张仲景用这个方剂和桃仁、桂枝配伍，是根据下焦蓄血证的病机特点决定的。下焦蓄血证的关键在于下焦血液的瘀积而不是胃肠燥屎的停积，所以在治疗时应该以破血为主、通便为辅。这就是张仲景选择泻下作用比较缓和的调胃承气汤来和桃仁、桂枝搭配的道理所在。

 

抵当汤由虻虫、水蛭、桃仁、大黄四味药物组成。桃仁和大黄的功效我们已经讲过，这里主要来看虻虫和水蛭这两味药。张仲景选择这两味药来治疗下焦蓄血非常有意思，虻虫主要以吸食牛的血液为生，水蛭以吸食人或动物的血液为生，所以这两味药物都有“入血破血”的自然特性。除此之外，虻虫是在天上飞的动物，水蛭是在水中游的动物，具有一上一下的特点。清朝名医叶天士称此为“飞者升，走者降”，意思就是

 

空中飞的动物具有上升的特性，地上走的动物具有下降的特性，所以虻虫和水蛭的搭配，还能起到升降气血的作用。通过升降气血，人体的气血通畅地流动起来，而血液的瘀积就能得到有效消除。

 

比较抵当汤和桃核承气汤，前者的破血作用更强，所以适用于下焦蓄血证中血液瘀积较重者，而桃核承气汤的通便作用较强，所以适用于下焦蓄血证中血液瘀积较轻但大便不通较明显者。