解放军文职招聘考试糖尿病急性代谢并发症

 低血糖昏迷也是糖尿病急性并发症之一。

　　（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）

　　1.概念：由于胰岛素缺乏而引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

　　如病人只有尿酮体而没有酸中毒则称为糖尿病酮中毒。

　　DKA发病与糖尿病病型密切，与病程关系不大。以1型为多。

　　酮体：包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟基丁酸。 其中β-羟基丁酸占78%、乙酰乙酸占20%、丙酮占2%。

　　

　　2.DKA发病原因：胰岛素缺乏（基本环节）

　　血糖利用降低，大量脂肪分解→乙酰CoA→在肝脏缩合成酮体→高酮血症、酸中毒

　　血pH下降→典型Kussmanl呼吸

　　高血糖状态影响渗透压与水电解质平衡→高渗导致细胞内液减少、渗透性利尿

　　3.DKA诱因：感染、停减胰岛素、饮食失调、精神刺激等。

　　4.主要表现：

　　症状：食欲减退、恶心呕吐、无力、头痛头晕、“三多”加重、倦怠、可有腹痛。

　　体征：脱水症，深大呼吸、呼吸可有酮臭，昏迷，咽、肺部、皮肤常可见感染灶。

　　5.实验室检查

　　血糖↑ ，常＞16mmol/L（300mg/dl）

　　尿糖强阳性

　　尿酮体阳性

　　血清β-羟基丁酸↑

　　血气分析：阴离子间隙（AG）↑，PC02降低↓，pH可↓，血浆渗透压可↑

　　（二）非酮症性高血糖高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）

　　1.概念：是一种因高血糖引起高渗性脱水和进行性意识改变的临床综合征。其特点为血糖极高，没有明显的酮症酸中毒。

　　2.发病原因

　　发病基础：已有糖尿病或不同程度糖代谢紊乱。

　　诱因：感染、失水、某些药物（糖皮质激素、利尿剂、苯妥英钠、心得安）等加重了糖代谢紊乱。

　　病人自身胰岛素量不能应付这些诱因造成的对糖代谢负荷的需要，但却足以抑制脂肪分解，因此病人表现为血糖升高，而血酮体并不高。

　　血浆高渗，细胞内脱水（脑血组织脱水）。

　　病人大量尿糖引起渗透性利尿而导致的机体失水及Na+、K+等电解质丢失，病人血容量减少，血压下降甚至休克和最终出现无尿（肾功能损害）。

　　3.主要表现

　　糖尿病症状

　　脱水和神经系统症状和体征：

　　脱水症状：口唇干裂、少尿或无尿

　　体征：眼窝塌陷、皮肤弹性差、血压低、心率快

　　神经系统：轻中度意识障碍、癫痫样抽搐、昏迷

　　体征为病理反射阳性

　　4.实验室检查

　　血液浓缩、Hb升高，白血球计数升高，血小板计数升高

　　血糖极高，＞33.6mmol/L（600mg/dl）

　　尿糖强阳性、尿酮体可阳性、尿比重增加

　　电解质变化：半数血Na＋↑，血K＋↓，

　　血浆渗透压↑，常＞350mOsm/（kg·H2O）

　　血肌酐与尿素大部分病人升高

　　NHHDC与DKA鉴别　　

　    NHHDC DKA

年龄       多＞40岁，老年人     多＜40岁，年轻人

主要诱因       感染、缺水、利尿药    感染、胰岛素和饮食失调

酸中毒症状    无    明显

神经系统症状       明显昏迷，可有病理反射征       昏迷少见，无病理反射征

脱水表现       均有明显脱水表现       60%轻度脱水

血糖       极高，≥33.6mmol/L 多数≤33.6mmol/L

有效血浆渗透压    ≥320mOsm/（kg·H2O）      ≤320mOsm（kg·H2O）

血Na＋ 60%病例升高      多正常

Urea      升高       一般正常

血CO2CP     正常或偏低    低

尿酮体    （＋）或（－）    （＋）

　　（三）乳酸酸中毒（LA）

　　正常血乳酸范围：0.6～1.2mmol/L

　　1.概念：是指病理性血乳酸增高（＞5mmol/L）或pH减低（＜7.35）的异常生化状态引起的临床综合征。

　　高乳酸血症：血乳酸水平升高，血pH不降低。

　　2.发病原因

　　糖尿病合并LA最常见原因：服用降糖灵（DBI）。

　　3.主要表现：

　　乳酸堆积而出现疲劳、倦怠、无力、恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状；意识障碍和昏迷，呼吸快，体温低和脱水表现。

　　4.实验室检查：

　　WBC↑，血乳酸＞5mmol/L，HCO3-＜20mmol/L

　　AG＞18mmol/L，pH＜7.35，PCO2↓，PO2可正常或↓，尿素、肌酐、游离脂肪酸、甘油三酯均可↑。

　　DKA、NHHDC、LA、低血糖昏迷时的鉴别　　

昏迷类型       发作       病史       用药史    体征       实验室检查

低血糖    突然       出汗、心慌、昏厥、性格改变    胰岛素与优降糖    瞳孔散大、心跳快、出汗、神志模糊、昏迷    血糖＜2.8mmol/L

尿糖（-）

DAK      1～24h  多尿、口渴、恶心、呕吐、腹痛       15%为新发现胰岛素注射   轻度脱水、Kussmaul呼吸、酮臭       血糖16～33.6mmol/L、

尿糖（＋ ＋ ＋ ＋），

酮体（＋）,CO2CP↓

NHHDC 1～14d  老年、失水、脱水、40%无糖尿病史      利尿药、激素、透析    明显脱水、血压下降、有神经系统体征、多昏迷    血糖多＞33.6mmol/L、尿糖（＋ ＋ ＋ ＋），酮体（－）、血糖渗透压多＞320mOsm/kg H2O

LA  1～24h  有肝肾病史    DBI 深大呼吸、皮肤潮红、发热、深昏迷       血乳酸＞5mmol/L、AG＞18mmol/L,血酮轻度↑

　　例题

　　下列关于糖尿病酮症酸中毒昏迷的错误叙述是

　　A.多见于2型糖尿病患者

　　B.是糖尿病的严重急性并发症

　　C.各种原因引起拮抗胰岛素的激素分泌增加是其诱因

　　D.血酮体常＞5mmol/L

　　E.表现为广泛的功能紊乱

　　 [答疑编号700812020401]

     

正确答案：A