医师资格考试合格考生信息修改审核表
姓 名 性 别 男□ 女□ （近6月免冠2吋彩色证件照）
出生日期 □□□□年□□月□□日
毕业学校
专 业 专业
学 历
身份证号
准考证号
医师资格证书编码
取得医师资格证书时间 □□□□年□□月□□日
以上为修改前医师资格信息！
申请修改内容 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□
修改为
修改原因 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □
修改原因
具体说明
考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药
行政管理部门盖章医学教育|网搜集整理
经办人签字： 日期：
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
注：1."□"内不能为空，"是"打"√"，"非"打"×"。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
试用期考核合格证明（样式）：
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
姓 名 性 别 民 族
医学学历 所学专业 取得学历
年 月
报考类别 有效身份证件号码
工作机构 名称
地址 邮编
登记号 法人姓名
工作起止
时 间 （ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月
主要工作
岗位（科室） 岗位（科室）
名称 带教老师评价 带 教 执 业
医师执业证书号码 带教老师签字
合格 不合格
工作机构
考核意见
合格 （ ） 不合格（ ）
单位法人代表/法定代表人签字：单位公章
年 月 日
注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效医学教育|网搜集整理。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划"√"。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
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