执业医师实践技能病史采集问诊的标准格式
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)
① 体温多少,是否持续发热,热型,有无寒战(1分)
② 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色(2分)
③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系,咳出脓痰后体温是否下降(2分)
④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状(2分)
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)
2. 诊疗经过医学|教育网整理(2分)
① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)
② 治疗情况如何(1分)
(二)相关病史(3分)
1. 有无药物过敏史(1分)
2. 与该病有关的其他病史:既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史,吸烟史(2分)
二、格式
按以下格式回答,已经可以得一半分了。
1. 根据主诉及相关鉴别询问
① xxxxxx
② xxxxxx
③ xxxxxx
④ xxxxxx
⑤ xxxxxx
2. 诊疗经过
① 是否到过医院就诊,作过那些检查
② 治疗情况如何
(二)相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史
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