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执业医师实践技能病史采集问诊的标准格式

来源: 2018-01-26 13:22

 一、问诊内容(13分) 

 
(一)现病史(10分) 
 
1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分) 
 
① 体温多少,是否持续发热,热型,有无寒战(1分) 
 
② 咳嗽的性质,咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧),咳嗽的音色(2分) 
 
③ 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系,咳出脓痰后体温是否下降(2分) 
 
④ 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状(2分) 
 
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分) 
 
2. 诊疗经过医学|教育网整理(2分) 
 
① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 
 
② 治疗情况如何(1分) 
 
(二)相关病史(3分) 
 
1. 有无药物过敏史(1分) 
 
2. 与该病有关的其他病史:既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史,吸烟史(2分) 
 
二、格式 
 
按以下格式回答,已经可以得一半分了。 
 
1. 根据主诉及相关鉴别询问 
 
① xxxxxx 
 
② xxxxxx 
 
③ xxxxxx 
 
④ xxxxxx 
 
⑤ xxxxxx 
 
2. 诊疗经过 
 
① 是否到过医院就诊,作过那些检查 
 
② 治疗情况如何 
 
(二)相关病史 
 
1. 有无药物过敏史 
 
2. 与该病有关的其他病史 
 

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