商标专用权质押登记申请书

 　根据《担保法》第79条的规定，以依法可以转让的商标专用权出质的，出质人与质权人应当订立书面合同，并向其管理部门即国家工商行政管理局办理出质登记。

　　商标专用权质押登记申请书

　　质权人名称：

　　法定代表人：

　　电话(含地区号)：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　出质人名称：

　　法定代表人：

　　电话(含地区号)：

　　地址：

　　邮政编码：

　　代理组织名称：

　　质押商标注册号：

　　申请质押塬因：

　　质押担保主债权种类：

　　质押担保主债权数量：

　　评估价值：

　　质押价值：

　　质押期限 自：至：

　　质权人章戳(签字)：

　　代理组织章戳：

　　代理人签字：

　　出质人章戳(签字)：

　　代理组织章戳：

　　代理人签字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

　　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　　3、共有商标质押，"出质人"一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。