| 姓名 | 联系电话 | 身份证号码 | 户籍住址 | 户籍所属派出所 | 工作单位(或居/村委会) ，学生填学校名称 | |
| 学生 | ||||||
| 父亲 | ||||||
| 母亲 | ||||||
| 十八周岁以上同住的兄弟姐妹 | ||||||
| 继（养）父 | ||||||
| 继（养）母 | ||||||
| 文理科 | 高考准考证号（十位数） | 班主任姓名、电话 | ||||
| 填表说明: | ||||||
| 1、父母等人有工作单位的填写工作单位名称，若无填写居/村委会名称；2、如有其它特殊情况，请另附纸填写。 | ||||||
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