【备考资料】2019中医执业医师实践技能考试考点：腰痛的辨证施治

 (一)辨证要点

  1.辨外感内伤   有久居冷湿，劳汗当风，冒受湿热，或腰部过度劳累，跌仆损伤病史，起病急骤，或腰痛不能转侧，表现为气滞血瘀征象，为外感腰痛;年老体虚，或烦劳过度，七情内伤，气血亏虚，起病缓慢，腰痛绵绵，时作时止，表现为肾虚证候，属内伤腰痛。   2.辨标本虚实   肾精不足，气血亏虚为本:邪气内阻，经络壅滞为标。《景岳全书·腰痛》说：“既无表邪，又无湿热，或以年衰，或以劳苦。或以酒色斫丧，或以七情忧郁，则悉属真阴虚证。   (二)治疗原则   腰痛分虚实论治，虚者以补肾壮腰为主，兼调养气血;实者祛邪活络为要，针对病因，施之以话血化瘀，散寒除湿，清泻湿热等法。虚实兼夹者，分清主次，标本兼顾治疗。   (三)分证论治   1.寒湿腰痛   此证症见腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减，苔白腻而润，脉沉紧或沉迟。治以散寒除湿，温经通络。方用渗湿汤。   寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白者，加附子、肉桂、白芷以温阳散寒。湿盛阳微，腰身重滞，加独活、五加皮除湿通络。兼有风象，痛走不定者，加防风、羌活疏风散邪。病久不愈，累伤正气者，改用独活寄生汤扶正祛邪。   2.湿热腰痛   此证症见腰髖弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于夏季或腰部着热后痛剧，遇冷痛减，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热， 微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。治以清热利湿，舒筋活络。方用加味二妙散。   热重烦痛，口渴尿赤者，加栀子、生石膏、金银花藤、滑石以清热除烦。湿偏重，伴身重痛、纳呆者，加防己、萆薢、蚕砂、木通等除湿通络。兼有风象而见咽喉肿痛，脉浮数者，加柴胡、黄芩、僵蚕发散风邪。湿热日久兼有伤阴之象者，加二至丸以滋阴补肾。   3.瘀血腰痛   此证症见痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或有瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。治以活血化瘀，理气止痛。方用身痛逐瘀汤。   若疼痛剧烈，日轻夜重，瘀血痼结者，可酌加广虫、地鳖虫、山甲珠起虫类搜剔、通络祛瘀作用。由于闪挫扭伤，或体位不正而引起者，加乳香以活络止痛，加青皮以行气通络之力，若为新伤也可配服七厘散。有肾虚之象而出现腰膝酸软者，加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾。   4.肾虚腰痛   此证症见腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳则甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色?白，手足不温，少气乏力，舌淡脉沉细;偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治以偏阳虚者，宜温补肾阳;偏阴虚者，宜滋补肾阴。 方用偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火。   偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。方中熟地、枸杞、山茱萸、龟板胶填补肾阴;配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。若虚火甚者，可酌加大补阴丸送服。如腰痛日久不愈，无明显的阴阳偏虚者，可服用青娥丸补肾以治腰痛。