2018年湖南中医助理医师实践技能考试第三站考点(5)

 病史问诊技巧

　　询问病史，应直接询问病人或知情人(家属、陪人等)。问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列行之有效的问诊方法，无论对初学者还是对低年资医生都有重要实用价值。

　　(一)问诊前的过渡性交谈

　　问诊前医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼;询问姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅?这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。

　　(二)问诊一般由主诉开始

　　采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问。问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。如“你病了几天了?哪里不舒服?”。如病人主诉头痛，可问：“你头痛有多长时间了?能说出痛的性质与特点吗?”、“多在什么情况下发病?……”、“什么情况下疼痛可加重或减轻?”、“疼痛发作时还有无其它症状?”、“经过些什么方法治疗?”、“你认为效果怎样?”……。

　　(三)注意时间顺序

　　指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪首发症状至目前的演变过程。根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。询问者可用以下方式提问，如：“……以后怎么样?”、“然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。例如：一56岁男性病人，胸骨后疼痛逐渐加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。一年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定(10mg)每日三次，治疗半月后疼痛消失。

　　(四)问诊时医生的态度要诚恳友善

　　耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆。如“不用急，再想一想，能不能再确切些?如发病时间，病情变化等”。更不要因急于了解情况进行套问和逼问，以免病人为满足医生而随声附和或躲避回答，如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗?……”，“你上胸痛时向左肩放射吗?”。

　　(五)避免重复提问

　　提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神灌注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，这样会降低病人对医生的信心和期望。更要避免使用医学术语，如端坐呼吸、里急后重、间歇跛行……等，这些医用术语即使文化程度较高的病人也难免发生错误理解，以致病史资料不确切，困扰了诊断思维。

　　(六)注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况

　　如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。还要核实其他一些信息，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。例如：饮酒史，应问清喝什么酒、喝多少、多长时间、以及喝酒的方式等。