2019湖南中医执业医师诊断学之胸痛的问诊要点

1.发病年龄与病史　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。

40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。此外，尚需问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。

2.胸痛的部位　胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛;胸壁皮肤炎 症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。

带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。

非化脓性肋软骨炎多侵犯第l、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。

食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。

自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

3.胸痛的性质　带状疱疹呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛常呈酸痛。骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4.胸痛持续时间　平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素　心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。返流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

6.伴随症状　①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或其他重症心、肺疾病。④伴吞咽困难⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。