2019湖南医疗招聘-麻醉学备考考点分析——小儿麻醉呼吸道的管理及麻醉相关注意事项（三）

Ⅰ.喉罩大小的选择要合适，很多书上都可以找到病人体重与喉罩大小的对应表格。我们发现当患儿的体重大大超过或者低于该年龄组的标准体重时，不能完全按体重选择喉罩。应根据小儿的发育情况参考标准体重进行选择。

Ⅱ.喉罩的位置要正确：小儿喉罩容易放置过深或者过浅，也容易发生旋转移位。我们目前使用的螺纹管接头太僵硬，接上喉罩后旋转力过大。我们采用ICU接呼吸机的软接头代替普通螺纹管接头成功地解决了这个问题，这在小婴儿尤有必要。大一些的孩子，可以将普通螺纹管接头的方向转至胸部，螺纹管两支分别通过头的两侧再与接头连接。这样，喉罩管可保持正常的向胸部弯曲的弧度。

Ⅲ.维持足够的麻醉深度：尽管喉罩的刺激远远小于气管导管，但外科手术本身需要足够的麻醉深度减少伤害性刺激引起的应激反应。麻醉过浅，吞咽、咳嗽反应可能导致喉罩移位，严重时甚至导致喉痉挛。

Ⅳ.麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气量，一旦阻力过大或者漏气严重时，最好立即拨出喉罩行面罩通气或者改为气管插管。

此类麻醉期间可能维持自主呼吸，也可能为控制呼吸。以保留自主呼吸为安全。但自主呼吸期间需密切观察通气量是否足够。我要再次强调CO2监测的重要性。

D.全身麻醉+气管插管：应根据麻醉前对呼吸道评估的结果针对不同个体采用不同的麻醉诱导方法。

Ⅰ.一般诱导方法：对预计无通气困难、无插管困难和误吸高危病人，建立静脉通道后，静脉给予芬太尼2-3μg/kg，丙泊酚2-3mg/kg和肌肉松弛剂行气管插管。

Ⅱ.保留自主呼吸气管插管：适用于术前预计有插管困难而无通气困难的患儿，以及隔疝，先天性食道闭锁气管食管漏的患儿。我们发现正常小婴儿尤其是新生儿，保留自主呼吸下插管可避免操作者过分紧张，也可避免因未发现的解剖畸形而导致呼吸失控。保留自主呼吸的方法可以在2-3%七氟烷面罩吸入维持下，给予咪唑安定0.05-0.1mg/kg，1μg /kg 左右芬太尼，1-1.5mg/kg丙泊酚，不用任何肌肉松弛剂。七氟烷减弱咽喉反射的效果较好，但若不辅助丙泊酚进行插管操作，则喉痉挛的发生率增加。

Ⅲ.对有潜在通气困难的患儿，可以吸入低浓度(2%左右)七氟烷观察患儿呼吸道梗阻随麻醉加深的加重程度。如果麻醉加深直到意识消失后均没有呼吸道梗阻出现，可按常规进行诱导。如果在浅麻醉下呼吸道梗阻不明显，深麻醉梗阻严重者，可在浅麻醉下辅助口咽部局部麻醉下完成气管插管。如果浅麻醉下，呼吸道梗阻就很重时，只能局麻下清醒插管。不要忘记的是口咽通气道的使用。假如呼吸道梗阻，放置口咽通气道能改善者，不影响麻醉的继续进行。

Ⅳ.对返流误吸的高危病人，在成人我们可能采用清醒插管或者快速顺序诱导。这两者在婴幼儿基本行不通。因为前者患儿不合作，后者患儿不能耐受无通气的缺氧。我通常采用浅麻醉，保留自主呼吸，辅助局部麻醉完成气管插管。因为深麻醉会使食道下段括约肌松弛加重返流。同时深麻醉会造成呼吸抑制，不得不面罩加压通气，从而加重腹胀，增加返流危险。

气管插管全身麻醉期间较常见的问题可能是导管进入过深和导管脱出。在小婴儿和新生儿，有时会出现气管导管尖端顶住气管隆突，突然发生CO2波形消失和SpO2急剧下降。此时，只需轻轻提一下气管导管就能解决问题。在小儿气管插管定压控制呼吸管理中，我们要强调随时注意潮气量和CO2波形的变化。二者的突然变化往往说明呼吸道有问题，应立即进行评估。在小儿气管插管定容控制呼吸管理中，则要随时注意气道峰压和CO2波形的变化。小儿气管导管术中脱出多见于颜面部，口腔和耳鼻喉科的手术。适当采用适合于此类手术的异型气管插管可降低脱出的发生率。同样，潮气量或者气道阻力和CO2监测有助于及时发现问题。一旦导管脱出，最紧急的问题是如何保证机体的供氧，只要面罩通气效果好，可慢慢行气管插管。不可只顾插管，而导致长时间缺氧。记住，插不上气管导管并不死人，只用不能通气才会死人。

E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气：适用于小于1小时的短小手术。由于小儿局麻(广义)不仅可以提供较好的术中镇痛，术后镇痛也十分有效。联合全身浅麻醉+喉罩便于呼吸道的管理。手术结束时，患儿清醒也很快。

F.局部麻醉+全身麻醉+气管插管：适用于长于1小时的手术或者短小手术喉罩不适合者。不合作的小儿通常先实施全身麻醉，再进行局麻操作。此种麻醉的优点是：不担心局麻效果问题，呼吸道安全有保证，术后有一定的镇痛作用。

E和F两类麻醉方法已成为西方发达国家麻醉的主流。本人采用这两类麻醉方法时也发现患儿麻醉期间的管理容易很多，呼吸道的问题相对较少。