2019湖南医疗招聘-麻醉学常备考点——临床麻醉10个棘手问题之术后呼吸抑制延长处理

术后呼吸抑制延长是全麻手术后常见的呼吸道并发症之一，表现为浅快呼吸，肺活量(VC)、用力肺活量(FVC )、用力呼吸一秒量(FEV1)和最高呼气流速(PEFR)均下降，多呈限制型通气障碍，严重者致呼吸暂停，病人出现渐进性低氧血症和高二氧化碳血症。术后呼吸抑制延长所致的低氧血症为一持续过程，常分为两期：早期多为麻醉药物及麻醉后并发症作用所致，持续至术后1—2h,但最严重者为术后20min内。晚期低氧血症多为术后应用麻醉性镇痛药及术后并发症所致，可持续至麻醉后一周，多发生在胸部和上腹部手术后，以老年病人多见。

【病因】

1.术前并存呼吸系统疾病：

⑴慢性阻塞性肺疾患：慢性支气管炎、肺气肿。

⑵哮喘：喘息性支气管炎、过敏性哮喘。

⑶睡眠性呼吸暂停通气不足综合症: 指睡眠期间因呼吸异常而出现的低氧血症和高二氧化碳血症，其中70%的病人可因缺氧，继发肺动脉高压及右心室肥厚。

2.其它全身或局部病变：

如严重创伤、休克、ARDS、严重脑挫伤、肺炎、肺和胸部肿瘤压迫、血胸、气胸等。

3.麻醉因素：

全麻药：静脉和吸入全麻药。0.1MAC的氟烷和恩氟烷可抑制呼吸中枢对缺氧和二氧化碳的通气反应，1MAC则产生明显抑制，该抑制作用以恩氟烷最强，氟烷次之，异氟烷最轻。

4.麻醉性镇痛药。

5.骨骼肌松弛药。

6.麻醉操作：

喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支致一侧或双侧声带麻痹。

7.麻醉后肺顺应性降低：一般降低20%,与功能残气量(FRC)下降程度有关。

8.手术因素：

⑴颈部手术：术后局部血肿压迫、气管塌陷等。

⑵胸部手术：肺、纵隔及心脏手术。

⑶上腹部手术。

⑷颅脑手术：损伤脑干，血肿或水肿压迫呼吸中枢。

⑸体外循环心内直视手术：栓塞、灌注肺等。

9.术后镇痛：

⑴全身用药：静脉注射吗啡、哌替啶、芬太尼等。

⑵椎管内给药：给药30min时呼吸抑制顺序为吗啡>叔丁啡>喷他佐辛(镇痛新)>芬太尼;60min后为叔丁啡>喷他佐新>吗啡>芬太尼。

⑶胸腹腔用药：心脏手术后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，对肺泡气动脉血氧分压差(A—aDO2)和吸气力的作用类似静脉滴注吗啡，有时0.5%布比卡因可引起膈肌功能障碍。

⑷病人自控镇痛(PCA)。

【临床征象】

1.呼吸：呼吸动作减弱，出现浅而快的呼吸，或呼吸节律不齐，时快时慢，常出现呼吸暂停或遗忘呼吸。有时表现为鼾声、张口呼吸、气管拖曳及三凹征。

2.精神状态：定向障碍、焦虑不安、躁动等。

3.SPO2: SPO2≥91%为无低氧血症;SPO2 86—90%为低氧血症，SPO2=85%为严重低氧血症。

4.ETCO2:>5.3kPa时，表明有明显通气抑制，观察波形变化可用于分析不同类型的通气障碍。

5.PaO2< 8kPa或PaCO2>6.67kPa。

6.口唇、肢端颜色：严重呼吸抑制时可呈青紫色，贫血者呈灰色。

7.潮气量(Vt)、FRC、FEV1明显降低，死腔与潮气量比率(Vd/Vt)大于0.3。

8.残余肌松作用测定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢复满意;若4个成串刺激中T4/T1小于0.7。或病人无法按指令抬头，或抬头持续时间少于3s，则认为呼吸抑制可与残余肌松作用有关。

9.ECG: 偶可出现房性早搏、室性早搏等心律失常和S—T段改变。

10.最大吸气压(MIP):可用于评价呼吸肌力量，MIP=-20kPa时能维持满意通气量，但若MIP<-20kPa,则提示呼吸动力不足。

【紧急处理】

1.辅助吸氧： 维持PaO2在8.0kPa以上。经鼻导管给氧(1—2L/min)可纠正轻度低氧血症;Venturi面罩可维持FiO2 24—40%,吸氧效果优于鼻导管给氧法;无重复吸入面罩则可使FiO2达80%;短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧。

2.保持呼吸道通畅：舌后坠可仰头抬颏并放置口(鼻)咽通气道;颈部活动受限。苏醒后仍应置人人通气道。呼吸抑制短期内难以纠正者，如严重颅脑损伤、各种呼吸肌麻痹等，应尽早气管切开，置入带套囊导管，便于长期机械通气。

3.恢复有效肺泡通气和换气： 面罩加压给氧、IPPV、PEEP等。间歇指令通气(IMV)及同步间歇指令通气(SIMV)可用于保留自主呼吸病人。

4.适当术后镇痛：防止术后疼痛引起的呼吸肌活动受限和呼吸抑制。

5.避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制。

6.拮抗药物：对于非去极化肌松药的残余作用，可用静脉注射新斯的明0.035—0.07mg/kg或依酚氯铵0.5—1.0mg;琥珀胆碱所致的呼吸抑制宜行人工通气。麻醉性镇痛药过量者可用纳洛酮0.5—1.0mg拮抗。中枢神经系统抑制药物的非特异性拮抗药常用吗苯哌酮0.4mg静脉注射，必要时追加计量。