2019湖南医疗招聘-麻醉学常备考点——系统性红斑狼疮手术麻醉注意事项

系统性红斑狼疮(SLE)是由自身免疫系统缺陷而引起，患者因长期患病造成多脏器损伤，且因长期服用糖皮质激素，体型发生变化，在手术期行麻醉时需特殊对待。

麻醉选择及方法 原则上采用局部麻醉、臂丛、低位硬膜外阻滞如能满足手术要求的尽可能做为首选。重症者，特别是合并有心、肾疾病患者选用静吸复合全麻。选择对循环系统抑制较轻的麻醉药物如咪唑安定、异丙酚、芬太尼、卡肌宁诱导，气管内插管，术中可吸入异氟烷维持。

SLE 常合并肾功能不全、心肌炎、肺炎、呼吸循环衰竭。其中约有75%患者累及肾脏，表现为肾炎或肾病综合征，约有50%-89%患者出现心脏症状，包括心包炎及心肌炎等，出现气短，心前区疼痛，心动过速、心律失常等症状。内科治疗以服用大量激素缓解症状为主。手术可使本病病情恶化，尤其在手术前、中、后未及时应用激素，多在术后数日内病情恶化而危及生命。SLE围术期麻醉处理的关键是保护肾、心、脑功能，并提倡预防性抗炎治疗和及时大剂量应用糖皮质激素。

在选择糖皮质激素的应用要及时大量。术中及时应用大剂量糖皮质激素，可提高麻醉及手术的安全性，术后2周继续应用稍大剂量的激素预后较好。手术开始即静注地塞米松20-30mg;全身麻醉者诱导前静注地塞米松30mg，术中维持静滴极化液500ml，甲泼尼龙0.5-1.0g，维持心脏功能及血流动力学稳定。对肾功能不全伴高血压病者，在麻醉前选用不减少肾血灌注量的药物硝苯地平20 mg口服 。

感染是SEL最常见的并发症，抗感染治疗很重要。术前、术中、后大剂量应用抗生素，预防术后感染。SLE病人由于长期用糖皮质激素，体形发生改变，即满月脸，水牛背，注意评估是否有困难气道。

麻醉应注意：

1)术前重点对肾脏、心血管、神经系统等功能进行详细的评估，并采取相应措施。肾上腺皮质激素治疗者要注意其副作用，井增加用量。未用肾上腺皮质激索治疗者，围术期可预防性应用，低蛋白血症者术前应尽量纠正。除急救手术外，择期手术应选在疾病的缓解期。

2)围术期避可引起红斑狼疮的药物(肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺、左旋多巴、心得宁、利血平、苯妥英钠、青霉素、磺胺药、氯丙嗪等)。因部分患者可合并有卟啉病，麻醉前用药及麻醉诱导时应避免用巴比妥类等药物。

3)麻醉管理重点是保护肾脏功能，避免其进一步受损。保护肾脏功能的最重要措施是保证良好的麻醉效果，防止应激反应致肾血流量减少及维持血流动力学与内环境的稳定。