麻醉学：小儿麻醉呼吸道的管理及麻醉相关注意事项（二）

 正确的小儿麻醉诱导方法是诱导期呼吸道管理先决条件。当国际上普遍采用氟烷诱导时，中国的麻醉医师们多依赖于肌肉注射氯胺酮。由于氟烷诱发心律失常，目前它已基本被七氟烷所取代。进口雅培“喜保福宁”和国产恒瑞“凯特力”(均为七氟烷)使中国小儿麻醉医师们在麻醉诱导方法上与国际接轨了。

小儿七氟烷麻醉诱导的基本方法如下：为了避免小儿在麻醉前哭闹，最好由家长陪同进入手术间。小婴儿可由家长抱着，大一点的孩子可坐手术床上。可连接SpO2监测探头。将呼吸囊内的气体排空后，开笑气和氧气(笑气/氧气：75：25)，总流量5-6升/min。将面罩靠近小儿面部(也可将手握住螺纹管接头代替面罩)，由于笑气较空气重而下沉，小孩很快就昏昏欲睡，此时紧扣面罩，将七氟烷开至6-8%，并适当减少笑气流量，增加氧气流量(50：50)。当患儿意识消失后，逐渐减少七氟烷吸入浓度至2-3%左右维持。连接心电、血压监护，建立静脉通道。之后根据小儿基本麻醉方法决定下一步的处理。

A.局部麻醉+镇静： 在七氟烷维持下完成神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等操作，然后停止吸入麻醉，静脉给予咪唑安定+芬太尼或者持续泵注丙泊酚维持良好自主呼吸，对呼吸道一般可不做特殊处理。这类麻醉期间必须有呼吸支持全套准备，芬太尼的使用剂量控制在1-1.5μg/kg范围内，稀释为10μg/ml缓慢静脉推注。这类患儿术中的呼吸观察尤为重要。最好能持续监测呼吸末CO2水平(目前已有通过微气流技术监测自主呼吸下CO2的采样管和装置)，它不但能及时反映呼吸频率的变化，还能反映气道通畅情况和通气量是否足够。 本人认为，此类麻醉时，一旦局部麻醉效果欠佳或者出现呼吸道梗阻，应立即置入喉罩或者气管插管。目前，我国大部分基层医院的麻醉事故是由于：局部麻醉期间大剂量辅助镇静药物或者全身麻醉药物导致通气障碍或者呼吸抑制又未及时发现和处理所致。

B.全身麻醉+面罩通气：建立静脉通道后，静脉给予咪唑安定(0.05-0.1mg/kg)+芬太尼(1-1.5μg /kg) +氯胺酮(1-1.5mg/kg)，视情况继续面罩吸入七氟烷或者持续泵注丙泊酚停用七氟烷。这类没有呼吸道支持和呼吸控制的麻醉方式目前被视为最不安全的麻醉方法。我国传统上使用的所谓“静脉麻醉”实际上属于此类。西方发达国家这类麻醉方法基本只用于胃肠镜检查，CT检查，拔引流管之类的低创伤性外科检查。外科手术病人基本不用此种方法。一般都会安置喉罩或者气管插管。本人一般将这种麻醉方法只用于关节复位、小儿脐茸、皮肤的小毛细血管瘤、单侧内收肌切断等手术时间在10min 以内的手术。

C.全身麻醉+喉罩通气：建立静脉通道后，静脉给予3mg/kg丙泊酚即可置入喉罩。喉罩置入后再静脉给予芬太尼或者持续泵注瑞芬太尼。这种麻醉方法一般用于没有误吸危险的短小手术(1小时以内)，最好为正常平卧位。