2019年临床实践技能考点——腹水的诊断方法与思路
1、病史采集
(1)有关水肿方面的询问：如水肿开始出现的部位及有无其他部位的水肿、水肿最突出的部位、水肿发展的速度及与体位的关系，一般首先出现在双侧下肢，胫骨前面及踝部表现凹陷性水肿，但是若首先出现在双眼睑，提示因肾功能障碍引起并非腹水，腹水增长的速度与疾病性质和程度有关。
(2)伴随症状：如发热、乏力、恶心、呕吐、呕血、腹泻、黑便、腹胀、腹痛、放散痛、咳喘、心悸、胸闷、月经紊乱、阴道出血等。
(3)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、肿瘤标志物测定、腹水检查、妇科检查、内镜、腹部8超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，具体治疗措施?疗效如何?
(4)一般情况：如食欲及饮食习惯和进食量、尿量和尿液性状、大便性状、体重变化情况。
(5)既往史：如有无感染肝炎病毒及急、慢性肝炎史，长期与毒物及药物接触史、肿瘤病及妇科疾病史，手术外伤史、输血史等。
(6)家族病及遗传病史。
2、体格检查 体格检查是诊断腹水最简单易行的方法。腹部叩诊移动性浊音阳性是腹水的重要特征。
(1)一般情况：体温，呼吸，血压，神志，发育和营养，皮肤(尤其观察有无苍白、黄染、出血征象、蜘蛛痣)，淋巴结。
(2)头颈部及其器官检查：面部颜色，眼睑(如有无水肿)，巩膜(如有无黄染)，结膜(如有无苍白)，牙龈(如出血、颜色变化等)，颈静脉怒张。
(3)心肺检查：呼吸频率及节律，双肺叩诊及听诊，心脏听诊(心音强弱、心率、心律、杂音、心包摩擦音等)。
(4)腹部查体：望诊(如有无隆起或凹陷、腹壁静脉曲张等)，触诊(如腹壁紧张度、压痛及反跳痛，肝脾大小、质地、压痛、搏动，有无腹部包块及其位置、大小、形态、质地、压痛、活动度等)，叩诊(如移动性浊音)。
(5)四肢检查：有无肿胀及肿胀的程度、是否为凹陷性水肿等。
3、辅助检查
(1)血液学检查：如全血细胞、红细胞沉降率等。
(2)排泄物检测：如尿液、粪便、痰液。
(3)器官功能检测：如肝功能(转氨酶、转肽酶、血清总蛋白、白蛋白、胆红素、Ⅲ型胶原氨基末端肽)，肿瘤标志物(如AFP、CEA、CAl99、CAl25、CA242等)，病毒性肝炎标志物检查，肿瘤细胞学检查等。
(4)腹水检测：通过腹水检查可以初步判断腹水性质及产生积液的原因。
(5)腹部超声波及其他影像学检查：是目前诊断腹水较敏感、简单的方法，故为首选。可以发现少量腹水，对于发现腹腔器官疾病，明确是否为游离腹水，确定腹腔穿刺部位等有重要价值。
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(责任编辑：长理培训)
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