ID编码
姓名 性别 年龄 民族 文化程度
住址 ： 县（市、区） 镇（乡、街道）
邮编 联系电话 访谈日期 月 日
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项目 |
内 容 |
每项标准分值 |
访谈得分 |
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精 神 障 碍 家 庭 史 |
①直系亲属无精神障碍现症病人 ②直系亲属既往无明确精神障碍诊断史 ③直系亲属无明确精神障碍治疗史 |
0 |
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①直系亲属现有可疑精神症状 ②直系亲属有可疑的精神障碍诊断史 ③直系亲属有可疑精神障碍治疗史 |
1 |
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①直系亲属有现症精神障碍病人 ②直系亲属有明确精神障碍诊断史 ③直系亲属有明确精神障碍治疗史 |
2 |
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精 神 障 碍 病 史 |
①无精神障碍史 ②未因精神问题看过病 ③无服用精神药物史 |
0 |
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①可能在精神病院（科）看过病 ②有可疑的精神障碍诊断史 ③有可疑的精神障碍药物治疗史 |
1 |
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①既往有肯定的精神症状 ②有明确的精神障碍诊断史 ③有明确精神药物治疗史 |
2 |
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项目 |
内 容 |
每项标准分值 |
访谈得分 |
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幻 觉 症 状 |
没有幻觉症状，或有幻觉检验但不影响社会功能 |
0 |
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有幻觉症状，轻度影响社会功能 |
1 |
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有幻觉症状，影响社会功能 |
2 |
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妄想或被动体验等症状 |
没有妄想和被动体验等症状 |
0 |
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有妄想或被动体验等症状，轻度影响社会功能 |
1 |
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有妄想或被动体验等症状，影响社会功能 |
2 |
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情 感 障 碍 |
没有抑郁症状和躁狂症状 |
0 |
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有可疑的抑郁症状或躁狂症状，轻度影响社会功能 |
1 |
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有抑郁症状或躁狂症状，影响社会功能 |
2 |
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应 激 障 碍 |
没有经受过严重的精神打击，或经受过严重精神打击但不影响社会功能 |
0 |
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经受过严重的精神打击，轻度影响社会功能 |
1 |
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经受过严重的精神打击，影响社会功能 |
2 |
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访谈结论： 访谈者签名：
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