ID编码 年 月 日
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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体检编号 |
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民 族 |
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文化程度 |
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家庭住址 |
县（市、区） 乡（镇、街道） |
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机检结果 |
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签 名 |
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纸笔结果 |
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签 名 |
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访谈结果 |
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签 名 |
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综合结论 |
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签 名 |
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备注：请将该表粘贴在体检表辅助检查项目栏中。
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