成人高考医学综合诊断学2.2疼痛

　　一、疼痛的概念与类型  (一)概念 
(二)疼痛的类型 
1．皮肤痛疼痛定位明确，其刺激可为机械的、化学的和温度的。 
3．牵涉痛是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。牵涉痛发生的机制尚未完全清楚，一般认为强烈而持久的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以至由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如胆囊疾病的疼痛除右上腹痛外还呵出现右肩痛，心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可牵涉至左上肢内侧等。 
二、头痛 
　　头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。很多疾病都呵出现头痛症状，大部分无特殊意义，例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛。精神紧张、过度疲劳也可有头痛。．但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。  (一)头痛的常见病因 
(1)感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。 
(3)占位性病变如脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。 
(5)其他如偏头痛、丛集性头痛(组织胺性头痛)、头痛型癫痫。 
(1)颅骨骨折如颅底凹入症、颅骨肿瘤。 
(3)神经痛如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。 
3．全身性疾病 
(2)心血管疾病 
(4)中暑 
4．神经官能症 
(二)头痛的临床表现 
1．头痛部位 
2．头痛发作的时问 
3．影响头痛的因素 
(三)头痛的伴随症状 
2．慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。 
4．头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内雎增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。 
6．头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。 
8．头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。 
三、胸痛  胸痛主要由胸部疾病引起，少数也可由其他部位的病变所致。由于痛阈的个体差异，胸痛的程度与原发疾病的轻重并不完全一致。 
引起胸痛的常见原因： 
急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋问神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。 
心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、肺梗塞、心脏神经官能症等。 
胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、肺癌等。 
纵隔炎、纵隔脓肿或肿瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。 
颈椎病(颈源性心绞痛)、膈下脓肿、肝癌、肝脓肿等。 
1．发病年龄 
2．胸痛部位 
3．胸痛性质 
4．持续时间 
5．影响疼痛因素 
(三)伴随症状 
2．伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等； 
四、腹痛 
　　(一)病因 
1．急性腹痛又称为急腹症，常见病因 
(2)空脏脏器阻塞或扩张如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 
(4)腹腔炎症多由胃穿孔引起，少部分由自发性腹膜炎引起。 
(6)腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹等。 
(8)全身性疾病所致的疼痛如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。 
起病缓慢、病程长、疼痛多为间歇性，或为急性起病后腹痛迁延不愈。疼痛以钝痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。 
(2)胃、十二指肠溃疡。 
(4)包膜张力增加实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等常引起右右腹的持续性胀痛。 
(6)肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断增大压迫与浸润感觉神经有关，一般以钝痛居多。 
(二)临床表现 
(1)腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。 
(3)诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物史，而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史，部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 
慢性腹痛起病慢、病程长、或于急性起病后转变为迁延性(或间隙性)腹痛。 
(2)腹痛性质隐痛或钝痛提示内脏痛；绞痛提示肠痉挛。消化性溃疡的上腹疼痛，为刺痛或烧灼痛，合并幽门梗阻者则为胀痛，并在呕吐后缓解；慢性肝炎与充血性肝肿大多为胀痛；小肠及结肠病变，常为痉挛性、间隙性疼痛；结肠病变常在排便后减轻；直肠病变如直肠癌、细菌性痢疾等常伴里急后重感；血卟啉病发作时腹部剧烈绞痛的性质与体征不相称。 
(4)腹痛与体位关系某些体位可使腹痛加剧，而改变体位可使疼痛减轻，从中获得诊断的线索。例如左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻。膝胸位或俯卧位可使十二指肠壅积症的腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位疼痛明显，而前倾位或俯卧位时疼痛减轻。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显而直立时可减轻。 
腹痛伴发热、寒战者显示有炎症，可见于腹部脏器脓肿、结缔组织病等；腹痛伴黄疸者可能与胆囊疾病、胰腺疾病有关；腹痛伴休克或同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂，不伴有贫血者可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎、腹腔外疾病(心肌梗死、肺炎等)；腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病所致；腹痛伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病；腹痛伴腹泻提示为肠道慢性疾病等，伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血；鲜血便提示下消化道出血；伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡病。