小儿哮喘冬病夏治探究论文

【摘要】小儿素体肺脾肾不足,易受外感、接触异物等因素影响而诱发哮喘。中医体质 学说认为体质有可调性。在哮喘冬病夏治过程中，依据患儿体质特点，进行辨质论治，可 有针对性的改善患儿体质，减少或消除哮喘的发作。 【关键词】哮喘;儿童;辨质论治;冬病夏治 哮喘是儿科常见病，有一定的家族遗传性。哮喘缓解期的治疗临床意义重大，也容易 被家长所忽视。中医冬病夏治在防治哮喘方面效果确切，也积累了丰富的经验。依据中医 体质学说“辨质论治”思想，本文对患儿哮喘的冬病夏治做以下综述。 1 冬病夏治研究概况 1.1 中医理论研究冬病夏治始于《内经·四气调神大论》“圣人春夏养阳，秋冬养阴，以 从其根”，是对中医阴阳、五行、气候、体质［1］等理论的具体应用。 中医的阴阳学说认为随着二十四节气的交替，阴阳变化循环往复；“冬至”与“夏至”，是 其变化的转折点。冬至阳始生，夏至阴始生。哮喘多在冬季发病。冬至时节患者体内及自 然界的阴气均上升到顶点，阳气消退趋于尽头，易于发病。因寒邪太过，患者到夏至阳气 仍未能上升至顶点，而借助自然界上升到顶点的阳气克制患者上升到顶点的阴气，即可恢 复脏器的阴阳平衡，达到治疗目的。 五行相生相克春属木，夏属火，长夏属土，秋属金，冬属水。《素问·六节脏象论》云 “春胜长夏，长夏胜冬，冬胜夏，夏胜秋，秋胜春。”冬病夏治体现了长夏胜冬的克制关系。 气候学说认为自然界的四时五气及四时不正之气均可影响人体的正常机能。正常人夏 至热气旺盛，而哮喘病人仍处于虚阳状态。依据中医“天人相应”的思想，借助自然界上升 的阳气，推动人体虚阳趋于好转，乘势制约太过之寒气，重新恢复阴阳平衡。《素问·六微 旨大论》中“亢则害，承乃制，制则生化……害则败乱，生化大病。” 中医体质学说认为体质禀赋于先天，受后天因素（生活环境、衣食、医药等）的影响 而发展变化，形成不同体质。体质差异导致对外邪的抵抗能力不同。哮喘病人夏至用辛温 药可以温虚阳、驱寒邪；或以壮阳药在阳气渐退之时随而济之，补充阳气，均可改善虚阳 体质，消除病根。体质特点决定了发病的易感性及倾向性。对不同患儿，依据各自体质特 点，做到“辨质论治”。《素问·三部九候论》中“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则 泻之，虚则补之，无问其病，以平为期”，是为“辨质论治”思想的最早体现。 1.2 现代机理研究冬病夏治目前仍以外治法穴位敷贴为主。现代解剖学认为：呼吸系 统的病理反射区分布在背部交感神经链附近，即人体俞穴分布区。药物穴位敷贴可以调节 相应脏腑的功能及经络气血运行。敷贴选用肺俞、心俞、膏肓、大椎等穴。大椎是抗炎抗 过敏的首选穴。针刺大椎穴可引起嗜酸性粒细胞下降，提高机体白细胞数量，增强网状内 皮系统吞噬功能和机体免疫功能［２］。敷贴药物以《张氏医通》白芥子涂剂为基础方加 减。现代药理研究证明［３］，白芥子敷贴法主要通过对气道平滑肌的松弛作用及抗过敏 作用来抑制介质，达到治疗目的。此外，下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴说认为药物对穴位 的刺激改变了下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的机能状态，人的免疫功能得到改善，从而达 到止咳、平喘、调节免疫力的目的。 1.3 临床研究患儿行冬病夏治可以显著减少或消除哮喘的发作，并可改善患儿体质 ［4-9］。 2 中医体质学说在儿科临床上的应用 2.1 古代医家对小儿体质的认识小儿体质受历代医家的重视。在中医儿科学发展史上， 先后出现了《颅卤经》“纯阳”、清·叶天士“稚阴稚阳”、明·万全“五脏有余不足”等几种较有 影响的学术观点。 2.2 小儿体质现代分类现代体质分型以匡调元［10］的６分法和王琦、盛增秀［11］ 的 7 分法为代表。结合需要,临床上先后提出多种分类法。朱锦善［12］结合临床划分出 正常质、痰湿质、气虚质、内热质、气阴两虚质。皇浦燕［13］将小儿体质划分为正常型、 脾胃虚弱型、肾气不足型、肝肾不足型、血虚型。王明明［14］将初生儿划分为正常质、 脾禀不足质、肝禀不足质、肺禀不足质、心禀不足质、肾禀不足质、胎热质。李燕［15］ 将足月健康新生儿划分为阳盛质、阴盛质及阴阳平和质。温振英等［16］将小儿体质分为 阴阳平和型、滞热型、脾胃气虚型、脾胃阴虚型、脾胃气阴两虚型。苏树蓉等［17］将小 儿体质分为均衡型和不均衡型，不均衡型又分为肺脾质和脾肾质。 2.3 对哮喘患儿的体质状态的认识小儿素体肺脾肾不足，受外感、接触异物等因素影 响易于诱发哮喘。赵霞等［18］对 100 例哮喘患儿的体质调查发现：哮喘患儿中 3 岁以 上的占 77%，且 70%以上的患儿有家族史或湿疹等特异性病史；患儿体质均为不均衡质， 以脾肾质为多，占 80%；T 淋巴细胞亚群检测提示，脾肾质患儿存在着不同程度的免疫功 能低下。 3 讨论 体质学说认为“儿童 3 岁以后方渐现体质差异，3 岁以前体质差异相对较小。”也即体质 禀赋于先天，受后天各种因素影响而发生变化。鉴于体质的可调性［19］，临床中，在对 婴幼儿进行体质分型的基础上，可以针对不同类型制定相应的调养、治疗方案［20］，通 过后天因素来逐步改善儿童体质（尤其有哮喘家族史的儿童），将疾病消除在萌芽状态。 鉴于目前体质分型的多样性，我们在进一步评定统一标准的同时，是否可以从分子生物学 的角度，依据相关易感基因检测，对体质进行定型。如王文宝等［21］在北方汉族健康人 的中医体质类型与 HLA 基因的相关性研究中发现，人类白细胞抗原（HLA）中的相关基因 与中医体质有关，并发现中医体质具有先天遗传性。现在，个体化医疗是社会医学模式发 展的趋势。尽管，相关基因方面的研究仍有待深入，但作为人类身份的特殊标志，其在中 医体质定型方面的价值不容忽视。 【关键词】病理学；病理制片；病理诊断 病理学检查对临床诊断、疾病鉴别诊断、预后判断都有重要意义，对于某些疾病的诊 断、研究更是具有决定性的作用。而一张高质量的病理切片对于疾病的病理诊断起着不可 忽视的决定性作用。近 2 年,笔者在使用自动组织脱水机过程中，对脱水剂、透明剂、浸蜡 剂使用等进行了改进，对实验步骤和操作方法等细节方面进行了改良，提高了切片的染色 效果和整体质量，明显降低脱片率，从而提高石蜡切片质量。并且在一定程度上减少了试 剂挥发对人体和环境造成的伤害与污染。现将操作方法介绍如下。 1 操作方法 1.1 固定甲醛固定液，其渗透性强，固定均匀，使组织缩小，适合大多数组织固定。 1.2 脱水脱水剂乙醇。乙醇脱水的初始浓度为 80%,避免乙醇浓度过低而增加脱水时间 或乙醇浓度过高致组织发脆而影响切片。温度对乙醇渗透脱水的影响很大，主要是指无水 乙醇。当室内温度>30℃时组织内水分子与乙醇之间运动加快,可缩短组织脱水时间。当室 内温度<10℃时组织内水分子与乙醇之间运动变慢,组织脱水时间就要延长。为此我们在用 自动脱水机对组织脱水时，对最后二缸无水乙醇，根据温度变化调整脱水时间，一般在 2h 左右。 1.3 透明组织透明剂以二甲苯为佳，因为它与脱水剂和石蜡兼容性较好，对组织染色 影响小，特别在免疫组织化学酶标记中对抗原的破坏较小。脱水机上应用二缸试剂，总的 透明时间控制在 20～30min(一般缸 10min，二缸 15min 为好)。 1.4 在脱水机上一般用三缸蜡，第一缸蜡必须含有一定比例二甲苯(指新配制石蜡时 用)，以便石蜡能渐进地置换出透明剂，时间可控制在 1h 左右。第二缸蜡和第三缸蜡可用 纯蜡以便把组织中二甲苯全部置换出，总时间可在 3h 以上，浸蜡温度应与蜡的熔点相同。 另外，要注意第三缸石蜡熔点必须与包埋的石蜡熔点相同。为了保持第三缸石蜡纯度可 1 ～2 月调换 1 次，更换时可将第一缸石蜡倒掉，把第二、第三缸分别移做第一、第二缸石 蜡，只更新第三缸石蜡即可。在使用自动组织脱水机时，一定要对脱水机内试剂使用情况 有所了解，做到定期更换试剂，以确保组织制片质量，使脱水机处理组织达到最佳状态。 1.5 切片要求切片的第一步必需粗切。粗切的厚度大约在 60～100μmm 左右，质地较 硬的组织或较小的组织应再薄一些，粗切致组织全部暴露后，才进行细切。细切至组织块 表面均匀一致。切片厚度一般为 3～5μmm。切片的要求是完整、薄、均匀。切下的片膜其 大小形状应与组织块一致，切片的不完整，常会将重要病变遗漏，导致误诊、漏诊。在切 片放蜡块时，应注意组织包埋的方向，组织的层次、纤维、肌肉等的走向应与切片刀平行。 1.6 展片与捞片展片水温应在 42℃～47℃之间，这主要和包埋蜡的熔点有关，水温 过高，会引起组织细胞散片，水温过低，切片皱摺无法摊平。包埋蜡中如有二甲苯，也会 造成石蜡溶解现象。捞片时玻片要干净，要选择那些完整、无皱摺的切片，粘贴于玻片中 1/3 和下 1/3 的中间。 1.7 烤片和脱蜡烤片，一般在 60～65℃烤片 0.5～1h 左右，温度过高，会引起切片 细胞收缩；时间太短(少于 20min)，容易造成脱片。脱蜡也相当重要，如果脱蜡不干净,切 片不易着色或着色不匀，所以，脱蜡用的二甲苯要经常更换，一般用 3 道二甲苯，每 500ml 液体，处理 5000 张切片后更换 1 次为宜。 1.8 染色苏木素染色时间要根据染料的新旧、温度、切片的类型而定，一般为 3～ 5min。经水略洗后，用盐酸酒精分化，分化程度必须用显微镜控制。染色理想的切片在显 微镜下应是：细胞核与细胞浆应蓝红相映，鲜艳美丽；核浆对比明显，核膜及核染色质颗 粒清晰可见。 1.9 脱水和封片(方法略) 2 小结 用以往方法(组织经 10%甲醛固定后直接用手动脱水)所做的 384 例快速石蜡切片中， 有 69 例切片不完整、染色较差，占 18%；用改进后的方法所做的 248 例石蜡切片中仅有 10 例切片不完整、染色稍差，占 4%；操作所用时间缩短，提高了病理制片的质量。 【关键词】急性胰腺炎；禁食；胃肠减压 急性胰腺炎是常见的外科急腹症，轻型易于治疗，重型病情凶险，病死率高，是目前 外科急腹症中最棘手的疾病之一。急性胰腺炎的发病机制比较复杂,对于急性胰腺炎的治疗， 应根据患者的情况，选择适合的治疗方案，避免急性胰腺炎向重型转化。 1 禁食和胃肠减压 目前通常采用禁食和胃肠减压使胰腺处于“休息状态”。同时给予胃肠减压可减轻胃肠 功能紊乱所引起的严重胃潴留和改善腹胀，对于那些严重呕吐或肠梗阻的患者更有缓解作 用。 2 抑制胰腺分泌 2.1H2 受体拮抗剂(雷尼替丁等)和质子泵抑制剂(奥美拉唑等)可抑制胃液分泌，从而 减少胰液分泌及防止应激性溃疡伴出血［1］。 2.2 抑制胰酶分泌应用药物生长抑素，如奥曲肤(善宁)及其类似物，可明显抑制胰酶 分泌，保护胰腺细胞，抑制溶酶体酶和炎症介质释放，防止全身炎性反应综合征(SIRS)的 发生，有效地减少 SAP 并发症、降低病死率［2］。 2.3 抑制胰酶活性乌司他丁属于蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、α糜蛋白酶等丝氨酸蛋 白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶均有抑制作用。 3 防治细菌和内毒素移位 急性胰腺炎时大量渗出使肠血流量减少导致肠黏膜缺血、缺氧，再灌注损害肠黏膜屏 障，造成肠黏膜通透性增加。目前对防治细菌和内毒素移位,多主张全身或局部使用抗菌素, 其原则为广谱、强效且能透过血胰屏障的抗生素。 4 营养支持疗法 足够的营养在促进康复中扮演重要的作用。目前认为由于禁食及全肠道外营养(TPN)) 支持,肠腔内缺乏食物刺激，再加上应用生长抑素、H2 受体阻滞剂等药物，更加重了消化 道的运动抑制，减少了肠道营养激素的释放和胃酸分泌,应主张使用 EN)，EN) 能更好地在 TPN) 下调节氧化应激，促进疾病的康复过程，且费用较少。 5 结语 随着对急性胰腺炎及重症胰腺炎发病机制的深入了解，目前的治疗取得了一定进步， 但对重症胰腺炎的治疗仍有一定难度。笔者认为对于胰腺炎的治疗应根据患者不同病因、 不同病期、感染与否做出不同的治疗，以防治急性胰腺炎向重型转化。