出血性卒中治疗研究论文

【关键词】出血性卒中活血化淤 中医理论认为，血液在脉管内正常运行，环流不息，周流全身，则内可濡养五脏六腑， 外则濡润四肢百骸，五官九窍。若在各种内外病因作用下，血液运行发生障碍，或血行迟 滞，或血不循经，或成离经之血则均称为淤血。淤血阻滞于局部则变证峰出。因而淤血既 是疾病发展过程中的病理产物，又是疾病发生的原因。历代医家均十分重视血淤证的论治。 现代医学中的缺血性卒中因起病过程中确实有血栓形成或栓子脱落阻塞脑血管的证据,因此 活血化淤治疗出血性卒中已成共识并作为常规而使用。而同样属于卒中范畴的出血性卒中 即现代医学之脑出血，可否使用活血疗法目前仍存在很大争议。 出血性卒中以高血压性脑出血为最多见，出血性卒中虽表现为急性发病，但却有一个 漫长、隐袭的形成过程。其常见原因有积损正虚、饮食不节、七情所伤等方面。而脑的特 殊生理功能及解剖又决定了上述诸因可致淤血阻络、脑络淤阻。而淤血阻络又是脑出血发 病的潜在基础。一旦有诱因存在可发病，如《素问·生气通天论》所云：“大怒则形气绝， 而血菀于上，使人薄厥”。说明突然、剧烈的情志变化常是脑出血的诱发因素。同时，过度 劳累、突然的气候变化、暴饮暴食亦可成其诱因。各种诱因促使脑络淤阻症状骤然加重， 或使血液运行加快，难以通过本已狭窄的血管而致血溢脉外，而血一旦离经，即为坏血、 淤血，作用于脑中，又成为新的致病因素，致变证峰出。 淤血作为一种致病因素和病理产物，在出血性卒中的发生、发展过程中起着至关重要 的作用，淤血为患贯穿于出血性卒中的始终。出血性卒中虽表现为“血溢脉外”，中医认为 “离经之血，便是淤血”，因而淤血阻窍是出血性卒中的主要矛盾。其治疗亦应如唐容川在 《血证论》中所云：“故凡血证，总以祛淤为安。”因此，活血化淤治疗脑出血符合中医辨 证论治原则。 现代医学研究认为高血压是自发性脑出血最常见的原因，持续高血压可使脑内小动脉 硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时微动脉瘤破裂出血；也有人认为是高 血压引起血管痉挛致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生渗血，渗血融合成片即成较大出血， 一般与凝血机制无关［1］。同时因脑出血时血液溢出血管之外，脑组织之间，形成一“高 压中心”，此中心可压迫破裂血管而起到止血作用，一般情况下，脑出血后 20～30min 出 血已基本停止，破裂血管断端逐渐形成血栓［2］。血液流变学研究也证实脑出血发生后 血液呈现高凝状态，全血黏度低切变率、全血粘度、纤维蛋白原均明显升高，血小板有自 发聚集趋势［3］。出血后血肿一旦形成，还会压迫周围微血管使血肿周围相邻部位甚至 远隔区域出现广泛的局部血流量降低，导致组织缺血缺氧、细胞水肿［4］。从这些研究 可以看出，脑出血一旦发生，主要矛盾已不再是出血，而是因血肿形成所导致的一系列变 化。也即从现代医学角度看并无使用活血化淤中药的禁忌。相反现代研究却表明，活血化 淤法可以改善出血病灶周围血液循环，解除血管痉挛并加强吞噬细胞功能，促进血肿吸收， 降低颅内压，减轻脑水肿，提高神经组织对缺氧的耐受性，促进侧枝循环开放，毛细血管 网增加，使出血部位周围的血管压力下降，有利于出血区的供血［5］，从而有利于血肿 的吸收及消除。说明脑出血急性期使用活血化淤疗法符合现代医学的病理机制，因而不会 加重出血。 现代临床治疗出血性卒中主张中西医并重、辨病与辨证相结合，同时结合现代医学对 疾病病理的认识及药理学研究成果，灵活加用疗效确切的中药。在治疗出血性卒中时人们 对大黄、丹参、水蛭、三七粉等药物应用娴熟。 大黄：性味苦寒。功用泻下攻积，清热泻火，活血祛淤。《药品化义》谓“大黄气味重 浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。”王永炎院士认为脑出血急性期 病情险恶、难以治愈的关键是热结阳明，痰热阻窍。故通腑泻热治疗乃当务之急，治疗宜 釜底抽薪，上病下取，通其腑气，导热下行，以缓解在上之风火痰热血淤。痰热得消，气 血得降，痰淤之毒去，神明之府自然清净［6］。而大黄有将军之称，效专力宏，荡涤肠 胃，通腑泻热，还能下淤血，安和五脏，单用大黄即有清化热痰，开窍醒神之效，更加之 临证之时常与安宫牛黄丸、醒脑静注射液等合用，多建奇功。现代药理研究也认为大黄具 有溶栓、降低血黏度、降低纤维蛋白原水平，改善微循环的作用；对脑缺血缺氧状态下的 呼吸中枢也有一定的兴奋作用，并可提高组织的耐缺氧能力［7］。因而能缓解脑出血患 者由于血肿压迫、脑水肿等造成的脑组织供氧不足。而且大黄对上消化道出血及脑出血的 止血作用已得到了肯定。大黄的主要成分大黄酚可改善毛细血管脆性，具有良好的止血作 用，还有改善微循环、减轻脑水肿、减轻神经细胞损伤的作用［8］，大黄的缓泻作用能 通便排毒，可预防脑出血急性期因排便困难而诱发再出血。动物试验证明大黄中的成分大 黄素甲醚可降低大鼠脑缺血再灌注后白细胞介素-1β、细胞黏附分子-1 和半胱氨酸蛋白酶3 的水平，减轻脑缺血再灌注损伤［9］。故习惯将大黄列为要药，用量多在 10～15g。 丹参：性苦微寒，具有活血祛淤、凉血消痈、养血安神之功。有“一味丹参饮，功同四 物汤”之说。丹参及其复方制剂是临床应用最早和最为广泛的中药之一。最早用治冠心病心 绞痛，因其具有活血止血作用，人们又将其用治出血性卒中。研究证实丹参还具有脑保护 作用，能改善微循环，改善脑缺血后脑组织灌流状态，能够抗血栓形成、抗血小板聚集及 促进纤维蛋白降解，还具有抗氧化作用［10］。因而脑出血后使用丹参及其制剂可减少血 肿压迫，促进血肿吸收，从而减少并发症的发生。因其安全性较大，常用至 30g。 三七：甘温微苦，可化淤止血，活血定痛，具有止血不留淤的特长。对出血兼有淤滞 者尤为适宜，单服即有效。其主要成分有皂苷、黄酮苷、氨基酸等，三七有止血和抗凝血 双重作用，其抗凝血作用能提高血小板内 CAMP 含量，抑制血小板聚集，三七总皂苷可通 过清除氧自由基，抑制脂质过氧化和稳定神经细胞膜，减轻缺血缺氧时的组织损伤。药理 研究也证明三七对脑细胞内钙超载有明显抑制作用［11］，因而体现了良好的脑保护作用， 对已有血肿形成的脑出血尤为适宜。每以 3～5g 冲服。 水蛭：性味咸苦平，有小毒，能够破血逐淤，其力较猛。研究证实水蛭中含有的水蛭 素是迄今为止发现的最强的天然凝血酶抑制剂，有较强的抗凝血作用而无引起出血的弊端， 它的组织胺样作用对淤血病灶有很强的吸收作用，并能缓解血管痉挛，增加缺血组织的供 血量。水蛭中含有的水蛭素、肝素和抗血栓素，其共同作用对脑出血重吸收有促进作用， 可减轻血肿对脑组织的压迫、刺激和破坏，缩小脑组织实质细胞的受浸润面积和坏死程度， 并对颅内压的升高有抑制和缓解作用［12］，从而改善脑水肿带的血循环，促进血肿吸收， 保护脑细胞。常以 3～5g 研粉吞服，促进出血吸收。 脑出血后脑组织的损害不仅由血肿直接压迫脑组织引起，同时更主要的是血肿形成后 因其占位效应对周围组织产生压迫，形成水肿带，加之脑出血后机体内自由基清除能力下 降，从而在级联反应下诱发细胞凋亡，加重脑损害，该过程多发生在脑出血后第 3～5 天。 现代医学主要采取脱水疗法来治疗，但脱水剂的大量使用，易引起高黏滞综合症，使血容 量不足，增加血液黏度，减少脑灌注，同时甘露醇的大量使用，又易引发急性肾衰竭。中 医学认为，离经之血便是淤，血有余便是水。出血性卒中淤血内阻是其病理基础，淤血阻 络则水津外渗，水淤互结于脑内，脑窍闭塞，则神明失养。古人早已认识到“治血即以治 水”，“但祛淤血则痰水自消”。故古人对出血性卒中水肿治疗并不积极，随着颅脑 CT 及 MRI 的普及应用，我们可以很直观地看到脑水肿带的存在，因而减少水肿压迫，挽救濒死 的脑细胞应是治疗的重要一环。虽然活血即有利水作用，但活血同时加入利水药可能更加 有益，益母草、泽兰能活血祛淤、利水消肿，一身而兼二职，且现代药理研究表明，益母 草、泽兰能有效降低血液粘稠度，改善微循环，加速血肿吸收，促进血肿周围组织水肿消 退，使血肿及其周围水肿引起的占位效应尽早清除，有利于神经恢复［13］。经临床对照 能明显减少甘露醇的用量，减轻脑水肿。 可以看出活血化淤治疗急性出血性卒中不仅安全有效，而且对减少并发症，降低致残 率、死亡率都是十分必要的。 【摘要】目的激发学生学习化学实验的兴趣，培养学生的思维品质、动手能力和创新 能力。方法构建以学生为中心的开放式实验教学新模式，开放实验内容、实验过程、实验 时间段及成绩评定方式。结果取得了较理想的学习效果。结论学生获得较高的创新意识和 创新能力。 【关键词】开放式化学实验实验教学创新能力 Abstract： ObjectiveTomotivatethestudents''''interestsandcultivatetheirabilityofthinkinga ndoperationandinnovation.MethodsThenewpatternofopenexperimentteachings houldbeconstructedbystudenteccentric.Theexperimentcontent,process,optima ltimeandassessmentofachiemementwereresearched.ResultsIdealeffectwasobt ainedthroughthismethod.ConclusionTheabilityandoriginalityofinnovationwerei mprovedforstudents. Keywords： Open;Chemicalexperiments;Experimentteaching;Innovationability 化学是一门以实验为基础的自然科学，实验是化学教学中相当重要的一个环节。实验 教学能为学生正确认识物质及其变化规律提供实验事实，可以帮助学生形成化学概念，理 解和巩固化学知识，培养学生观察问题、分析问题、解决问题的能力，使其初步掌握一些 常用的化学实验技能，并可培养学生实事求是、严肃认真的科学态度和科学方法。实验室 是实施素质教育、培养学生实验能力的主阵地之一［1，2］。决不是验收时必须的摆设， 实验课更不是教学的点缀。要对化学人才培养模式、教育内容和教学方法等进行改革，首 先就要改革传统的验证式实验教学模式。 1 开放式实验教学简介 传统的验证式实验教学只重视对课本理论知识的验证，过多地强调实验的结果、结论， 而忽视了实验的设计、方法、步骤和过程，不注重培养学生的创新精神和科研作风。首先 在实验教学方法上教师过于拘泥形式，通常是准备甚至调试好实验装置和仪器，编写好实 验指导书，设计出实验报告框架，让学生按照已有的设计和统一的方法操作，把数据填入 统一的表格，并按给出的计算公式处理数据，得出结论。这样做严重束缚了学生的积极性 和创造性，对培养学生独立分析和解决问题的能力十分不利。其次在实验教学组织安排上 不合理，影响了实验效果。由于受仪器设备数量少、器材药品耗损大等因素的影响，实验 通常都是分组进行，不能保证每个人都动手，更谈不上对实验操作能力的培养。此外，由 于仪器、设备、教材的更新跟不上社会生产发展和知识更新的步伐，现行教材涉及的一些 实验方式呆板、内容陈旧，难以调动学生的积极性，主观能动性难以发挥［2］。 开放式实验教学是改革传统的验证性实验教学的有效途径，其目的在于让学生在掌握 有关知识和技能的同时，拓展知识面。获得较高的创新意识和创新能力。将教师由传授型 转为指导型、将学生由被动接受验证型转为主动参与探索型，进一步提高分析问题、解决 问题的能力，促进教学质量的提高。 2 开放式化学实验教学的内涵 开放式化学实验教学是针对传统化学实验教学封闭性的弊端而提出的，它已经成为当 前高校实验教学改革的必然选择［3］。它不光指实验室的开放，还指实验教学内容的开 放、实验教学方法的开放、实验教学评价的开放等不可缺少的内涵。所以实行开放式实验 教学，首先一定要充分深刻理解它的内涵。 2.1 实验时间开放 开放式化学实验教学，首先意味着实验时间的开放。实验时间开放又包括两层含义： 第一，学生进入实验室的时间开放；第二，学生做实验的时间时数开放，也就是每项实验 在时间长短上没有限制，每个学生可以根据自己的实际情况进行实验。 2.2 实验内容开放 从实验内容和学科发展的关系分析，开放式化学实验教学的教学内容应具有与时俱进 的特点。开放式化学实验教学应及时根据现代科技发展的新知识、新技术和新的实验方法 而发展，以先进的实验内容吸引、激发学生的求知欲。其教学内容应具有很强的实践性， 与社会生产实践密切联系。教师要经常参与来自社会的实践课题，并使其及时转化为实验 内容，从而使学生也参与到实践课题中来。这样既充实了实验内容，又锻炼了学生的实践 能力，使课堂理论与实践密切结合。 2.3 实验教学评价开放 对学生实验能力的评价，不能只重视实验的结果，更要重视实验的过程，特别是实验 过程中学生所表现的独立分析问题、解决问题的能力及创新意识等等。对学生的化学实验 考核要全面考核学生的实验能力，包括：学生的动手能力、思维能力、创造能力、设计能 力、查阅资料的能力、提出问题的能力等等，在开放实验中有独特见解和创新的应给予较 高的评价。这样不仅使我们对学生的评价公开公正，并且使学生的创造性得到极大的发挥。 3 改革传统的实验教学模式刻不容缓 化学实验课的目的在于使学生加深对化学理论知识的理解，熟练掌握化学实验操作技 能，提高分析问题和解决问题的能力，培养学生的创新思维和创新能力。但是，传统的化 学实验教学模式局限于验证一些理论，很少让学生自己去创造、设计，教学模式基本上是 “填鸭式”的。学生只需要按照实验步骤一步步做，实验往往比较顺利，不会遇到很大的困 难。这样的实验中，学生处于被动的地位，对一些实验原理、方法往往掌握得不够透彻， 抑制了其创造性的发挥和个性的发展。因此，改变传统的实验教学模式刻不容缓，势在必 行。 4 开放式综合设计性实验的实践和改革尝试 为了激发学生学习的积极性和开创精神，培养他们理论联系实际和独立分析问题解决 问题的能力，在学生掌握了无机化学、分析化学及有机化学的基本理论知识和技能后，教 师结合学生所学专业进行选题。例如：超声波提取植物中草药总黄酮及鉴别研究、超声波 提取植物中草药总黄酮及清除羟自由基作用研究、紫茉莉红色素提取及其稳定性研究、药 物有机合成、化工中间体有机合成等，笔者对部分导师组和非导师组学生（因为报考导师 组学生过多，而招生名额很有限，没有被录取的部分学生也强烈要求来做实验）进行了开 放式综合设计性实验的改革尝试，主要分四个阶段。 4.1 第一阶段：布置设计实验的题目由教师将多个难易不同的实验题目列出发给学生， 每位学生可以任选一个自己感兴趣的题目，并且将实验室所具备的条件(如药品、仪器、设 备等)告知学生。学生根据现有实验条件设计分析方案，如有特殊要求也可提前向教师提出 申请。实验室尽可能为学生提供条件。但为了安全起见，有毒药品一律不予提供。 4.2 第二阶段：设计实验方案学生拿到题目后，可以针对选定的实验题目，查阅有关 的文献资料，运用所学过的理论知识和基础实验知识，写出初步的设计方案，包括①实验 原理；②所需药品以及所需溶液的配制方法；③所需要的仪器、设备；④具体的实验步骤； ⑤实验数据的处理方法；⑥参考文献。设计方案完成后，交给指导教师审阅。教师认为设 计方案合理可行且实验条件具备后，学生即可进入实验室实施设计方案。 4.3 第三阶段：开放实验室，实施实验方案实验室在双休日和节假日实行全天开放， 学生在设计好分析方案后，在开放时段内随时可以进入实验室，完成设计实验的内容。教 师只是适时地给予启发性的提示，以充分发挥学生的主观能动性。学生在实验过程中，独 立思考解决问题，不断改进和完善实验方案，从而以最简单、最经济的方法得到最准确的 实验结果。 4.4 第四阶段：写出研究论文或实验报告学生完成设计实验后，整理原始数据，分析 实验结果，写出研究论文或系统性实验报告，系统性实验报告包括实验目的、实验原理、 实验所需试剂和仪器、具体实验步骤、数据的处理、结果讨论及误差分析。从理论上分析 实验过程中所出现的现象，并对开放式综合设计性实验做出总结。 5 开放式综合设计化学实验实践的思考 5.1 开放式综合设计性化学实验要充分发挥教师的主导作用开放式综合设计性化学实 验的选题非常关键，要求教师了解化学在各个学科中的应用及其发展动态，给出既有基本 操作，又具有设计性、研究性，符合实验教学规律的题目。由于题目多样化、综合化，在 实验过程中学生会提出各种各样的问题，教师要应付自如，必须具有扎实的理论基础和较 高的动手能力，对每个实验都要了如指掌，并不断地提高业务水平。因此，开放式化学实 验教学对教师的要求更高了。 5.2 开放式综合设计性化学实验存在的问题通过开放式化学实验教学的实践，笔者探 索出了一条实验教学的新途径，提高了学生的全面素质，充分发挥了实验教学的特殊功能， 使实验教学与国际上通行的教学方法接轨。笔者的教改，使学生成为最大的受益者。同时， 该项实践也引起了我们深深的思考：由于高校中普遍重视科研和课堂理论教学，教师对实 验教学投入的精力很少，这很可能导致实验教学水平下降。由于开放式综合设计性实验所 需的药品及仪器很多，对实验室管理体制如何适应新的实验教学模式也提出了新的要求 ［4］。开放式综合设计性化学实验题目较多并且全天开放，教师及教辅人员工作量如何 计算，这些都是有待于我们着力解决的问题。要营造开放实验教学的大环境，只有全面实 施学分制，学生才能有真正自主地进实验室做实验的时间保证。 6 结束语