脑卒中早期康复治疗研究论文

【摘要】从早期康复治疗的机制、开始时间、治疗方式、早期康复治疗中需要注意的 问题等几个方面对近 5 年来脑卒中后早期康复治疗现状进行综述。早期康复治疗作为脑卒 中患者康复的第一站，采用科学、合理的康复方式，能够最大限度地恢复患者的神经功能， 提高其生活质量。在进行早期康复治疗时，同时需对患者进行适当的心理干预，要因人而 异，制定合适的康复方案。 【关键词】脑卒中早期康复 随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显下降，但其致残率仍居高不下，达 80%以上 ［1］。此类病人生活质量降低，给家庭和社会都带来了沉重的负担，因此促进病人各项 功能的尽快恢复是医务人员关注的重点问题。早期康复治疗能够明显改善病人的各种功能 和预后，提高病人的生活质量。本文将脑卒中后早期康复治疗的近况作一综述。 1 早期康复治疗的机制 脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统（CNS）损伤最重要的理论基损伤最重要的理论基 础。缪鸿石等［2］认为，通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原 不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽 等机制［3］可实现 CNS 的功能重组。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用，大 脑对刺激发生反应性的突触形成，周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可能使临近失神经 支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建。 早期康复针对病灶周围半暗带，通过增加脑血流量(CBF)CBF))，从而改善短期内尚存活的 脑细胞。李飞等［4］的研究证实，早期康复组大脑平均 CBF) 比对照组明显升高 (CBF)P<0.05)。CBF) 的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益，反复的感觉冲动传入中枢， 对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。 2 早期康复治疗开始的时间 以前普遍认为脑卒中后半年以内开始的康复治疗都属早期康复治疗。目前，康复医学 专家普遍认为，只要急性脑卒中病人生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h 后即可 开始康复治疗，也有学者认为早期康复在生命体征稳定后 12h 开始［5］。对于中枢神经 损伤的再生与修复过程而言，有研究认为偏瘫病人运动功能的恢复可在发病数日开始，1 ～3 个月可达到最大程度的恢复，3 个月后恢复减慢，6 个月后有 90%的病人恢复达到顶 点［6］。由此可见，脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。 目前还有学者提出了超早期康复训练。宋成忠等［5］将 68 例急性脑梗塞患者随机分 为超早期康复组（生命体征稳定后 12h）损伤最重要的理论基、早期康复组（生命体征稳定后 24h）损伤最重要的理论基，观察超 早期康复训练对急性脑梗塞患者心身功能恢复的影响。结果显示超早期介入康复训练，对 脑梗死患者提高日常生活活动能力（ADL）损伤最重要的理论基，改善焦虑及抑郁状态有积极的意义，且比较 安全。 3 早期康复治疗的方式 到目前为止，所有的脑卒中康复治疗都是在内科治疗的基础上进行的，尚没有单纯使 用康复疗法治疗脑卒中的临床报道。目前广泛应用的康复疗法有 Bobath 技术、 Brunnstrom 技术、Rood 技术、运动再学习技术（MRP）损伤最重要的理论基、强制性使用运动疗法 （CIMT）损伤最重要的理论基、反复抗阻力练习等等，以及其他一些借助于机械的训练方法。大量文献报道以 上康复方法均是有效可行的。程立山等［7］在神经内科常规处理基础上，运用早期康复 疗法治疗脑梗塞偏瘫患者 200 例，与单纯静脉滴注和口服药物治疗作对照。结果显示早期 康复疗法的康复质量高于对照组。目前国内倾向于常规康复治疗与其他治疗方法结合形成 综合的早期康复方式，临床上应用的康复方式主要有以下几种： 3.1 早期康复治疗与药物结合这一方式在国内应用较多，多是早期康复疗法与西药或 中药相结合。这一方式的临床疗效也被大家认可。 3.1.1 早期康复与西药结合李国辉等［8］用早期康复结合依达拉奉治疗急性脑梗塞 60 例，治疗组和对照组均于入院后第 1 天开始康复训练，治疗组同时加用依达拉奉 30mg+生理盐水 250ml 静脉滴注，2 次/dd，14d 为 1 个疗程，于治疗前及治疗后 1 月对 患者进行 NIHSS 评分、F)ugl-Meyer 评分和 Barthel 指数比较。结果治疗后 30d 依达拉 奉组 NIHSS 评分较对照组降低明显，有统计学意义(CBF)P<0.05)，两组患者的 F)ugl-Meyer 评分及 Barthel 指数均明显提高，但依达拉奉组提高幅度明显大于对照组（P<0.05）损伤最重要的理论基。 张新等［9］采用早期康复加低分子肝素综合治疗急性脑梗塞 52 例，显效率（痊愈+显著 进步）损伤最重要的理论基88.5%，与对照组 51.9%相比有显著差异（P<0.01）损伤最重要的理论基。 3.1.2 早期康复与中药结合吴佳明等［10］应用早期康复结合中药制剂金纳多治疗缺 血性脑卒中 40 例，与早期康复加低分子右旋糖酐对照研究，结果显示治疗组血脂、红细 胞压积、纤维蛋白原均降低，神经功能缺损评分减少值、肢体运动功能及 ADL 增加值均高 于对照组(CBF)P<0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康复并三七提取物对脑梗塞患者进 行治疗，观察微循环及血液流变学的变化，结果取得显著疗效。刘惠宇等［12］采用早期 康复训练结合应用中药水蛭干粉及血栓通治疗脑卒中偏瘫患者，也取得明显疗效。 在早期康复与中药结合这一方面，还有其它许多方式，如早期康复与中药烫疗、中药 足浴等理疗方法的结合。如王恰如等［13］针对患肢有血液循环障碍及易出现患肢的肌张 力过高和肌挛缩的特点采用中药烫疗疗法治疗，同时开展对脑卒中患者早期运动治疗，有 效地改善了脑卒中患者的运动障碍。 3.2 早期康复治疗与针灸结合在早期康复治疗时常将现代康复方法与针灸疗法相结合， 如康复结合头针、康复结合体针、康复结合头体针并用，疗效以康复结合头针最为显著 ［14］。马来莹等［15］用早期康复及针灸治疗脑卒中 38 例，取得满意疗效，还指出用 药物治疗的同时配合合理的针灸与现代康复既注重局部，也注重整体，以脏腑经络辨证为 指导，标本兼治，能促进瘫痪肢体功能恢复。陈增力等［16］通过临床研究探讨针刺结合 康复对脑卒中偏瘫肢体运动功能恢复及 ADL 的影响，总结出针刺结合康复给脑细胞早期运 动的信息，对偏瘫患者肢体功能的恢复明显优于单纯的神经内科治疗，并且指出针刺结合 康复的介入时间越早，疗效越好。 3.3 早期康复治疗与治疗仪器结合张德梅等［17］用早期康复配合神经网络重建仪治 疗脑卒中 25 例，治疗组用神经网络重建仪治疗配合康复训练，对照组仅用康复训练。患 者病情稳定后即开始早期康复训练，同时使用神经网络重建仪治疗，20～30min/d次，1 次/dd，5 次/d周，总疗程 3～6 个月。治疗后 Brunnstrom 分级比较，治疗组明显优于对照 组(CBF)P<0.05)。此外尚有肌电生物反馈仪、脑循环功能治疗仪等等其它诸多仪器，均有较好 的临床疗效。 3.4 早期康复治疗与其它方法结合苏国栋［18］将早期康复治疗与高压氧结合起来治 疗脑卒中，将 80 例脑卒中患者随机分为康复组和对照组各 40 例，高压氧治疗在两组患者 病情稳定后开始，1 次/dd，10d 为 1 疗程，平均 2～3 个疗程，康复组在脑梗塞生命体征 平稳 48h，脑出血病情稳定、神经学体征不再进展 10～14d 即开始进行康复训练，经过 30d 高压氧结合早期康复治疗，康复组 F)MA 评分和 MMSE 评分的提高程度明显大于对照 组(CBF)P<0.05)。王艳玲等［19］用静脉充氧(CBF)高氧液)结合早期康复治疗观察对脑梗塞病人愈 后的影响，结果显示高氧液配合功能训练治疗，对改善肢体功能预后，降低致残率，提高 生存质量，具有满意的疗效。田贤先等［20］还将点穴疗法和早期康复治疗结合起来用于 治疗脑卒中偏瘫患者，效果优于单纯使用早期康复疗法。此外，与早期康复结合运用的还 有推拿、按摩等等。 4 早期康复治疗中需要注意的问题 脑卒中患者大多起病急，无心理准备，得病后对预后情况不了解，病人表现为痛苦、 悲观等不良情绪，因此，必须做好心理工作。适当的心理治疗不仅可以唤起病人的积极情 绪，发挥心理防御能力，还可改善、消除病人的抑郁情绪。早期康复治疗的同时开展心理 干预，不但能帮助病人改善运动功能，而且能减轻神经功能缺损程度，提高病人的日常自 理能力［21］。早期康复训练要注意因人施治，根据患者的不同情况选择适宜的训练方式， 由易到难逐步适应。训练中要随时观察患者的反应、肌力改善情况。尽量不引起患者疼痛， 训练要缓慢进行，勿使患者疲劳，切勿过猛粗暴地活动每个关节［22］。此外，在康复过 程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的 正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否恢复好的关键［23］。 综上所述，脑卒中后早期康复的研究取得了很大程度的进展。早期康复治疗作为脑卒 中患者康复的第一站，要把握好治疗的时机，循序渐进，持之以恒地遵循规范的治疗模式， 采用综合的治疗方法，以促进脑卒中病人各种功能最大限度地恢复。21 世纪随着人口老龄 化的出现，脑卒中的发病率将继续上升。因此，对于脑卒中的早期康复研究应该更进一步 深入，康复的方法可以更加多样化。 类风湿关节炎中医证候分布的研究 【摘要】目的初步探讨广西地区类风湿关节炎（RA）损伤最重要的理论基中医证候的分布规律。方法从广 西中医学院第一附属医院收取 RA 患者 106 例，采用 SPSS(CBF)10．0)建立数据库及统计研究 其中医证候在年龄、性别、病程、发病年龄、关节炎的临床症状、类风湿因子（RF)）损伤最重要的理论基，血 沉(CBF)ESR)，C 反应蛋白(CBF)CRP)，IgA，IgG，IgM 等方面的分布规律。结果 RA 的不同证候在 年龄、病程上存在差异。中医证候在性别、关节炎的临床症状、相关实验室指标上差异无 显著性。结论广西地区 RA 证候以湿热阻络最多见。在病程方面，肝肾阴虚病程最长。RA 患者年龄较轻者证候主要表现为湿热阻络、寒湿阻络和寒热错杂证；年长者以痰淤阻络和 肝肾阴虚为主。 【关键词】类风湿关节炎中医证候流行病学 类风湿关节炎(CBF)RheumatioidArthritis,简称 RA)是一个累及周围关节为主的多系统性 炎症性自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围性多处关节慢性病变，临床表现为受 累关节肿胀、疼痛、功能下降,病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下 层的软骨和骨，造成关节破坏。本病属中医的“痹证-尪痹”“历节”“白虎历节”等范畴。本病病 因未明，西医缺乏特异性治疗。祖国医学在防治 RA 方面具有较大的潜力与优势,其特色在 于辨证论治,而证候机制研究一直是相关研究的重点与难点,对于全面认识疾病的本质、提 高防治效果具有重要意义。有鉴于此，笔者在中医辨证论治理论及现代流行病学理论的指 导下，收集 106 例广西地区 RA 病人的病历资料。并通过对资料进行整理、统计学处理和 综合分析后，阐明广西地区 RA 中医证候分布及与性别、发病年龄、病程、关节炎的临床 症状和实验室检查之间的关系，为开展进一步的临床研究,指导临床辨证治疗奠定基础。 1 资料和方法 1.1 病例来源选择 20000101～20060112 期间，在广西中医学院第一附属医院住院的 106 例 RA 病人为研究对象。所有病人均在广西地区居住 5 年以上。 1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准参照 1987 年美国风湿病学会(CBF)ARA)修订的诊断标准［1］。 1.2.2 中医病证诊断标准中医证型诊断标准参照 1994 年国家中医药管理局发布的 《中医病证诊断疗效标准·尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》［2］并结合临床实际 将关节局部症状作为主症，除舌脉等以外的症状作为次症，结合舌脉，制定寒湿阻络、湿 热阻络、寒热错杂、痰淤互结、肝肾阴虚五大常见证候类型的证候诊断标准。 1.2.3 纳入标准所有纳入的病人均需符合下列全部条件：①符合上述中、西医疾病诊 断和中医证候诊断标准的 RA 病人。②年龄在 16～75 岁。 1.2.4 排除标准有下列情况之一者，不纳入本研究：①不符合上述中、西医疾病诊断 和中医证候诊断标准的病人；②合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等严重疾病 以及严重关节外表现，如高热不退、多发类风湿结节、间质性肺炎、肾脏淀粉样变、缩窄 性心包炎等需要使用糖皮质激素的病人；③长期服用有关治疗 RA 的药物，且在本研究前 至少 l 周内未停用糖皮质激素和改善病情的抗风湿药（DMARDs）损伤最重要的理论基的患者；④年龄在 16 岁以下，75 岁以上的患者；⑤孕妇或哺乳期女性的患者。 1.3 研究过程的质量控制由专人填写调查表，中医证型由两名副高职称以上专家最后 核定。 1.4 统计方法 采用 SPSS10.0 统计软件建立数据库及统计分析。证候规律采用描述分析，计数资料 采用卡方检验，计量数据的显著性检验采用方差分析或秩和检验。 2 结果 2.1 基本情况男性 29 例，女性 77 例，平均年龄 43.32±12.87 岁；平均病程为 50.05±47.61 个月。 2.2 证候总体分布规律 106 例研究对象中各证候所占的比例差异较大，其所占比例分 别是：寒湿阻络证为 11.32%，湿热阻络证为 35.85%，寒热错杂证为 14.15%，肝肾阴 虚证 15.09%、痰淤互结证为 23.58%。 2.3 证候规律与可能相关因素的关系 2.3.1 中医证候与年龄的关系见表 1。分析表明不同年龄段各证候间的构成比除痰淤 互结证组与肝肾阴虚证组比较无显著性差异外，其余各组与肝肾阴虚证组比较有显著性差 异(CBF)P<0.05)。表 1 中医证候与年龄的关系（略）损伤最重要的理论基 2.3.2 中医证候与性别的关系见表 2。男性 29 例，占 27.36%，女性 77 例，占 72.64%，男∶女为 1∶2.66,但各证候之间男、女性的构成比无统计学意义(CBF)P>0.05)。表 2 中医证候与性别的关系（略）损伤最重要的理论基 2.3.3 中医证候与病程的关系见表 3。肝肾阴虚证病程较长，除痰淤互结证与肝肾阴 虚证比较无显著性差异外，其余各证候与肝肾阴虚证比较有显著性差异(CBF)P<0.05)。其余四 证候之间在病程上差异无显著性(CBF)P>0.05)。表 3 中医证候与病程的关系（略）损伤最重要的理论基 2.3.4 中医证候与相关实验室指标之间的关系见表 4。结果显示，中医证候与相关实 验室指标之间的关系经统计学处理差异无显著性(CBF)P>0.05)。表 4 中医证候与相关实验室指 标之间的关系（略）损伤最重要的理论基 2.3.5 中医分型与临床各项指标之间的关系见表 5。中医证候与临床各项指标之间的 关系，经统计学处理差异无显著性(CBF)P>0.05)。表 5 中医分型与关节炎临床症状之间的关系 (CBF)略) 3 讨论 3.1 流行病学特点流行病学研究表明，性别与 RA 发病关系密切，女性多于男性。研 究显示体内激素水平也可能与发病有关，如女性在绝经期发病明显增高，在妊娠期症状多 缓解［3］。研究结果男女比例为 1∶2.66，与文献报道基本相同［3］。各证候之间男女 比例差异无显著性，说明在证候的分布上男女之间无特殊的选择性，服从 RA 总体男女分 配比例。可推测不同性别患者的中医病因病机是没有差异的。 3.2 中医证候与发病年龄、病程和地域的关系 RA 可发生于任何年龄。随着年龄的增 长，发病率也随之增高［3］。表 2 说明，寒湿阻络型的平均发病年龄最轻，肝肾阴虚型 的发病年龄为最大，其余两型居于中间。原因考虑为，湿热痹阻为阳气偏盛,感受风寒湿热 之邪或风寒湿痹，经久不愈，邪留经络，蕴化为热所致。中青年人阳气偏盛,因此风湿热郁 型居多；老年人气血亏虚，生理机能减退。《素问·阴阳应象大论》篇曰：“年四十，阴气 自半也……”，中医素有“瘦人多火”之说，肝肾阴虚多见于年老体瘦之人；故患病多虚或正 虚邪实证。年龄较大的患者容易发生痰淤互结和肝肾阴虚；年纪较轻的患者容易发生寒湿 阻络、寒热错杂和湿热阻络证。 从表 3 可以看到，风湿热郁和风寒湿阻型的患者平均病期较短,肝肾阴虚和痰淤互结型 的病期一般较长。这与中医理论也是相符合的。中医认为，“风寒湿三气夹杂而至，合而为 痹”，疾病初期，患者多见寒湿阻络型，邪留经络，经久不愈，加之中青年人阳气偏盛，内 有蕴热，蕴化为热，到病之中期可常见风湿热郁和寒热错杂证；本病迁延日久,耗伤正气， 气血衰少，正虚邪恋，肌肤失养，筋骨失充伤及肝肾并可因之造成气血津液运行无力，或 痰阻或淤滞。而风寒湿邪留于经络关节,直接影响气血津液运行，也可导致痰淤形成。 本研究分析广西地区的 106 例患者中医证型分布，按频率由高至低依次是湿热阻络证、 痰淤互结证、肝肾阴虚证、寒热错杂证和寒湿阻络证。其中以湿热阻络证最为常见。笔者 认为这与广西位处岭南地带，日照时间长，气候炎热，而且降雨量多，江川河流水溪随处 可见，湿热之邪为四季的主导之邪气有关。在这种天暑下逼，地湿上蒸的环境中，人体体 质多为湿热偏胜。正如《素问·异法方宜论》谓“地势使然也”。 3.3 中医证候与关节炎临床症状、实验室指标的关系