表证与恶寒发热关系探究论文

【摘要】目的探讨表证与恶寒发热之间的关系。方法对确诊为表证的患者观察其寒热 的情况。结果在 123 例表证患者中，出现恶寒发热并见的有 49 例（39.84%），只出现 恶寒的有 42 例（34.15%），只出现发热的有 17 例（13.82%），无明显寒热者 15 例 （12.20%）。结论恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状， 相当大一部分表证的患者中不会出现恶寒发热并见的表现；恶寒比发热在表证的诊断中更 为重要，但恶寒也不是表证必有之症。 【关键词】表证恶寒发热恶寒 “恶寒发热同时并见，多主外感表证”，这已为历代中医学家所共识。全国高等教育“十 五”国家级规划教材《中医诊断学》中说，表证是指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入 人体的初期阶段，正气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候［1］。 可见表证与恶寒发热之间存在着密切的关系，恶寒发热是诊断表证的重要依据，然而恶寒 发热是不是表证的必有症状，表证患者中恶寒发热出现的几率有多大，恶寒发热对于表证 的诊断到底有多大意义，这些问题尚未见到报道，因此我们对此进行了临床观察和探讨。 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 资料观察对象 123 例，均为 2006-10～2007-02 在广西中医学院第一附属医院、 广西中医学院附属瑞康医院门诊和住院部就诊的表证患者及广西中医学院的本专科学生、 教职工、教职工家属中未去医院就诊但确诊为表证的患者，其中男 66 例，女 57 例。由于 表证病情轻浅，相当一部分症状较轻的患者不会去医院就诊，因此为了更全面地收集临床 资料，以准确观察表证与恶寒发热的关系，我们从未在医院就诊的人中收集了一部分病例。 1.2 方法 1.2.1 诊断标准依据全国高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》所列的表证诊 断标准［1］。 1.2.2 观察方法用中医四诊来收集患者的临床资料并进行辨证，对确诊为表证的患者 观察各种寒热症状在表证中出现的情况。 2 结果 在 123 例表证患者中，出现恶寒发热并见的有 49 例，占患者总数的 39.84%；只出 现恶寒的有 42 例，占患者总数的 34.15%；只出现发热的有 17 例，占患者总数的 13.82%；无明显恶寒、发热表现的 15 例，占患者总数的 12.20%。 3 讨论 表证是八纲基本证候之一，在《内经》的有关论述中已经寓有表证的涵义，但并没有 具体提出这个名词。首先提出“表证”这一名词者是张仲景，《伤寒论》中有：“太阳病，脉 浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”的论述。到了明代，经 过张景岳的整理和阐述，完善了表证的概念，使之形成了一个完整的证候。恶寒发热是指 病人恶寒与发热同时出现，多见于外感表证。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗 争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦则恶寒；邪气外束，正邪交争， 卫阳失于宣发则郁而发热。外感病初期的表证阶段，有的患者虽然最初只有恶寒的感觉， 并不觉得发热，但实际体温多有升高，随着病情的发展，患者很快就会出现同时发热的感 觉。因此，恶寒发热并见是诊断表证的重要依据，甚至被认为是表证的特征性症状 ［1］。但从本研究的结果看，表证患者中仅有 39.84%的人会出现恶寒发热并见的表现。 这说明恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状，相当大一部 分表证的患者不会出现恶寒发热并见的表现。因此，不能过分夸大恶寒发热对表证的诊断 意义，不能认为没有恶寒发热并见的表现就不能诊断为表证，《中医诊断学》教材中“表证 是以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候”的概念论述似乎值得商榷。另外，恶寒发热并不 是仅见于表证，“恶寒发热是表证的特征性症状”［1］的说法也欠严谨。病邪入里，正气奋 起抗邪，正邪剧烈交争，亦可出现恶寒发热，而且往往出现高热寒战，恶寒愈甚，发热愈 高。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，常表现为自觉恶寒严重甚则寒战，而又有高热。 这属于里证，是正气与邪气剧烈斗争的反映，绝不能用解表法治疗。薛立斋曾在《外科正 宗》中明确指出：“疮疡初期发热恶寒是外感风热或火毒内发，中期发热恶寒是疮疡将要作 脓”。这说明古人对恶寒发热并非仅见于表证也是早有认识。 恶寒与发热这两个症状中，一般认为恶寒对于表证的诊断更为重要，如《伤寒论》第 3 条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”。本研究中，除了 39.84%的人会出 现恶寒发热并见的表现外，还有 34.15%的人出现恶寒，这说明恶寒确实对表证的诊断有 非常重要的意义，在一般情况下，表证多有恶寒，古人“有一分恶寒，便有一分表证”的说 法确实很有道理。但表证亦有无恶寒可辨者，《伤寒论》中即有：“太阳病，发热而渴，不 恶寒者，为温病”、“伤寒发热，头痛，微汗出，发汗则不识人”的论述。从本研究的结果看， 有 26.02%的患者未出现恶寒发热并见或恶寒，这提示对“有一分恶寒，便有一分表证”这 句话的理解不能绝对化、公式化，那种认为恶寒为表证必有之症［2］的说法也是欠妥的。 本研究中，有 12.20%的表证患者无明显恶寒、发热表现，这主要见于病情特别轻的表证 患者。这虽然与相关文献的记载不相符合，但临床上确实存在这种情况，对此我们需进行 进一步的观察和研究，不能因为文献上没有记载就轻易加以否定。 从本研究的结果看，即使是临床上极为常见、病情轻浅的表证，其寒热的证候表现亦 是复杂多样，并非尽为典型易辨者，由此提示医生临证时不可拘泥于书本，要注意理论知 识的融会贯通，注意个体差异，四诊合参，全面诊察，才能准确辨证。 【摘要】从早期康复治疗的机制、开始时间、治疗方式、早期康复治疗中需要注意的 问题等几个方面对近 5 年来脑卒中后早期康复治疗现状进行综述。早期康复治疗作为脑卒 中患者康复的第一站，采用科学、合理的康复方式，能够最大限度地恢复患者的神经功能， 提高其生活质量。在进行早期康复治疗时，同时需对患者进行适当的心理干预，要因人而 异，制定合适的康复方案。 【关键词】脑卒中早期康复 随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显下降，但其致残率仍居高不下，达 80%以上 ［1］。此类病人生活质量降低，给家庭和社会都带来了沉重的负担，因此促进病人各项 功能的尽快恢复是医务人员关注的重点问题。早期康复治疗能够明显改善病人的各种功能 和预后，提高病人的生活质量。本文将脑卒中后早期康复治疗的近况作一综述。 1 早期康复治疗的机制 脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统（CNS）损伤最重要的理论基 础。缪鸿石等［2］认为，通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原 不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽 等机制［3］可实现 CNS 的功能重组。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用，大 脑对刺激发生反应性的突触形成，周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可能使临近失神经 支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建。 早期康复针对病灶周围半暗带，通过增加脑血流量(CBF)CBF))，从而改善短期内尚存活的 脑细胞。李飞等［4］的研究证实，早期康复组大脑平均 CBF) 比对照组明显升高 (CBF)P<0.05)。CBF) 的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益，反复的感觉冲动传入中枢， 对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。 2 早期康复治疗开始的时间 以前普遍认为脑卒中后半年以内开始的康复治疗都属早期康复治疗。目前，康复医学 专家普遍认为，只要急性脑卒中病人生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h 后即可 开始康复治疗，也有学者认为早期康复在生命体征稳定后 12h 开始［5］。对于中枢神经 损伤的再生与修复过程而言，有研究认为偏瘫病人运动功能的恢复可在发病数日开始，1 ～3 个月可达到最大程度的恢复，3 个月后恢复减慢，6 个月后有 90%的病人恢复达到顶 点［6］。由此可见，脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。 目前还有学者提出了超早期康复训练。宋成忠等［5］将 68 例急性脑梗塞患者随机分 为超早期康复组（生命体征稳定后 12h）、早期康复组（生命体征稳定后 24h），观察超 早期康复训练对急性脑梗塞患者心身功能恢复的影响。结果显示超早期介入康复训练，对 脑梗死患者提高日常生活活动能力（ADL），改善焦虑及抑郁状态有积极的意义，且比较 安全。 3 早期康复治疗的方式 到目前为止，所有的脑卒中康复治疗都是在内科治疗的基础上进行的，尚没有单纯使 用康复疗法治疗脑卒中的临床报道。目前广泛应用的康复疗法有 Bobath 技术、 Brunnstrom 技术、Rood 技术、运动再学习技术（MRP）、强制性使用运动疗法 （CIMT）、反复抗阻力练习等等，以及其他一些借助于机械的训练方法。大量文献报道以 上康复方法均是有效可行的。程立山等［7］在神经内科常规处理基础上，运用早期康复 疗法治疗脑梗塞偏瘫患者 200 例，与单纯静脉滴注和口服药物治疗作对照。结果显示早期 康复疗法的康复质量高于对照组。目前国内倾向于常规康复治疗与其他治疗方法结合形成 综合的早期康复方式，临床上应用的康复方式主要有以下几种： 3.1 早期康复治疗与药物结合这一方式在国内应用较多，多是早期康复疗法与西药或 中药相结合。这一方式的临床疗效也被大家认可。 3.1.1 早期康复与西药结合李国辉等［8］用早期康复结合依达拉奉治疗急性脑梗塞 60 例，治疗组和对照组均于入院后第 1 天开始康复训练，治疗组同时加用依达拉奉 30mg+生理盐水 250ml 静脉滴注，2 次/dd，14d 为 1 个疗程，于治疗前及治疗后 1 月对 患者进行 NIHSS 评分、F)ugl-Meyer 评分和 Barthel 指数比较。结果治疗后 30d 依达拉 奉组 NIHSS 评分较对照组降低明显，有统计学意义(CBF)P<0.05)，两组患者的 F)ugl-Meyer 评分及 Barthel 指数均明显提高，但依达拉奉组提高幅度明显大于对照组（P<0.05）。 张新等［9］采用早期康复加低分子肝素综合治疗急性脑梗塞 52 例，显效率（痊愈+显著 进步）88.5%，与对照组 51.9%相比有显著差异（P<0.01）。 3.1.2 早期康复与中药结合吴佳明等［10］应用早期康复结合中药制剂金纳多治疗缺 血性脑卒中 40 例，与早期康复加低分子右旋糖酐对照研究，结果显示治疗组血脂、红细 胞压积、纤维蛋白原均降低，神经功能缺损评分减少值、肢体运动功能及 ADL 增加值均高 于对照组(CBF)P<0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康复并三七提取物对脑梗塞患者进 行治疗，观察微循环及血液流变学的变化，结果取得显著疗效。刘惠宇等［12］采用早期 康复训练结合应用中药水蛭干粉及血栓通治疗脑卒中偏瘫患者，也取得明显疗效。 在早期康复与中药结合这一方面，还有其它许多方式，如早期康复与中药烫疗、中药 足浴等理疗方法的结合。如王恰如等［13］针对患肢有血液循环障碍及易出现患肢的肌张 力过高和肌挛缩的特点采用中药烫疗疗法治疗，同时开展对脑卒中患者早期运动治疗，有 效地改善了脑卒中患者的运动障碍。 3.2 早期康复治疗与针灸结合在早期康复治疗时常将现代康复方法与针灸疗法相结合， 如康复结合头针、康复结合体针、康复结合头体针并用，疗效以康复结合头针最为显著 ［14］。马来莹等［15］用早期康复及针灸治疗脑卒中 38 例，取得满意疗效，还指出用 药物治疗的同时配合合理的针灸与现代康复既注重局部，也注重整体，以脏腑经络辨证为 指导，标本兼治，能促进瘫痪肢体功能恢复。陈增力等［16］通过临床研究探讨针刺结合 康复对脑卒中偏瘫肢体运动功能恢复及 ADL 的影响，总结出针刺结合康复给脑细胞早期运 动的信息，对偏瘫患者肢体功能的恢复明显优于单纯的神经内科治疗，并且指出针刺结合 康复的介入时间越早，疗效越好。 3.3 早期康复治疗与治疗仪器结合张德梅等［17］用早期康复配合神经网络重建仪治 疗脑卒中 25 例，治疗组用神经网络重建仪治疗配合康复训练，对照组仅用康复训练。患 者病情稳定后即开始早期康复训练，同时使用神经网络重建仪治疗，20～30min/d次，1 次/dd，5 次/d周，总疗程 3～6 个月。治疗后 Brunnstrom 分级比较，治疗组明显优于对照 组(CBF)P<0.05)。此外尚有肌电生物反馈仪、脑循环功能治疗仪等等其它诸多仪器，均有较好 的临床疗效。 3.4 早期康复治疗与其它方法结合苏国栋［18］将早期康复治疗与高压氧结合起来治 疗脑卒中，将 80 例脑卒中患者随机分为康复组和对照组各 40 例，高压氧治疗在两组患者 病情稳定后开始，1 次/dd，10d 为 1 疗程，平均 2～3 个疗程，康复组在脑梗塞生命体征 平稳 48h，脑出血病情稳定、神经学体征不再进展 10～14d 即开始进行康复训练，经过 30d 高压氧结合早期康复治疗，康复组 F)MA 评分和 MMSE 评分的提高程度明显大于对照 组(CBF)P<0.05)。王艳玲等［19］用静脉充氧(CBF)高氧液)结合早期康复治疗观察对脑梗塞病人愈 后的影响，结果显示高氧液配合功能训练治疗，对改善肢体功能预后，降低致残率，提高 生存质量，具有满意的疗效。田贤先等［20］还将点穴疗法和早期康复治疗结合起来用于 治疗脑卒中偏瘫患者，效果优于单纯使用早期康复疗法。此外，与早期康复结合运用的还 有推拿、按摩等等。 4 早期康复治疗中需要注意的问题 脑卒中患者大多起病急，无心理准备，得病后对预后情况不了解，病人表现为痛苦、 悲观等不良情绪，因此，必须做好心理工作。适当的心理治疗不仅可以唤起病人的积极情 绪，发挥心理防御能力，还可改善、消除病人的抑郁情绪。早期康复治疗的同时开展心理 干预，不但能帮助病人改善运动功能，而且能减轻神经功能缺损程度，提高病人的日常自 理能力［21］。早期康复训练要注意因人施治，根据患者的不同情况选择适宜的训练方式， 由易到难逐步适应。训练中要随时观察患者的反应、肌力改善情况。尽量不引起患者疼痛， 训练要缓慢进行，勿使患者疲劳，切勿过猛粗暴地活动每个关节［22］。此外，在康复过 程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段，对异常的运动模式予以抑制，对丧失了的 正常运动模式进行诱发训练，是偏瘫运动功能能否恢复好的关键［23］。 综上所述，脑卒中后早期康复的研究取得了很大程度的进展。早期康复治疗作为脑卒 中患者康复的第一站，要把握好治疗的时机，循序渐进，持之以恒地遵循规范的治疗模式， 采用综合的治疗方法，以促进脑卒中病人各种功能最大限度地恢复。21 世纪随着人口老龄 化的出现，脑卒中的发病率将继续上升。因此，对于脑卒中的早期康复研究应该更进一步 深入，康复的方法可以更加多样化。 类风湿关节炎中医证候分布的研究 【摘要】目的初步探讨广西地区类风湿关节炎（RA）中医证候的分布规律。方法从广 西中医学院第一附属医院收取 RA 患者 106 例，采用 SPSS(CBF)10．0)建立数据库及统计研究 其中医证候在年龄、性别、病程、发病年龄、关节炎的临床症状、类风湿因子（RF)），血 沉(CBF)ESR)，C 反应蛋白(CBF)CRP)，IgA，IgG，IgM 等方面的分布规律。结果 RA 的不同证候在 年龄、病程上存在差异。中医证候在性别、关节炎的临床症状、相关实验室指标上差异无 显著性。结论广西地区 RA 证候以湿热阻络最多见。在病程方面，肝肾阴虚病程最长。RA 患者年龄较轻者证候主要表现为湿热阻络、寒湿阻络和寒热错杂证；年长者以痰淤阻络和 肝肾阴虚为主。 【关键词】类风湿关节炎中医证候流行病学 类风湿关节炎(CBF)RheumatioidArthritis,简称 RA)是一个累及周围关节为主的多系统性 炎症性自身免疫病，其特征性的症状为对称性、周围性多处关节慢性病变，临床表现为受 累关节肿胀、疼痛、功能下降,病变呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下 层的软骨和骨，造成关节破坏。本病属中医的“痹证-尪痹”“历节”“白虎历节”等范畴。本病病 因未明，西医缺乏特异性治疗。祖国医学在防治 RA 方面具有较大的潜力与优势,其特色在 于辨证论治,而证候机制研究一直是相关研究的重点与难点,对于全面认识疾病的本质、提 高防治效果具有重要意义。有鉴于此，笔者在中医辨证论治理论及现代流行病学理论的指 导下，收集 106 例广西地区 RA 病人的病历资料。并通过对资料进行整理、统计学处理和 综合分析后，阐明广西地区 RA 中医证候分布及与性别、发病年龄、病程、关节炎的临床 症状和实验室检查之间的关系，为开展进一步的临床研究,指导临床辨证治疗奠定基础。 1 资料和方法 1.1 病例来源选择 20000101～20060112 期间，在广西中医学院第一附属医院住院的 106 例 RA 病人为研究对象。所有病人均在广西地区居住 5 年以上。 1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准参照 1987 年美国风湿病学会(CBF)ARA)修订的诊断标准［1］。 1.2.2 中医病证诊断标准中医证型诊断标准参照 1994 年国家中医药管理局发布的 《中医病证诊断疗效标准·尪痹的诊断依据、证候分类、疗效评定》［2］并结合临床实际 将关节局部症状作为主症，除舌脉等以外的症状作为次症，结合舌脉，制定寒湿阻络、湿 热阻络、寒热错杂、痰淤互结、肝肾阴虚五大常见证候类型的证候诊断标准。