痰淤治风湿性关节炎研究论文

【摘要】风湿性关节炎当隶属于中医学“痹病”范畴，主要是因风、寒、湿等外邪痹阻 经络所致。该文从致病因素、病理环节、临床治疗来探讨痰淤在风湿性关节炎病中的重要 性。 【关键词】风湿性关节炎痰淤 风湿病是风湿性疾病或风湿类疾病的简称，是泛指影响骨、关节及周围软组织、肌肉、 滑囊、肌腱及免疫系统等的一组疾病。风湿病的病因和发病机制尚未完全明了，但其发生 与 A 组 β 溶血性链球菌的感染有关。本病多发生于寒冷地区，与链球菌感染盛行地区一致。 而风湿性关节炎在风湿病中占很大的一部分，据相关报道，目前我国风湿性关节炎患者总 数已超过 1 亿，根据其临床表现，以关节、肌肉等疼痛为主，痹病泛指机体正气不足，卫 外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络痹阻，引起相关的系统疾病的总称，临床上 以肢节痹病为多见，多以肢体经络为邪气所阻塞，导致气血不通，经络痹阻，引起肌肉关 节，筋骨发生疼痛、麻木、灼热，曲伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病症。 风湿性关节炎当隶属于中医学“痹病”范畴，主要是因风、寒、湿等外邪痹阻经络所致。本 文从风湿性关节炎的基本病因病机及其致病因素、病理特点及其相互关系从痰淤论治作理 论探讨，以期抛砖引玉，就正于同道。 1 风湿性关节炎发病的病理关键是“不通”，其致病因素皆可致痰淤 风湿性关节炎为慢性进行性过程,一般说病之始发，“不通”为其病理关键，所谓“不通”， 指经脉气血为邪气所扰，运行不利，甚或痹阻不通。而“不通”的原因之一是经络中必有痰 淤。在中医学中，痹病既久，则病邪由表入里，由浅入深，由轻到重，导致脏腑的功能失 调，而脏腑功能失调的结果往往就是产生痰浊与淤血。清代王清任《医林改错》曰“元气既 虚，必不能达血管，血流无力，必停留而淤。”现代《中医病理》指出：“阳气一虚，无以 化水湿，阳光不照，阴霾内生。”《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风 气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气胜者为着痹”。《杂病源流犀烛·诸痹源流》注曰： “痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”表明无论 是内因还是外因(风寒湿热等)都与痰淤密切相关。素体虚弱，肝、脾、肾三脏功能低下， 脾为气血生化之源，主肌、四肢，脾失健运，产生痰饮水湿,阻塞脉络，影响气血流通而致 痰淤。风、寒、湿、热等外邪在痹病中重要的致病因素，也是产生痰淤水饮的病理因素。 叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留着,气血俱伤，其化为败淤凝痰。” 《类证治裁》亦曰：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻， 不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。” 2 痰淤是重要的病理环节 风湿性关节炎中，痰淤既是病理结果，又是关键的病理因素。明代张景岳认为：“痹者， 闭也，以血气为邪所痹，不得通行而病也。”痹病既得，风寒湿之邪充斥经络，气血运行不 畅，邪斥日久，寒凝津血为痰淤，热炼津血为痰淤，湿停为痰。清代林佩琴在《类证治裁· 痹证论治》：“痹久必有痰湿败血淤滞经络”，叶天士说：“其初在经在气，其久入络入血。” 患病日久，气血循行不畅,而致“血停为淤，湿凝为痰”，痰淤互结，与外邪相合，闭阻经络， 深入骨骱，胶结则难愈。赵献可《医贯》云：“痰也，血也，水也，一物也”都提出痰淤同 源的观点，痰淤既是致病因子，又是病理产物。在临床上也表现病势的渐进性和反复发作、 缠绵难愈的特点。气血淤滞愈甚，皮肉筋骨失却濡养，深入骨节而出现关节肿胀、畸形、 活动障碍，淤留皮肉则为红斑或结节，累及脏腑及所属五体，可致脏腑功能失调。《素问· 痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经脉时疏故不通。”因此,痰淤是痹病的基本病理特征， 贯穿于风湿性关节炎的始末。 3 临床表现有痰淤可辨 风湿性关节炎隶属痹病，主要临床表现为肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、发热， 肿胀、僵直拘挛、屈伸不利、畸形等,留著皮肉则为红斑或结节，久痹累及脏腑及所属五体， 可致脏腑功能失调。疼痛是痹病临床最常见的症状，病机属于痰淤互结,留著于筋骨，不通 则痛。《圣济总录》云：“若因伤折内动经络，血行之道不得宣通，淤积不散，则为肿为 痛。”清代唐容川云：“凡是疼痛,皆淤血凝滞之故也。”痰淤为阴邪，痰为湿所化，痰淤为病， 故可见肢体重着不适，湿聚生痰，痰淤互结，停留肌肤，形成硬结。久病入络，气血凝结， 不能濡养皮肉筋骨，出现关节僵直拘挛、麻木、屈伸不利。肿胀多因淤血留阻、津液不行 或痰湿淤血互结所致，其他症状如麻木，皮肤硬化，皮下结节，形成的原因很多，主要是 风寒湿侵袭，痰淤阻滞有关，病机也不外卫虚邪侵，经络阻滞，气血不荣养组织等有关。 4 祛痰化淤在治疗中有着重要体现 痹病的治疗上一般总以祛邪活络，缓急止痛为基本大法，然痹病虽不是急症，但病患 多感邪日久，痰淤多是其病理产物，进而为邪使病情复杂，更为难愈，故祛痰化淤在治疗 风湿性关节炎是重中之重。《医碥》指出“寒能滞气涩血，湿能停痰聚液，久之淤血痰饮之 为痹。”因此在治疗痹证时，多以“怪病多痰”“久病入络”，来辨证用药，除注重传统的祛风、 散寒、除湿、养阴、清热、补肾等方法外,还应重视“痰淤”的存在。若痹轻，则用祛湿祛淤 药物，如防风、羌活、独活、川芎等；若淤痹较重，加用归尾、丹皮、丹参、赤芍、桃仁、 红花之属；痹证日久，可选用三棱、莪术等破血消症之品；若兼痰淤，偏于湿者，用车前 子、茯苓、猪苓、薏苡仁等；偏于痰者则用陈皮、半夏、苍术、厚朴等；偏于顽痰不化用 白芥子、制南星；若淤在经络骨骱，关节肿胀僵硬畸形，可用虫药辛咸之品来搜风剔络， 如地鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲、蜂房，以奏宣通脏腑，疏通经络之功。《医学衷 中参西录》云：“穿山甲味淡，性平，气燥而串，其走串之性无微不至，故能宣通脏腑，贯 彻经络，透达关窍，风痰凝血聚为病皆能开之。”乳香、没药二药也有很好的治疗作用。二 药并用为宣通脏腑，流通经络的很好组合，肢体关节等疼痛皆能治之。 5 结语 风湿性关节炎是临床常见病，此病一般病程较长，反复发作，常因寒冷、潮湿、劳累、 天气变化、季节等因素而使症状加重。西药治疗有其弊端，中医认为风寒湿热之邪伤及肢 节、经络、肌肉是发病的外在因素，正气亏损或先天不足、是疾病形成不可缺少的内在因 素。然而无论内因外因，痰淤阻塞气血不通，肌肉关节受累，经络痹阻失养是为病机所在， 故治疗上活血祛痰通络为其根本方法。 【摘要】目的探讨表证与恶寒发热之间的关系。方法对确诊为表证的患者观察其寒热 的情况。结果在 123 例表证患者中，出现恶寒发热并见的有 49 例（39.84%），只出现 恶寒的有 42 例（34.15%），只出现发热的有 17 例（13.82%），无明显寒热者 15 例 （12.20%）。结论恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状， 相当大一部分表证的患者中不会出现恶寒发热并见的表现；恶寒比发热在表证的诊断中更 为重要，但恶寒也不是表证必有之症。 【关键词】表证恶寒发热恶寒 “恶寒发热同时并见，多主外感表证”，这已为历代中医学家所共识。全国高等教育“十 五”国家级规划教材《中医诊断学》中说，表证是指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入 人体的初期阶段，正气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候［1］。 可见表证与恶寒发热之间存在着密切的关系，恶寒发热是诊断表证的重要依据，然而恶寒 发热是不是表证的必有症状，表证患者中恶寒发热出现的几率有多大，恶寒发热对于表证 的诊断到底有多大意义，这些问题尚未见到报道，因此我们对此进行了临床观察和探讨。 现报道如下。 1 资料与方法 1.1 资料观察对象 123 例，均为 2006-10～2007-02 在广西中医学院第一附属医院、 广西中医学院附属瑞康医院门诊和住院部就诊的表证患者及广西中医学院的本专科学生、 教职工、教职工家属中未去医院就诊但确诊为表证的患者，其中男 66 例，女 57 例。由于 表证病情轻浅，相当一部分症状较轻的患者不会去医院就诊，因此为了更全面地收集临床 资料，以准确观察表证与恶寒发热的关系，我们从未在医院就诊的人中收集了一部分病例。 1.2 方法 1.2.1 诊断标准依据全国高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》所列的表证诊 断标准［1］。 1.2.2 观察方法用中医四诊来收集患者的临床资料并进行辨证，对确诊为表证的患者 观察各种寒热症状在表证中出现的情况。 2 结果 在 123 例表证患者中，出现恶寒发热并见的有 49 例，占患者总数的 39.84%；只出 现恶寒的有 42 例，占患者总数的 34.15%；只出现发热的有 17 例，占患者总数的 13.82%；无明显恶寒、发热表现的 15 例，占患者总数的 12.20%。 3 讨论 表证是八纲基本证候之一，在《内经》的有关论述中已经寓有表证的涵义，但并没有 具体提出这个名词。首先提出“表证”这一名词者是张仲景，《伤寒论》中有：“太阳病，脉 浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”的论述。到了明代，经 过张景岳的整理和阐述，完善了表证的概念，使之形成了一个完整的证候。恶寒发热是指 病人恶寒与发热同时出现，多见于外感表证。其机理是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗 争，卫气宣发失常所致。外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦则恶寒；邪气外束，正邪交争， 卫阳失于宣发则郁而发热。外感病初期的表证阶段，有的患者虽然最初只有恶寒的感觉， 并不觉得发热，但实际体温多有升高，随着病情的发展，患者很快就会出现同时发热的感 觉。因此，恶寒发热并见是诊断表证的重要依据，甚至被认为是表证的特征性症状 ［1］。但从本研究的结果看，表证患者中仅有 39.84%的人会出现恶寒发热并见的表现。 这说明恶寒发热并见尽管对表证的诊断有重要意义，但不是表证的必有症状，相当大一部 分表证的患者不会出现恶寒发热并见的表现。因此，不能过分夸大恶寒发热对表证的诊断 意义，不能认为没有恶寒发热并见的表现就不能诊断为表证，《中医诊断学》教材中“表证 是以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候”的概念论述似乎值得商榷。另外，恶寒发热并不 是仅见于表证，“恶寒发热是表证的特征性症状”［1］的说法也欠严谨。病邪入里，正气奋 起抗邪，正邪剧烈交争，亦可出现恶寒发热，而且往往出现高热寒战，恶寒愈甚，发热愈 高。如肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等，常表现为自觉恶寒严重甚则寒战，而又有高热。 这属于里证，是正气与邪气剧烈斗争的反映，绝不能用解表法治疗。薛立斋曾在《外科正 宗》中明确指出：“疮疡初期发热恶寒是外感风热或火毒内发，中期发热恶寒是疮疡将要作 脓”。这说明古人对恶寒发热并非仅见于表证也是早有认识。 恶寒与发热这两个症状中，一般认为恶寒对于表证的诊断更为重要，如《伤寒论》第 3 条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”。本研究中，除了 39.84%的人会出 现恶寒发热并见的表现外，还有 34.15%的人出现恶寒，这说明恶寒确实对表证的诊断有 非常重要的意义，在一般情况下，表证多有恶寒，古人“有一分恶寒，便有一分表证”的说 法确实很有道理。但表证亦有无恶寒可辨者，《伤寒论》中即有：“太阳病，发热而渴，不 恶寒者，为温病”、“伤寒发热，头痛，微汗出，发汗则不识人”的论述。从本研究的结果看， 有 26.02%的患者未出现恶寒发热并见或恶寒，这提示对“有一分恶寒，便有一分表证”这 句话的理解不能绝对化、公式化，那种认为恶寒为表证必有之症［2］的说法也是欠妥的。 本研究中，有 12.20%的表证患者无明显恶寒、发热表现，这主要见于病情特别轻的表证 患者。这虽然与相关文献的记载不相符合，但临床上确实存在这种情况，对此我们需进行 进一步的观察和研究，不能因为文献上没有记载就轻易加以否定。 从本研究的结果看，即使是临床上极为常见、病情轻浅的表证，其寒热的证候表现亦 是复杂多样，并非尽为典型易辨者，由此提示医生临证时不可拘泥于书本，要注意理论知 识的融会贯通，注意个体差异，四诊合参，全面诊察，才能准确辨证。 【摘要】从早期康复治疗的机制、开始时间、治疗方式、早期康复治疗中需要注意的 问题等几个方面对近 5 年来脑卒中后早期康复治疗现状进行综述。早期康复治疗作为脑卒 中患者康复的第一站，采用科学、合理的康复方式，能够最大限度地恢复患者的神经功能， 提高其生活质量。在进行早期康复治疗时，同时需对患者进行适当的心理干预，要因人而 异，制定合适的康复方案。 【关键词】脑卒中早期康复 随着医学的发展，脑卒中的死亡率明显下降，但其致残率仍居高不下，达 80%以上 ［1］。此类病人生活质量降低，给家庭和社会都带来了沉重的负担，因此促进病人各项 功能的尽快恢复是医务人员关注的重点问题。早期康复治疗能够明显改善病人的各种功能 和预后，提高病人的生活质量。本文将脑卒中后早期康复治疗的近况作一综述。 1 早期康复治疗的机制 脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统（CNS）损伤最重要的理论基 础。缪鸿石等［2］认为，通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原 不承担该区功能的脑区部分代偿。经失神经超敏反应，潜伏通路和突触的启用及轴突出芽 等机制［3］可实现 CNS 的功能重组。早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用，大 脑对刺激发生反应性的突触形成，周围神经组织通过轴突的侧枝芽生，可能使临近失神经 支配的组织重新获得支配，病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建。 早期康复针对病灶周围半暗带，通过增加脑血流量(CBF))，从而改善短期内尚存活的 脑细胞。李飞等［4］的研究证实，早期康复组大脑平均 CBF) 比对照组明显升高 (P<0.05)。CBF) 的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益，反复的感觉冲动传入中枢， 对轴突出芽，潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用。 2 早期康复治疗开始的时间 以前普遍认为脑卒中后半年以内开始的康复治疗都属早期康复治疗。目前，康复医学 专家普遍认为，只要急性脑卒中病人生命体征稳定，神经系统症状不再进展，48h 后即可 开始康复治疗，也有学者认为早期康复在生命体征稳定后 12h 开始［5］。对于中枢神经 损伤的再生与修复过程而言，有研究认为偏瘫病人运动功能的恢复可在发病数日开始，1 ～3 个月可达到最大程度的恢复，3 个月后恢复减慢，6 个月后有 90%的病人恢复达到顶 点［6］。由此可见，脑卒中后开始康复治疗的时间越早越好。 目前还有学者提出了超早期康复训练。宋成忠等［5］将 68 例急性脑梗塞患者随机分 为超早期康复组（生命体征稳定后 12h）、早期康复组（生命体征稳定后 24h），观察超 早期康复训练对急性脑梗塞患者心身功能恢复的影响。结果显示超早期介入康复训练，对 脑梗死患者提高日常生活活动能力（ADL），改善焦虑及抑郁状态有积极的意义，且比较 安全。 3 早期康复治疗的方式 到目前为止，所有的脑卒中康复治疗都是在内科治疗的基础上进行的，尚没有单纯使 用康复疗法治疗脑卒中的临床报道。目前广泛应用的康复疗法有 Bobath 技术、 Brunnstrom 技术、Rood 技术、运动再学习技术（MRP）、强制性使用运动疗法 （CIMT）、反复抗阻力练习等等，以及其他一些借助于机械的训练方法。大量文献报道以 上康复方法均是有效可行的。程立山等［7］在神经内科常规处理基础上，运用早期康复 疗法治疗脑梗塞偏瘫患者 200 例，与单纯静脉滴注和口服药物治疗作对照。结果显示早期 康复疗法的康复质量高于对照组。目前国内倾向于常规康复治疗与其他治疗方法结合形成 综合的早期康复方式，临床上应用的康复方式主要有以下几种： 3.1 早期康复治疗与药物结合这一方式在国内应用较多，多是早期康复疗法与西药或 中药相结合。这一方式的临床疗效也被大家认可。 3.1.1 早期康复与西药结合李国辉等［8］用早期康复结合依达拉奉治疗急性脑梗塞 60 例，治疗组和对照组均于入院后第 1 天开始康复训练，治疗组同时加用依达拉奉 30mg+生理盐水 250ml 静脉滴注，2 次/dd，14d 为 1 个疗程，于治疗前及治疗后 1 月对 患者进行 NIHSS 评分、F)ugl-Meyer 评分和 Barthel 指数比较。结果治疗后 30d 依达拉 奉组 NIHSS 评分较对照组降低明显，有统计学意义(P<0.05)，两组患者的 F)ugl-Meyer 评分及 Barthel 指数均明显提高，但依达拉奉组提高幅度明显大于对照组（P<0.05）。 张新等［9］采用早期康复加低分子肝素综合治疗急性脑梗塞 52 例，显效率（痊愈+显著 进步）88.5%，与对照组 51.9%相比有显著差异（P<0.01）。 3.1.2 早期康复与中药结合吴佳明等［10］应用早期康复结合中药制剂金纳多治疗缺 血性脑卒中 40 例，与早期康复加低分子右旋糖酐对照研究，结果显示治疗组血脂、红细 胞压积、纤维蛋白原均降低，神经功能缺损评分减少值、肢体运动功能及 ADL 增加值均高 于对照组(P<0.05～0.01)。曾凡均等［11］采用早期康复并三七提取物对脑梗塞患者进 行治疗，观察微循环及血液流变学的变化，结果取得显著疗效。刘惠宇等［12］采用早期 康复训练结合应用中药水蛭干粉及血栓通治疗脑卒中偏瘫患者，也取得明显疗效。 在早期康复与中药结合这一方面，还有其它许多方式，如早期康复与中药烫疗、中药 足浴等理疗方法的结合。如王恰如等［13］针对患肢有血液循环障碍及易出现患肢的肌张