慢性阻塞性肺疾病治疗研究论文

【摘要】慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆,呈 进行性发展。目前西医治疗只能改善肺功能，不能阻止气道阻塞的进展和气道重塑。近年 来运用传统中医药治疗 COPD 取得显著成效，尤其是对稳定期，能够阻止病情进展、改善 肺功能、增强机体免疫力、改善气道高反应性和气道重塑，预防和治疗并发症等。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病肺气虚脾气虚肾气虚治病防传 慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种具有气流 受限特征的疾病，气流受限不完全可逆,呈进行性发展，与肺对有害气体和有害颗粒的异常 炎症反应有关，其发病率高，是现今世界第 4 位致死性疾病。根据其典型的临床症状，是 以反复发作性咳嗽、咯痰、喘息、气促、胸闷，甚则鼻翼煽动为主要临床表现的一种慢性 疾病。中医学往往将其列入“咳嗽”“喘证”“哮证”“肺胀”“痰饮”及“水气病”等范畴。 1COPD 的现状 2001 年 4 月，慢性阻塞性肺疾病全球倡议 （globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease,GOLD）执行委员主席执行委员主席 PauwelsRomain 通过国际互联网宣告“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”正式公布于世。目前， 慢性阻塞性肺疾病（COPD）执行委员主席在美国乃至全球都是第 4 位的致死原因［1］。据预测，到 2020 年，COPD 将成为全球第 3 位致死的重大疾病［2］。在 2004 年美国胸科年会上， 美国胸科学会(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)ATS))与欧洲呼吸病学会(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)ERS))共同制定的 COPD 诊断治疗新指南仍认为： 目前没有药物能够改变肺功能下降的速度［3］。中医药是我国的传统瑰宝,运用其独特的 辨证施治的特点，调理各脏腑阴阳，结合中药疗法特有的免疫调节、抗炎、抗氧化、改善 肺通气功能及全身状态等作用，尤其是对临床 COPD 稳定期的治疗有很好的疗效，对于阻 止病情发展和反复加重、改善和提高生活质量具有重要的临床价值［4］。 2 理论依据 《素问·通评虚实论》曰：“精气夺则虚”。《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”。 纵观慢性阻塞性肺疾病之所以能够反复发作，并进行性的加重，呈现不可逆之趋势，最根 本的原因就是机体虚弱，抵抗力低下，尤其是肺脾肾三脏之虚，成为慢性阻塞性肺疾病反 复发作的核心。中医学历来十分重视机体的抗病能力，特别强调人体正气在生命活动中的 作用，讲究的是治病必求于本。若能在 COPD 稳定期培固此三脏之正气，则可以减少 COPD 的复发次数，延缓肺功能进行性的下降。正如《素问遗篇·刺法论》所云：“正气存 内，邪不可干”。 3 肺气虚是 COPD 发生和发展的本质 正如《素问·评热病论》所说：“邪之所凑，其气必虚”。COPD 的发病也必然与机体正 气虚损有关，肺气虚即是 COPD 发病的根本因素。肺气在此指的是一种生理功能概念，其 盛衰直接影响肺之“主气”“司呼吸”“通调水道”“卫外”“主治节”等功能。日本学者本间日臣则把 肺功能概括为防御、呼吸、代谢 3 种，这与肺气功能相近。肺的卫外功能表现在：宣发卫 气，输精于皮，使卫气和，腠理密，外邪不得入侵。正如《素问·遗篇·刺法论》中所说： “正气存内,邪不可干”。目前许多研究表明［5，6］，肺气与机体免疫功能有关，肺气虚的 患者细胞免疫和体液免疫功能均较正常人低下。从中医角度来看，肺气虚，则肺宣发卫气 和输布精气功能减弱，致卫表不固，外邪入侵。孔氏等［7］研究表明，细菌黏附呼吸道 与气道黏膜是否受损有关。气道黏膜未受损，则无细菌黏附；气道黏膜损伤越严重，则气 道粘附细菌的定量培养计数越多。用加味玉屏风散益肺固表治疗后，气道黏膜超微结构得 到改善，黏附细菌减少。由此可见，肺气盛衰直接影响机体防御功能。肺气虚是 COPD 发 病的内在因素，当 COPD 持续发展时，由于脾肾功能受损，又会进一步加重肺气虚，从而 影响肺主呼吸、主治节功能。因此，肺气虚直接影响 COPD 的发生和发展，其盛衰与 COPD 病情轻重一致，且贯穿于 COPD 的整个病程之中。治疗方面，玉屏风散对由于肺气 虚而发病的 COPD 有很好的防治效果。张伟等［8］通过将大鼠造成肺气虚型 COPD 的模 型，然后予玉屏风散煎剂（防风 3g，黄芪 3g，白术 6g，水煎浓缩为浓度 0.15g/ml 的浓 缩液）执行委员主席灌胃，通过与对照组比较发现，该方可以缓解肺内细支气管、终末细支气管管腔及 周围炎性细胞浸润和分泌物阻塞,恢复纤毛粘连、倒伏、脱落，从而改善气道高反应性和气 道重塑。因此，现代研究为玉屏风散治疗肺气虚型 COPD 提供了强有力支持。 4 脾气虚是 COPD 病情演变的关键 COPD 的病位虽在肺。但由于其病程较长，咳喘反复发作，势必影响肺气的升发及宣 五谷味，导致肺不布津，脾运困顿，久则耗伤脾胃之气，引起脾气虚。《素问·阴阳应象大 论》云“脾生肉，肉生肺”。脾虚失运，可致气血生化乏源，脾之精气不足以充养四肢肌肉， 而出现四肢瘦削，大肉将脱，从而进一步影响到肺主气、司呼吸的功能。结合 COPD 的临 床演变规律发现，脾气虚才是病情演变的关键，为该病逐渐加重抑或减轻的重要转折点。 端冰等［9］通过研究发现，COPD 稳定期患者机体存在着氧化/抗氧化能力的失衡，其严 重程度可能与病理进展呈正相关。而以六君子汤为代表的培土生金法可提高机体的抗氧化 能力，减轻细胞和肺组织受损的程度，并对延缓 COPD 患者肺功能进行性下降也有益。张 伟等［8］通过将大鼠造成脾气虚型 COPD 的模型，然后予六君子汤煎剂（人参 9g，白术 9g，茯苓 9g，炙甘草 6g，半夏 12g，陈皮 9g，水煎浓缩为浓度 0.675g/ml 的浓缩液）执行委员主席 灌胃，通过与对照组比较发现，六君子汤煎剂对肺组织的影响同样可以缓解肺内细支气管、 终末细支气管管腔及周围炎性细胞浸润和分泌物阻塞,恢复纤毛粘连、倒伏、脱落,从而改 善气道高反应性和气道重塑。由此可见，培土生金法在此阶段显得尤为重要，正如《慎斋 遗书》所说：“扶脾即所以保肺，土能生金也”。该法不仅有效地减轻患者的气流阻塞程度， 增强肺功能；而且改善了营养状态，提高了体重指数，增加了运动耐力，使生活质量有所 提高，因而从总体上改善了 COPD 患者的预后。 5 肾气虚是 COPD 的必然结局 《素问·脏象别论》说：“……肺出气也，肾纳气也，故肺为气之主，肾为气之本。” 《医贯·喘》说：“真元损耗，喘出于肾气之上奔……乃气不归元也”。说明肾纳气功能直接 影响肺主气功能。肾为先天之本，寓元阴元阳，肾气盛衰也必然影响肺气盛衰。《素问·上 古天真论》说：“……五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白； 七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。……”。 而 COPD 患者又是以老年人居多，反复发作，久病必虚，故肾气虚是 COPD 的必然结局。 此阶段 COPD 的病情本质已不在于肺而在于肾精不足。肾阳虚微，则无以化气，肾无生气 之根，则肺难为气之主。现代医学研究发现，在肾亏虚的 COPD 的病理过程中,患者内分 泌系统功能明显减退,下丘脑-垂体-肾上腺(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)甲状腺、性腺)3 个靶腺轴功能紊乱。通过补肾 的治疗，可增强肾上腺皮质功能，增强对 ACTH 的反应性，调节 3 个靶腺轴的内分泌功能 ［10］从而提高机体的抗病能力。更重要的是还可以缓解因内分泌功能紊乱所致的 COPD 患者（尤其是在慢性稳定期患者）执行委员主席膈肌肌群（膈肌在整个吸气过程中占呼吸肌群 60%～ 80%的作用,还可影响排痰［11］）执行委员主席功能的减少，大大减少呼吸衰竭及呼吸道感染的发生 率，改善患者的生存质量，延长生存期限。张伟等［12，13］通过将大鼠造成肾气虚型 COPD 的模型，然后予人参蛤蚧散煎剂（蛤蚧 6g，杏仁 15g，甘草 15g，人参 6g，茯苓 6g，贝母 6g，桑白皮 6g，知母 6g，除蛤蚧外其它药物水煎浓缩为浓度 0.75g/ml 的浓缩 液,蛤蚧研末兑入）执行委员主席灌胃。实验结果显示：人参蛤蚧散可以调节肾气虚型 COPD 大鼠多种 细胞因子水平的变化，减轻气道炎症、调节机体的免疫应答、提高机体免疫。进一步证实 了人参蛤蚧散治疗 COPD 的确切疗效，从而为中医药治疗 COPD 提供了新的思路和方法。 6COPD 稳定期治病防传 正如《素问·四气调神大论》所云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此 之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”充 分体现了传统中医“治未病之人，治未病之藏”的重要思想。虽然肺气虚是 COPD 的基本病 理特征。但是 COPD 后期，患者除了肺脾肾 3 脏受损之外，还有心脑功能失调非常明显。 在生理上，心主血、行血与肺主气司呼吸，是相互影响的；病理上，肺病日久，气虚无力 行血，致心血淤阻，而心血淤阻又使肺通调水道功能失司，水液代谢失常。如《脉因证 治》中所说：“肺伤日久，必及于心……肺病血淤，必损心气”。脑为元神之府，肺病后期， 或因痰淤内阻、痰蒙神窍，或因元气耗散、阴阳亡失等致神志恍惚、昏迷等症，临床上主 要表现为肺性脑病。故根据中医治未病思想，在 COPD 临床稳定期，运用健脾补肾、益气 活血等法以先安未病之脏腑，可以延缓 COPD 的病情进展。从而也进一步强调了 COPD 稳 定期治疗肺脾肾 3 脏的重要性。 7 结语 综上所述，随着对 COPD 认识的发展，中医对本病的治疗作用日益得到重视。由于本 病是一种存在不可逆因素的疾病，其最终将因气道重塑而造成肺通气功能的不可逆损伤。 目前较多的临床和实验室研究已经证明：中医药治疗 COPD 能够减轻患者临床症状、减少 发作次数、防止病情进展、改善肺功能、增强机体免疫力、减轻气道炎症、改善气道高反 应性和气道重塑、预防和治疗并发症等。因此，可以肯定地说，中医药将为治疗 COPD 带 来划时代的进步。 【关键词】新医学模式治未病中医的发展 新医学模式是在当代科学主义和人本主义相互作用下产生的。在现代化大工业文化背 景下，疾病的解释模式是生物医学模式。随着知识经济时代的到来，这种模式越来越不适 应以生活方式病、老年病、慢性病为主的社会疾病谱背景［1］。同时，现代西方医学在 科学主义价值崇拜下，技术工具的盲目使用导致医药费持续攀高。医生过分依赖昂贵的精 密仪器来研究“病”，却忽视了“人”这一主体，出现只见疾病不见人的状况，导致医学人文的 危机和失落。针对上述状况，美国的戴依在 1977 年主张：人类的健康应表现为生物-心 理-社会的健康。其后，恩格尔在《科学》杂志上提出新的医学模式——“一种文化上的至 上命令下的生物-心理-社会医学模式”。 所谓的“生物-心理-社会”医学模式，《辞海》中解释为“人类的健康与疾病取决于生物、 心理和社会等各种因素，保护与促进人类健康，要从人民的生活环境、行为、精神和卫生 服务等多方面努力”［2］。《新生命伦理学》则认为新医学模式是针对传统生物医学模式 使现代医学丧失人性、已成为“尸体医学”的现实提出的，它从大卫生观出发，重新认识到 人的健康应包括机体、心理、社会适应能力和道德上的良好等方面，强调医学应是完整人 的医学和“活人”的医学［3］。 新的医学模式力图改革单纯生物医学模式，遏止盲目技术至上主义带来的危害，引导 人们改变对疾病、健康、医学任务的认识，医生的职责将不仅局限于治疗疾病，其重点会 转为预防疾病，开展保健服务，增进健康，从“以救治病人为中心”转变为“以保障健康为中 心”，从“技术服务”转变为“社会服务”，从“医疗服务”转变为“预防保健服务”。随着当代科学 技术的不断进步，医学自身的发展和学科之间的相互交叉渗透，新医学模式越来越为人们 所接受，这种医学模式的转变为中医的发展提供了一个新的契机。 1 新医学模式与中医的契合 1.1 近代以来中医面临的困境近代以来，自从德先生、赛先生进入中国，中国人就迷 信于西方的坚船利炮造成的话语霸权。西医快速的疗效，一整套规范的医学行为方式，很 快就得到民众的认可。在西医快速发展的同时，中医处于十分窘迫的境地。20 世纪 20 年 代末，国民党政府通过“废止旧医以扫除医事之障碍案”，给中医以致命的打击；20 世纪 50 年代对中医的排斥和歧视盛行一时；20 世纪六七十年代关于中医阴阳五行存废的问题 争论不休；20 世纪 80 年代以来，人们不停地追问中医是不是科学以及中医如何现代化的 问题。在理论上中医面临一次次打击，在实践中也不例外。国家卫生主管部门最新公布的 全国卫生统计数据显示：我国西医从业人员 558.39 万人，中医 40.72 万人，中医占 11.4%；西医院 1.68 万个，中医院 0.26 万个，中医占 15.47%。在一些发展得比较好的 中医医院的盈利项目中，西医项目却占有相当大的比例［4］。经过长期碰撞，西医已成 为中国的主流医学体系，中医则逐渐边缘化。 1.2 中医与新医学模式的契合当前，人类的疾病模式发生了变化，根据世界卫生组织 公布的一份资料表明，1977 年美国 1 岁以上死者的 10 种主要死因与影响健康的 4 个主要 因素的比例关系中，心脏病、肿瘤、脑血管病占前 3 位，影响健康的 4 个主要因素依次为： ①生活方式和行为，它包括吸烟、摄入脂肪过多、缺乏体力劳动、性格因素等；②人类生 物学因素，它包括遗传、免疫缺陷等；③环境因素，包括污染、辐射等；④社会保健服务 制度，包括医疗费用支付制度、服务方式等。它们对人体健康的影响比例依次是： 48.99%，3.2%，17.6%，10.3%［5］。不仅一些发达国家的有关资料是这样，发展中 国家的有关资料也呈现出类似变化。 同时，随着生活和工作节奏加快，竞争日趋激烈，人们的心理所承受的压力日渐加重， 处于“亚健康”状态的人越来越多，以致医学界不得不把“亚健康”列为 21 世纪人类健康的头 号大敌。“亚健康”是指人体介于健康与疾病之间的边缘状态，又叫慢性疲劳综合征或“第三 状态”。世界各国医学家对“亚健康”进行了大量的研究，但至今没有发现“亚健康”的病因和 发病机制，因而缺乏真正有效的治疗方法和手段。据统计，处于“亚健康”状态的患者年龄 多在 20～45 岁之间。美国每年 600 万人被怀疑处于“亚健康”。澳洲处于这种疾病状态的 人口达 3700 万。不久前，日本公共卫生研究所的一项调研发现，接受调查的 1000 名白 领员工中，有 35%的人正忍受着“亚健康”带来的病痛，并且至少有半年病史。 中医发展的核心首选角色定位，要找到中医突破困境的出口，就要找到中医相对于西 医独特的魅力。中医之所以区别于西医就是因为它独特的科学抽象思维的辨证论治逻辑方 式，不但完全能够驾驭实证技术，而且是完全可以兼容形态结论的［6］，是具有高度原 则性和灵活性的六经病八纲辨证科学。中医对证的高度抽象化的理论研究方式是超越于时 空概念的非解剖意义的医学辨证法科学、藏象假说模式和辨证论治科学的抽象方法。西医 是具体的、可重复的、是技术层面的，是对抗性治疗，强调外因，需要找出疾病原，再用 药消灭。西医针对性强，见效快，这也是西医在中国大行其道的原因。然而人体本身就有 巨大的免疫系统来预防疾病，激发人体自身的免疫系统就可以从根本上预防疾病。中国传 统医学以整体观念为基本特征，重视“天人相应”，不把人与自然的关系、人的社会属性强 行剔除干净，是模糊的、非线性的、哲学层面的，强调内因，不进行对抗治疗，而是用药 调整人体的自组织能力或者说自康复能力，由机体自行抗击疾病。中医是辨证论治的，重 视个体化治疗，重视人的情志，既可治疗，又可预防，具有以人为本的倾向。因而，中医 的人文精神和理念与新医学模式是比较吻合的。 2“治未病”的理念是成就中医的关键 《中华人民共和国中医药条例》明确指出：中医医疗机构在从事医疗服务活动中，应 当充分发挥中医药特色和优势，遵循中医药自身发展规律，运用传统理论和方法，结合现 代科学技术手段，发挥中医药在防治疾病、保健、康复中的作用，为群众提供价格合理、 质量优良的中医药服务。 所谓“治未病”的思想就是从事物的运动性特点出发，强调未病先防和已病防变。中医 中蕴涵着丰富的中国传统哲学思想，和谐学说以及阴阳五行相克相生的理念，符合完整人 的医学观。中医学认为人处于不断运动变化的环境之中，人本身也是在不断运动变化的。 疾病并不是对健康的突然袭击，而是对身体潜移默化的侵袭，是一个不断发展变化的过程。 改善人体体质，提高免疫力，促进免疫球蛋白合成，提高机体抵抗力，这样才能“治未病”。 两千年以前的《黄帝内经》表明，中医以证候为研究对象，以阴阳五行学说为方法论，形 成了人类医学史上成熟的、也是最早的医学。其中的《六微旨大论》认为：“成败倚伏生乎 动，动而不已则变作矣”。《四气调神大论》说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治 未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚 乎!”“上工救其萌芽，下工刺其已成、求其已败，此之谓也！”《金匮要略》：“上工治未病， 何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪即勿补之。 中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”中医“治未病”的思想包括未病先防、防 微杜渐和已病防变。《灵枢·九针十二原》：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹 结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也；污虽久，犹可雪也；结虽久，犹可解也；闭虽久，犹 可决也。”疾病是可以认识、预防的。《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾如风雨。 故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死 半生也［7］。”可见疾病是在不断发展变化的，有其独特的演变规律，病在肌肤，烫煨之 所及，如果病入骨髓，扁鹊亦望而旋走！所以治疗疾病应立足于使人体阴阳和谐，做到未 病先防、防微杜渐、已病防变，“治未病”是从根本上治疗疾病的一个关键。 中医要在新的医学模式下焕发新的生命，就必须重倡希波克拉底名言——“对于医生来 说，了解一个病人，比知道一个人得了什么病更重要！”，要认真分析当今时代的特点，同 时要认识到自己的独特魅力。现代人的工作压力越来越大，精神焦虑，各种心理障碍不断， 人不是机器，人要定期休闲，过一种诗意的生活。在这种情况下，要用中医的和谐、阴阳 五行互生互灭的观点来调节。中医院的环境要具有一定疗养院的性质，集食疗、保健、养 生、针灸、按摩、防病为一体。中医要获得发展，还要根据辖区卫生资源现状、社会经济 发展及居民卫生服务需求等实际，对中医院实行全面改革，积极开展社区卫生服务，创建 以中医中药为特色的社区卫生服务新体系，发展疾病预防、保健养生、中医美容、心理咨 询四大优势学科。充分发挥自己的优势，为现代人提供比较优质的医疗保健服务。