垂体瘤患者术后药学监护分析

手术切除是目前治疗垂体瘤的首选方法，90%的垂体瘤可经鼻碟入路切除［1］。此 类手术为 II 类切口(清洁-污染手术)，手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手 术部位引致感染［2］。既往报道中往往关注颅内感染，但对手术入路局部的感染关注较 少，磁共振成像(M Ｒ I)检查往往不能明确感染病灶，造成局部感染蔓延至颅内，增加治疗 难度，延长治疗时间。笔者报道 1 例临床药师协助制订抗感染治疗方案，及时治疗使得蝶 窦腔的局部感染未造成严重的颅内感染，患者恢复较快，为垂体瘤术后抗感染治疗的临床 合理用药提供参考。 1 病例概况 患者，男，74 岁，身高 170cm，体质量 80kg，体质量指数 27．7kg•(m2)－1。 因视力模糊 1 年，头痛 3 个月，加重 2 周于 2016 年 10 月 18 日入院。患者主要以视力视 野损害/内分泌症状为著，辅助检查头颅 M Ｒ I 后诊断明确为垂体瘤卒中，行术中 M Ｒ I 导 航下内镜下经鼻蝶入路鞍区病变切除术，术中明确脑脊液漏，术后给予腰大池引流。患者 体格检查无异常，术前检查无异常。有高血压病、糖尿病史多年，具体用药不详，无规则 服药。术后患者出现持续高热、感染性休克，多次脑脊液微生物培养未见致病菌、血培养、 肺部 CT 及胸部 X 线片、尿便常规均未见异常，后行内镜下探查术发现手术入路处见少量 脓血性分泌物，微生物培养为嗜麦芽窄食单胞菌，经针对性全身抗菌药物治疗、局部清除 感染灶后，患者体温、感染指标恢复正常。 2 治疗经过与药学监护 2．1 主要治疗经过。患者围手术期预防用药为头孢曲松 2g，术前 30min 开始给药， 术后 24h 停药，术后入神经外科监护室。由于术中明确脑脊液漏，加用利奈唑胺 600mg，q12h，同时严格卧床 7d，给予腰大池引流。术后第 2 天患者出现高热 39．5℃，腰大池引流出血性脑脊液，白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白高。考虑继发颅 内感染可能性大，医生根据经验加用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物美罗培南 1g，q8h， 并在第 4 天后给予每日腰穿及椎管内注射抗菌药物阿米卡星或万古霉素，未见明显疗效。 脑脊液培养始终为阴性。患者持续高热，连续 2 次痰培养见光滑念珠菌及嗜麦芽窄食单胞 菌，药师建议加用抗真菌治疗方案。术后第 10 天，患者出现感染性休克，最高体温 39．1℃，血常规检查白细胞 40．88×109•L－1、中性粒细胞比例 0．82、C-反应蛋白 165mg•L－1，降钙素原(发光法)38．9ng•mL－1，经补液扩容抑酸后恢复，但仍持续 高热。患者肺部 CT、胸部 X 线片、听诊无异常，脑脊液、尿、血培养均为阴性，因长期 发热感染源未能确定，经耳鼻喉科会诊后考虑鼻腔局部感染可能性大，鼻内镜检查并取标 本送检回报为嗜麦芽窄单胞菌，临床药师建议根据药敏试验结果调整抗感染治疗方案。之 后患者体温逐日下降，血常规逐渐恢复正常，治疗有效。患者抗菌药物治疗方案见表 1。2．2 药学监护要点。2．2．1 抗感染治疗方案的调整和药学监护要点。手术后第 10 天，微生物科报告患者痰培养和鼻腔填塞物培养均为嗜麦芽窄食单胞菌，对复方磺胺甲 唑、米诺环素和左氧氟沙星敏感。药师根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家 共识》，建议抗感染治疗方案调整为:头孢哌酮/舒巴坦钠 3g，q8h;米诺环素 50mg，q6h;卡泊芬净 50mg，qd;利奈唑胺 600mg，q12h。患者使用广谱抗菌药物抗 感染，应注意监护二重感染。其中头孢哌酮/舒巴坦钠易引起抗菌药物相关性腹泻、肝功能 异常等情况;米诺环素可能造成皮疹等变态反应，且应避免与抗酸药、钙盐、铁盐等同服; 利奈唑胺可能引起血小板降低。药学查房中观察患者是否有腹泻、腹胀等情况，尿量、颜 色等，常规监测患者肝功能、肾功能、血常规等实验室指标。2．2．2 抗真菌治疗方案。 因患者术中脑脊液漏，感染风险高，抗感染的初始方案为广谱全覆盖强效抗菌药物:利奈唑 胺 600mg，q12h，美罗培南 1g，q8h。但治疗效果不佳，患者持续高热，痰培养见光 滑念珠菌。药师建议加用抗真菌药，医生根据经验选择氟康唑 0．4g，qd。药师审核医嘱 后认为:一般情况下，氟康唑对光滑念珠菌敏感性较差，且高龄患者肝肾功能不良，易引发 不良反应，如经济许可，应首选棘白霉素类抗真菌药卡泊芬净。医生采纳药师建议，次日 医嘱更改为卡泊芬净 50mg，qd。 3 讨论 3．1 嗜麦芽窄单胞菌的治疗。嗜麦芽窄食单胞菌是一种广泛存在于自然界和医院环境 的革兰阴性条件致病菌，是重要的医院感染菌［3］。患者痰培养反复出现嗜麦芽窄食单 胞菌，但肺部 CT、胸部 X 线片、听诊均无异常，脑脊液培养结果始终为阴性，脑脊液生 化常规显示白细胞和蛋白数量逐渐减少，糖始终正常，颅内感染不明确。经耳鼻喉科会诊 后考虑手术入路鼻腔局部感染可能性大，填塞物送培养后结果为嗜麦芽窄食单胞菌，内镜 下探查术见蝶窦腔上方痂下少量脓血性分泌物，培养为嗜麦芽窄食单胞菌，与痰培养结果 相同，对复方磺胺甲唑、米诺环素和左氧氟沙星敏感。由于我院不常规进行头孢哌酮的 药敏检验，故无头孢哌酮/舒巴坦钠的药敏结果。临床药师建议:左氧氟沙星属于氟喹诺酮 类抗菌药物，有中枢神经系统疾病及癫史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量 多，具有一定的癫史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量发作风险，不建议使用左氧氟沙星。复方磺胺甲唑为口服抑菌药， 疗效较慢。根据《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》［4］，头孢哌酮/舒 巴坦体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，成人常用剂量为 3．0g(头孢哌酮/舒巴 坦钠 2∶1 制剂)，q8h，静脉滴注。严重感染或难治性感染可增至 3．0g，q6h，静脉滴注。 建议医生根据共识和药敏结果换用抗菌药物:头孢哌酮舒巴坦钠 3g，q8h，并加用药敏结 果中提示敏感的米诺环素 50mg，q6h。采取敏感抗菌药物治疗后，患者体温下降，炎症 指标好转，治疗有效。本例患者的治疗中，医生根据经验隔日给予阿米卡星 20mg 或万古 霉素 30mg 椎管内注射，阿米卡星成人血消除半衰期(t1/2)为 2～2．5h，给药后 24h 内 排出 90%以上，此种隔日椎管内给药方式无法维持稳定的血药浓度，此外，针对嗜麦芽窄 食单胞菌，氨基糖苷类耐药率高，万古霉素无效。药师建议不必给予两药，但医生根据经 验认为两药可预防腰大池引流造成的颅内感染，故未予以采纳。本例患者术后医生根据经 验和抗菌药物指导原则，选择覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物美罗培南，嗜麦芽窄食单胞 菌对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药，使用美罗培南有可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的 因素［5］。患者术后处于易感状态，入住监护室后，经口鼻吸痰，嗜麦芽窄食单胞菌可 借助生物被膜黏附于医用材料如吸痰管上，导致口咽部定植的嗜麦芽窄食单胞菌通过吸痰 管进入蝶窦，并在手术切口局部形成感染灶，出现痂下感染。痂下感染常需实施“切痂”或 “削痂”手术，以暴露创面，加速愈合。本例患者在手术入路形成局部感染，在行内镜清除 术后，配合敏感抗菌药物，达到了良好的抗感染效果。3．2 明确感染部位及病原菌对抗感 染治疗的重要意义。神经外科手术患者医院感染发生率在外科系统比较高，一般比全院的 平均感染率要高［6］。2010—2014 年医院感染现患率调查分析显示，全院平均感染率 约为 5%，而神经外科为 11．44%［7］。神经外科术后医院感染的部位分布存在着差异， 从总体上看，感染部位主要为呼吸系统、颅内感染、手术部位和泌尿系统。明确感染部位 对抗感染治疗具有重要意义，如针对颅内感染要采用能透过血脑屏障的杀菌剂，针对泌尿 系感染要采用在尿液中浓度高的抗菌药物［8］。本例患者痰培养为光滑念珠菌及嗜麦芽 窄食单胞菌，但肺部 CT、胸部 X 线片、听诊均无异常，无法确定是定植还是感染，加用 抗真菌药物未见明显疗效，脑脊液培养为阴性，一直未能找到明确的感染灶，无法及时针 对性治疗，是导致患者感染性休克的原因之一。在感染灶确定后，通过局部外科手术处理， 经临床药师建议，换用有针对性的敏感抗菌药物，取得良好的治疗效果。ICU 常见的多重 耐药菌主要有:鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠 球菌(V Ｒ E))、产 E)SBL 菌株等［9］。近年来由于碳青霉烯类的广泛应用，嗜麦芽窄食单 胞菌的分离率呈逐年上升趋势，已成为医院获得性感染的重要病原菌之一，位于临床分离 非发酵菌第 3 位。本例患者因未能明确病原菌，采用经验治疗的药物中利奈唑胺对嗜麦芽 窄食单胞菌无效，美罗培南天然耐药，极大影响治疗效果。因此，明确病原菌对抗感染治 疗具有重要意义。在换用敏感抗菌药物针对性治疗后，取得了明显的效果。ICU 患者的侵 袭性真菌感染仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌。但近年来非白念珠菌(如 光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。本例患者具有多个真 菌感染的高危因素，如:病情危重且复杂、侵入性监测与治疗手段、应用广谱抗菌药物、长 时间入住 ICU 等。患者痰培养连续两次见光滑念珠菌，在未能明确其他感染部位及病原菌 之前，不能完全排除真菌感染造成患者高热，因此，加用抗真菌药物是合理的。氟康唑对 预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用，是 ICU 最常用的抗真菌药物。 但该药对光滑念珠菌效果差。念珠菌病诊断与治疗:专家共识［10］指出，对于光滑念珠 菌和克柔念珠菌引起的感染，宜选用棘白菌素类如卡泊芬净或米卡芬净、或两性霉素 B 治 疗。2016 年美国感染病学会的指导原则［11］也指出，首选棘白霉素类治疗重症患者侵 袭性真菌感染(强推荐，高质量证据)。此外，卡泊芬净对肝肾功能影响较小，适用于老年 重症患者，但该药价格相对较高，需考虑患者经济条件。 4 结束语 经鼻入路蝶窦垂体瘤切除术后发生颅内感染较多见，但本例患者出现的痂下感染属于 手术入路的局部感染，在类似手术中报道较少。通过及时处理局部感染，可以杜绝其蔓延 进入颅内，造成颅内感染而增加治疗难度、延长治疗时间。本例病例的治疗经过提示临床 中应注意所有可疑的感染部位，尽快留取标本，并建议将内镜检查作为垂体瘤术后的常规 检查手段之一。同时，快速有效的病原学培养和药敏结果是抗感染治疗的关键，本例患者 药敏结果显示复方磺胺甲唑、米诺环素和左氧氟沙星敏感，根据重症患者首选静脉给药 原则，专家共识的指导，并考虑患者可能有癫史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量史患者慎用，该患者高龄、手术创伤大、出血量发作风险，临床药师建议给予头孢哌酮/舒 巴坦钠+米诺环素联合治疗，取得了较好的治疗效果。此外，嗜麦芽窄食单胞菌致病力弱， 其感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者，本例患者前期使用利奈唑胺+美罗培南抗 感染，有可能是导致嗜麦芽窄食单胞菌感染的重要因素之一。由于美罗培南在神经外科广 泛应用，本例也提示临床需更加注意长期使用碳青霉烯类抗菌药物有可能造成的嗜麦芽窄 食单胞菌感染。 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、 咳嗽、头晕等，该病气流受限不完全可逆、呈进行性发展，如不能得到有效治疗，患者会 随着疾病的发展而丧失工作能力，严重者甚至引发呼吸衰竭导致死亡[1]。稳定期规范化药 物治疗可使 COPD 患者的急性加重减少，生活质量提高，而 COPD 属于慢性疾病的一种， 治疗时间较长，患者用药依从性的高低直接影响治疗效果、复发率及生活质量[2]。笔者共 收集 COPD 稳定期患者 175 例，对其中的 88 例患者进行临床药学干预，以探讨临床药学 干预对 COPD 稳定期患者用药依从性及认知程度的影响，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。共 175 例研究对象，均为 2014 年 1 月—2016 年 1 月期间来我院进 行治疗的 COPD 稳定期患者，所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修 订版）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、》中相应的诊断标准[3]。按照随机数字表法将 175 例患者分为两组，对照组 87 例， 男性 47 例，女性 40 例，年龄最小 40 岁，最大 85 岁，平均年龄（71.2±15.3）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、岁，病 程 5~26 年，平均病程（10.8±1.4）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、年，文化程度为初中及以下 28 例、高中或中专 39 例、大学及以上 20 例，经济收入为家庭人均月收入<1000 元 37 例、1000~1500 元 19 例、>1500 元 31 例。研究组 88 例，男性 47 例，女性 41 例，年龄最小 38 岁，最大 82 岁，平均年龄（70.7±16.1）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、岁，病程 5~27 年，平均病程（11.2±1.6）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、年，文化程度 为初中及以下 29 例、高中或中专 40 例、大学及以上 19 例，经济收入为家庭人均月收入 <1000 元 35 例、1000~1500 元 21 例、>1500 元 32 例。用统计学方法处理两组患者 的性别、年龄、文化程度、经济收入等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、，基线 资料具有可比性。本次研究中所有患者均知情同意并签署知情同意书，排除近期伴有急性 发作史、临床资料不全、文盲或认知障碍、有心、肝、脑、肾等重要脏器严重疾病的患者。 1.2 方法。两组患者均使用相同的治疗方案：在接受止咳化痰、抗感染治疗、指导家庭氧 疗等常规治疗基础上用沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗。对照组患者进行常规用药指导，详 细说明药物的服用次数、时间、用法及用量等，并在药品包装上注明，嘱患者定期复诊。 研究组给予临床药学干预，干预时间为 6 个月，具体措施为：①门诊用药咨询。对患者的 用药史、基础疾病等进行详细的了解，说明治疗方案的目的，讲明药物的主要作用，指导 正确服用，解答患者在用药方面的疑问，将药物说明书中需要特别注意的地方做好标注交 于患者。②电话随访。询问药物的使用情况及不良反应，如有任何不良反应应立即与主治 医师联系，帮助患者诊治或者调整用药，提醒定期复诊。③疾病及用药知识普及讲座。详 细向患者讲解 COPD 疾病发生的原因、影响因素、常用治疗方法，药物的用法用量、注意 事项、不良反应等，选择不同药物的理由、合理用药对疾病疗效的影响，此外，一半以上 的 COPD 患者需要应用气雾剂吸入治疗，临床药师应指导患者气雾剂吸入的正确方法。给 予联合用药及药物相互作用指导，支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等均为常用于治疗 COPD 的药物，一旦发生不合理用药现象则会增加药物不良反应发生率[4]，疾病及用药知 识普及讲座每两周举行 1 次，每次 30min。④生活及运动指导。指导患者建立健康的生活生活及运动指导。指导患者建立健康的生活 方式，适当运动锻炼，健康饮食，确保摄入均衡的营养，提高机体免疫力，促进身体的康 复。1.3 观察指标。用药依从性：用依从性指数（CI）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、进行评价，CI=已服药量/处方所开 量 100%，根据该指数将患者的用药依从性分为依从性好、依从性差，其标准分别为 ≥85%，<85%[5]。疾病认知程度优良率：疾病的认知程度用问卷调查的方式进行，问卷 共包括 4 个方面，COPD 基础知识、正确用药每项 30 分，生活方式、运动锻炼每项 20 分， 患者调查得分高于该项得分的 80%以上则认为认知程度优良[6]。1.4 统计学方法本次研 究所得资料用 SPSS17.0 进行统计分析，计量资料采用 t 检验，以(x±s))表示，计数资料 用百分比表示，采用 χ2 检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 用药依从性。干预前，用药依从性好的比例为 70.45%，研究组干预后为 92.05%，明显高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、，对照组干预后为 73.56%， 研究组与其比较明显更高，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05，表 1）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、。2.2 疾病认 知程度比较。研究组疾病知识认知程度优良率与对照组比较更高，差异有统计学意义 （P<0.05，表 2）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、。2.3 不良反应发生情况比较。研究组有 2 例（2.27%）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、，对照组有 9 例（10.34%）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、，研究组不良反应发生率与对照组比较更低，差异有统计学意义 （P<0.05）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、。 3 讨论 COPD 是临床常见的慢性疾病之一，有较高的发病率及病死率，仅次于急性肺部感染、 脑血管疾病和心脏病，对患者的身体健康有严重的影响，且患者的年龄越大，危害越大， 降低患者的生活质量。近年来，COPD 的患病率逐年升高，患病年龄有所提早，不仅患者 需要承受疾病的痛苦，也给社会和家庭带来沉重的压力。COPD 可以预防和治疗，长期及 规范化的用药和治疗是防治的基础。目前临床采用多种药物治疗 COPD，除了住院期间的 吸氧、静脉用药外，口服药物、吸入药物等均为常用的治疗方法，但是由于患者及家属对 于药物知识的了解较少，长时间的治疗影响患者的用药依从性，从而难以获得满意的治疗 效果。药学服务是药学人员利用药学专业知识和工具、向社会公众及其他关心用药的群体 提供直接的、负责任的与药学使用相关的各类服务，该服务为主动服务，以患者为中心， 更好地体现了人文关怀，可使患者的治疗安全性、有效性、经济性、适宜性提高[7]。用药 依从性是指患者执行医嘱、坚持服药的程度，具体是指患者在服药过程中是否按照医生所 开的药物及指导的剂量、次数、时间坚持服药，如是否出现过量用药、用药不足、漏服药 物，错误服药等现象，吸入制剂是否能正确地使用，在服药期间有无出现将使用的药物自 行增加或减少剂量及品种的现象。多种因素均会影响患者的用药依从性，如社会环境、患 者本身及治疗方案等，而临床治疗效果会直接受到患者用药依从性的影响，还会间接使治 疗费用增加，最终导致生活质量降低[8]。本次研究中，对 88 例 COPD 稳定期患者进行药 学服务干预，通过药学服务干预，患者更好地了解到 COPD 发生的原因、影响因素等相关 知识，治疗过程中的注意事项，药物的药理作用、正确的用药方法及遵医嘱用药对治疗效 果的影响，建立健康的生活方式及饮食习惯，适量运动，避免刺激呼吸道，防止使呼吸道 阻塞加重，提高机体免疫力，促进身体康复[9]。结果表明，研究组干预后用药依从性好的 比例明显高于干预前及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、。说明药学服务干预使 COPD 稳定期患者用药依从性有了很大程度的提高，进一步说明我国临床药师服务是适应 患者需求的。在疾病认知程度方面，如基础用药、正确用药、生活方式、运动锻炼等方面 认知优良率，研究组更高，不良反应发生率更低，两组差异有统计学意义（P<0.05）是临床常见病和多发病，主要的临床表现为呼吸困难、。 说明药学服务干预能提高 COPD 稳定期患者疾病认知程度，患者能够正确地使用药物，避 免了患者自行改变药物品种、服用剂量及次数，促进了合理用药，降低了不良反应发生率。 综上所述，给予慢性阻塞性肺疾病稳定期患者药学服务干预，能使患者更好地了解疾 病的相关知识、药物的药理作用，掌握药物的正确使用方法，不仅可有效提高患者对疾病 的认知程度，还有效提升了服药依从性，降低药物使用过程中的不良反应发生率，建议在 临床推广应用。 作者:晏乃芳 单位:河南省正阳县人民医院药剂科 当前，我国各大医院在进行医疗服务中，不合理用药现象呈现出逐年上升的趋势，不 合理用药现象，不仅会对患者的身体健康造成较大的威胁，而且会延长患者的住院时间， 并加重患者的经济负担，甚至会导致患者出现不良反应，降低患者的生活质量[1]。在临床 用药中，若是医师药学的知识体系薄弱，没有扎实掌握用药规范，就会导致不合理用药现 象的出现[2]。因此，对临床不合理用药现象进行药学干预就显得尤为重要。本文主要研究 临床药师对临床不合理用药的药学干预措施与效果，报道如下。 1 对象与方法 1.1 研究对象：随机选取我院 2015 年 10 月至 2016 年 10 月呼吸内科的 82 例患者 作为本次研究对象，设为实验组；并将同期接收未实施干预的 82 例患者设为对照组。对 两组患者的平均住院时间、不合格用药情况、平均药品费用、患者不良反应发生率加以记