中药饮片处方“药学说明书”探讨

[摘要]中药饮片的用药说明是传统中药处方的重要组成部分，被历代医家重视，但在 现代中医临床实践中体现较少。本文通过对国内外中药饮片处方药学说明的发展和现状进 行分析，探讨产生此现象的原因，提出了建立中药饮片处方“药学说明书”的观点，并对具 体内容和实施方法进行探讨。为提高中药饮片用药规范性、提升中药临床药学服务提供了 思路和方法。 [关键词]中药饮片；处方；汤剂；说明书 古代中医用药注重过程与细节，在开具处方时均附有关于煎药方法、服药方法、用药 效果判断、饮食禁忌等说明，这些说明对疾病疗效有直接的影响。如徐灵胎对煎药方法的 述评：“煎药之法最宜深讲，药效与不效，全在乎此。”又如《千金方》载服药时的饮食宜 忌：“凡饵汤药，其粥食肉菜，皆须大熟，熟即易消，与药相宜。若生则难消，复损药 力。”然而随着时代的变迁，中药饮片处方被简化[1]，对患者的用药指导主要通过医师和 药师的口述，其中的隐患值得我们重视，为了用药的有效性和安全性，应该尽快建立中药 饮片处方的药学说明书。 1 处方书写内容的现状 我国《处方管理办法》未对中药饮片处方的标准进行单独规定，内容要求与西药处方 一致，包括处方前记、处方正文、处方后记三个部分，仅在书写方面对药味排列、脚注、 特殊说明等进行了规定。国内外中药饮片处方的内容和格式大同小异，着重对患者信息和 药品信息的记录，关于饮片使用指导的信息较少。欧洲国家使用中药较为普遍，其处方也 具有特色，如奥地利中药处方不包含诊断内容，但对药物标注拉丁名，服药方法、周期具 有详细记录[2]。由于我国中药饮片处方缺乏详细的药学说明，煎药与用药的不当较为普遍， 不良反应、中毒等事件时有发生，给患者造成伤害。 2 中医典籍中的用药说明 古代的医药著作中，药学说明与处方是一体的，《黄帝内经》所载半夏秫米汤[3]： “以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治 半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。”文中已 经包含了所治疾病、饮片炮制、煎法、服法、疗效判断等内容。《伤寒论》所载桂枝汤， 后世医家尊为“群方之冠”：“桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两 （切）、大枣十二枚（劈），上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适 寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有 汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗， 更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时 观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，仍服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、 五辛、酒酪、臭恶等物。”文中包含了详细的医药说明，括号中的内容指明了炮制方法，水 七升、微火等说明了煎药方法，“去滓……”规定了服药方法，服后“啜热稀粥……”注明了饮 食等辅助方案，“若一服汗出病差……”指明了用药判断及处理方法，“禁生冷……”注明了饮 食禁忌。这些详尽的说明保证了药物使用的有效性和安全性。 3“药学说明书”的建立 西药和中成药的用药依赖药品说明书，中药饮片也是药品，但一般不能直接服用，与 前述药品的使用有较大的区别，照搬现有的药品说明书模式不够全面，需要增加相应的内 容，如药味处理、煎药方法等。因此称之为中药饮片处方的“药学说明书”，可包含如下内 容：3.1 药味处理说明药味处理包括原处方脚注说明，也可包括临方炮制内容，这些都是 影响临床疗效的重要因素[4,5]。如三七粉、川贝母粉碎，阿胶烊化，柴胡醋炒，甘草蜜炙， 川芎酒炙，全蝎炕干、研粉等，详细阐述相关炮制方法。3.2 煎药方法说明中药的煎煮过 程是复杂的物理化学反应过程，规范、科学的煎煮有利于增强药效[4]。内容主要包括对煎 药用具、加水量、加入药引具体情况进行说明，如将药物放入砂锅，加入大枣 3 枚，加冷 水 3000 毫升，浸泡半小时，大火烧开，转小火保持微沸，计时 20 分钟，重复煎煮三次 等。对特殊注意事项进行说明，如芒硝处理方法，将方中五味药煎煮好后加入芒硝，加热 至微沸即可等。若为散剂、丸剂、煎膏剂等其他剂型，应在说明书中简要说明制作方法， 并强调由中药专业人员制备。3.3 用药方法说明用药方法中应对用药时间、次数、温度、 药量等进行具体说明，这些均是影响中药汤剂临床疗效和安全性的重要因素[6]。如桃核承 气汤“先食温服五合，日三服”；对特殊用药方法进行说明，如风湿患者用药渣热敷患处， 对兑服、冲服药味的具体服用进行方法说明。饮食辅助也是保障药效发挥的手段，在药学 说明中应当体现，如桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，十枣汤“得快下利后， 可进米粥，护养胃气。”3.4 保存方法说明中药饮片调剂工作中患者拿到的是饮片，在煎煮 前涉及饮片保存问题。零散的中药如果保存不当，容易虫蛀、霉变等，影响治疗效果[7]。 如密封、干燥、低温等条件保存。汤剂的保存也是要特别提醒患者注意的事项。因现在汤 剂未标明保质期，因此应重点交代[8]。医院代煎汤剂的，一般需要冰箱保存。患者自行煎 药者，一般需要密闭或加盖，置低温处保存。3.5 注意事项说明中药服药禁忌主要包括配 伍禁忌和饮食禁忌，配伍禁忌包括中药饮片与中药（中药饮片、中成药、含中药的保健 品）、西药等的配伍禁忌。中药之间主要为十八反、十九畏等禁忌，可参照中成药的注意 事项书写，如本品含甘草，不宜与海藻、大戟、芫花、甘遂同用；本品含川贝，不宜与川 乌、附子和草乌同用等；中药与西药的配伍禁忌主要为化学成分之间存在相互作用，可影 响药效或产生毒副作用，如本品含有朱砂、雄黄，不宜与碘化物、溴化物、硫酸亚铁、碳 酸氢钠、巴比妥、含苯甲酸钠的药物同服等。饮食禁忌主要是防止患者服药期间食用影响 药效发挥及影响疾病治疗的食品，如服滋补药时忌饮茶及食用萝卜，服镇静安神的中药时 忌饮用具有兴奋神经作用的浓茶、咖啡、酒及辛辣食物；水肿、肾炎患者应忌高盐食物 [9]；过敏性哮喘患者及过敏性皮炎、疮疡、肝炎患者应禁食致敏性强的高蛋白鱼、虾、蟹 等[10]。3.6 不良反应说明中药不良反应已成为当今社会关注的焦点，虽然目前有关饮片 和汤剂的 ADR 报告所占比例很少，但临床还是存在中药汤剂不良反应发生的病例[11]。 中药饮片不良反应的原因众多，难以预防[12]，在药学说明书中，对于现代研究公认具有 不良反应风险的药味应予以提醒。如长期服用含何首乌的处方应注意肝功能；长期服用马 兜铃、雷公藤应注意肾功能等。一旦产生不良反应及时就医。 4 小结 中药汤剂是中医用药的主要形式，目前仍然是最能体现中医辨证论治思想的用药方式， 因此临床使用最为广泛。历代医家均重视中药饮片处方的用药说明，但随着现代医药管理 对中药饮片处方的简化，处方中对用药说明体现甚少，患者在用药过程中缺乏指导，从而 影响了汤剂的临床疗效。基于“药品均应有说明书”的理念，笔者提出了建立中药饮片处方 “药学说明书”的设想，以解决汤剂使用过程中缺乏书面指导的窘境。本文基于笔者在实际 工作中发现的问题，初步提出的中药饮片处方药学说明书包含处方信息、药味处理等 6 项 内容。由于绝大多数患者未接受过中医药知识教育，中药饮片药学说明书的语言应力求清 晰易懂，并需要在实践中逐渐完善。中药饮片处方药学说明书的实施，可以以文字的形式 明确地指导患者用药，得到大量患者用药的第一手资料，这些来源于临床实践的信息的中 医药有效性、安全性研究至关重要，在这些资料中发现问题并进行科学验证，研究结果可 以指导临床用药，推动中医药现代化发展。