店员培训提升药学服务质量

据商务部统计，截至 2009 年底，全国共有药品零售连锁企业 2149 家，下辖门店 13．5 万多家，单体零售药店 25．3 万多家，单体药店占药店总数的 65．2％，药店总数 达 38．8 万多家，零售企业销售总额 1487 亿元“。宋兴寒[等对药店药学服务的概念做了 全面综合的分析，提出了药店药学服务，就是由药店从业人员向顾客提供合格的药品及以 药物治疗为目的相关服务。药学服务质量是用药安全和有效的重要保证。但至今我国还没 有一套强制执行的零售药店药学服务规范，难以保证药店从业人员的药学服务质量。据调 查{37，本文通过对单体药店店员药学服务质量存在的问题进行分析，对如何通过店员培 训来提高单体药店药学服务质量进行了初步探讨，旨在提高单体药店药学服务质量水平。 1 单体药店店员药学服务质量存在的问题及原因分析 根据徐娟(43 等人的调查发现，目前北京地区县级以下的零售药店有 33％的非药学专 业人员从事药品销售，而北京石景山地区的也有 47．2％是非药学相关专业人员[．据调查。 不同地区的非药学专业从业人员不尽相同，但大部分地区特别是中小城市，未经医药专业 学习的初、高中毕业生在药店从业人员中都占有相当大的比例 L6]，使得药店药学服务质 量无法得到提高。笔者对福建省龙岩市新罗区的单体药店的从业人员文化程度和专业情况 进行了调查(见表 1)。从上表可以看出，单体药店占药店总数的 85．38％，在单体药店中 非医、药学及高中以下的店员比例高达 56．00％。其中高中及以下学历的占比达到 47．11％，可见非专业人员在单体药店中占大多数，这使得药店从业人员的专业水平不高 以及整体素质偏低，药学服务质量无法保证，主要表现在以下几个方面： 1．1 不熟悉药事法规尤其是新出台的法规不熟悉，同时对法规知识的了解深度不够， 如对麻黄碱复方制剂的单次销售量限制店员大多知道，但笔者在工作中发现，如果在被问 到同一个人一天多次购买含麻黄碱制剂的同一药品是否可以的时候，大多数店员都表示， 只要单次量不超过 5 盒就可以。这就说明对法规的立法原意不领会，仅是机械的执行，单 纯只是规避药店的风险，而没有考虑到药品使用过程中的更加深层次的安全问题。 1．2 不熟悉药品相关知识主要表现在对药品的功效熟悉程度不够，以及不能介绍常见 药品中典型的使用注意事项、禁忌及毒副作用。如很多店员对红色与蓝色新康泰克的功效 区别不明确，认为二者都是治疗感冒，无法明确区别，说明对二种药品的治疗症状不够熟 悉。还有的对药品的商品名或商标所对应的通用名不熟悉，如“快克”、“感克”和“盖克”，这 几种商标的对应的通用名称都是“复方氨酚烷胺胶囊”，当其中某种缺货时许多店员不知道 向消费者介绍治疗感冒的同类品种药品。 1．3 缺乏常见疾病的诊疗知识相当部分顾客会到药店寻求帮助解决疾病治疗问题的， 尤其在城乡结合部和乡镇的药店这样的顾客占多数。所以店员必须具备常见疾病的诊疗知 识，如感冒、常见胃肠疾病、皮肤疾病等。但笔者在多年的工作中发现很多店员无法分清 风寒与风热、肾阳虚与肾阴虚，这样就无法为顾客进行诊疗方面的服务。 1．4 缺乏职业道德素养据张春玲等人对药店营销中的职业道德建设进行研究，得出一 些店员为了获取利润，唯利是图，向消费者过度推销药品，甚至在药品的销售价格上做文 章；在适应证或功能与主治相同的药品中．热衷于向消费者推荐价格高、利润高的品种； 也有些管理不规范药店的店员无视抗生素需凭医生处方购买的相关规定，随意向患者出售 甚至推荐抗生素，不顾患者的用药安全。形成很大的社会隐患；片面夸大药品的治疗作用， 隐瞒或回避告知药品不良反应、禁忌症等的道德缺失问题，严重影响了药学服务质量的提 高。 1．5 原因分析 1．5．1 我国职业准入门槛低，店员的总体素质较低：在医药零售业迅速发展的形势 下，店员供不应求。《药品经营质量管理规范实施细则>规定药店营业员的文化程度为高 中即可，具有 5 年以上从事药品经营工作的初中文化亦可。有调查发现[8]，参加社会化职 业资格鉴定的人员当中，其中 8O％以上属于非医药相关专业，其中一部分人没有医药行 业的从业经历，是由其它行业转行过来的。可见现行法律对药店营业员准入门槛较低，导 致了店员的总体素质不高，影响了药店药学服务质量。 1．5．2 大学生就业观念问题，客观上存在无法招到专业人才：在面对就业形势严峻 的形势下，很多大中专学生不能很好的给自己的工作定位，大多数医、药专业的大中专毕 业生没有改变传统的就业观念，依然热衷于在大城市工作，不愿到不发达地区的药店特别 是县级及以下药店就业，这是导致一些县级及以下的药店招不到医药专业人才的客观因素， 药店只能通过招聘非专业甚至低学历人员进行补充。 2 探究如何通过店员培训来提高药学服务质量 绝大多数药店的店员在实际工作中，在销售方面，与药师没有明显的分工，直接销售 药品和推荐用药，而非药师的店员在药店中占绝对多数，因而药店店员对药学服务质量的 影响比较大，提高店员的专业服务水平是药店药学服务质量提升的关键因素。提高药学服 务质量的方式很多，如吴幼萍【9】等人对零售药店如何提高药学服务水平进行了研究， 提出可以通过制定相应的法律法规和提升药师的法律地位的方式来提高药学服务质量。同 样有研究表明【]，店员培训是提高药店药学服务质量的有效措施。不但效果好，而且见效 快。笔者在实际工作中也体会到店员培训可以有效提高药学服务质量，因而笔者结合工作 中的实际情况对如何通过店员培训来提升药学服务质量进行探讨。 2．1 培训方式 2．1．1 聘请专业的讲师培训：连锁药店与大型的单体药店经营状况较好，可以聘请 专业的培训讲师对药店店员进行培训。专业培训讲师的培训效果要优于本店的药师，但因 为培训费用等问题，不可能由专业培训讲师作所有的培训。因而请专业培训讲师在对店员 进行培训的同时，可以让本店药师学习专业培训讲师的培训方式方法，以提高本店药师的 培训效果。聘请专业讲师培训时因为时间较短，最好采取集中面授的方式。以笔者的经验， 这样的培训重点针对有一定工作经验和专业基础的店员，这些店员学习的效果较好，对培 训的知识容易掌握较多。 2．1．2 本药店的执业药师培训：执业药师是经过系统化学习参加全国执业药师考试 合格的专业型中高级人才，同时每年还有一定课程的继续再教育，在药店若有一定年限的 工作经验也可以’承担店员培训的任务。由于不是专业的培训讲师，本店的执业药师培训的 方式一般用现场交流或者直接以问答的方式效果要比集中面授好，这样只要求执业药师针 对在销售中遇到的问题进行解答。每次的培训要注意把握主题，因为店员的问题比较多不 要跑题，否则培训的效果就较差。同时要让新、老员工分别提问题，不要过于集中在老员 工。法规类的培训可以用集中授课的方式进行讲授，可以节省时间，提高效率。 2．2 店员培训内容 以提升药学服务质量为目的的培训，主要针对店员薄弱环节和平时出现的问题进行培 训，以笔者的经验。主要开展以下几个方面的培训。 2．2．1 药事法规培训：对于初入药店的店员，上岗培训时虽然已经培训了基础的法 规知识，但由于非医药专业店员一次性初学很多课程，无法完全掌握相关知识，所以需要 针对在工作中容易出现的常见问题再次培训，培训的要点就是以容易发生安全用药方面问 题的知识为主。对部分法规还应讲解相关的立法原意。如抗生素的使用限制、含麻黄碱复 方制剂的限制销售，要强调抗生素滥用的危害性，并以实例和换位角度来进行讲解，销售 过程中凭处方销售的目的不是仅为规避检查。更多的是从患者用药安全角度出发；含麻黄 碱复方制剂每次限售 5 盒，其主要目的是防止不法分子大量购买用于非法用途。所以若是 发现非治疗性的经常购买应该不卖，同时跟顾客解释，发现可疑情况还应当向当地的药监 部门或公安机关反映。由于店员不断更换，应定期反复进行相关的法规培训，防止出现重 大用药安全问题。 2．2．2 专业知识的培训：不论是从保证药学服务质量还是从店员自身的职责出发， 都要求店员必须掌握相应的药学与医学知识。专业知识主要就是药学与医学知识，尤其对 于非专业的店员，更侧重于加强药学和医学的基础知识培训。①药学基础知识：对于非医 药专业的店员，没有系统的药学基础知识。必须进行基础的知识培训。而医药专业毕业的 店员在实践中也不同程度地存在专业知识不踏实的情况，也要进行复习培训。药学基础知 识培训的重点在如何保证用药安全，其次要学习如何提高有效用药。在用药安全方面如药 品的不良反应、用药注意事项、配伍禁忌、剂量与用药安全的关系等方面进行强调和讲解； 在如何提高有效用药方面则要结合药理知识进行培训，药动学与药效学的基础知识有助于 店员有效用药的指导。这些方面的知识重在记忆，所以培训后给一定时间的复习，然后要 安排时间考试，考试不合格的要重新安排时间学习或重训。对于非专业的新店员，药学基 础知识学习的范围不要太广，应集中知识点和循序渐进，否则难以记住，反而会让他们觉 得很难，产生惧怕心理，不利于人员的稳定和销售的开展。②常用药品的功效及用药特点： 药品的功效及用药特点是销售药品的基础，是准确销售药品预防拿错药和有效推荐用药的 基本知识，在实际的培训中就是要求店员熟记各个品种的位置、功效及用药特点。新店员 学习品种可以按照由易到难，由常用药到新特药的顺序，按用途分类逐个进行记忆学习。 非处方药的学习顺序是：呼吸系统的感冒用药、化痰止咳药，清热解毒用药，五官科用药， 胃肠用药，外用药，滋补用药。维生素矿物质，妇科，儿科等。处方药的学习顺序则是： 抗生素，心脑血管用药，降糖药，抗炎祛风湿用药，呼吸系统用药，胃肠用药，外用药等。 方法是每天指定类别学习，每天进行品种位置考试，每次考试安排在下班前一个 30min， 考试用时一般在 30min 以内，留下的 1 个小时要求对不熟悉或不知道的品种马上学习， 对于老店员，品种学习要按月进行定期考试为主，提前指定类别告知店员，店员自己熟悉 品种，考试的方法与新员工类似，下班提前考试，对不熟悉或不懂得的品种当场再次学习， 同时对几个类别合并考试，类别间进行不断重复。③常见疾病的诊疗知识：要告知店员哪 些疾病可以指导或推荐用药。对于新的和非专业店员勿求快，应先从基础和最常见的疾病 开始，如呼吸系统的感冒、咳嗽多痰、咽喉肿痛，消化系统的胃炎、胃溃疡、慢性肠炎， 皮肤疾病的真菌感染、皮炎、湿疹，中成药的滋补知识。对老店员可以制定计划系统化学 习()TC 中的相关疾病诊疗知识，以提高用药推荐的有效性。 2．2．3 店员职业道德的培训：对于店员的职业道德教育要结合实际工作中出现的问 题进行不定期培训，平时以培训为主，有店员出现违反职业道德的情况时及时进行教育， 并进行集中学习，这样的效果较好。同时要加强宣传。使店员的道德意识得到提高。店员 的职业道德行为也源于药店自身的薪酬机制，部分药店销售毛利越高的产品提成也越高。 这样无形助长了以高毛利销售药品为目的的不良风气，也就不可避免出现职业道德方面的 问题。 3 结语提高药店药学服务质量是全体药品零售行业从业人员的职责，如何提高药店的 药学服务质量的途径也很多，如提供合格的药品，相关的服务设施，药店经营管理者的经 营定位，店员的薪酬机制等都影响着药店药学服务质量的开展。因而提高药学服务质量应 首先得到药店经营管理者的重视。同时药监等行政部门的有效监管、指导也能促进药店提 升药学服务质量，业界的学者、专家的研究亦有助于药店获得更多的提升方法。本文仅是 笔者在实际工作中对店员培训的总结，尚有许多不足之处，还有待同行学者、专家们更深 入的探讨和研究。 [摘要]中药饮片的用药说明是传统中药处方的重要组成部分，被历代医家重视，但在 现代中医临床实践中体现较少。本文通过对国内外中药饮片处方药学说明的发展和现状进 行分析，探讨产生此现象的原因，提出了建立中药饮片处方“药学说明书”的观点，并对具 体内容和实施方法进行探讨。为提高中药饮片用药规范性、提升中药临床药学服务提供了 思路和方法。 [关键词]中药饮片；处方；汤剂；说明书 古代中医用药注重过程与细节，在开具处方时均附有关于煎药方法、服药方法、用药 效果判断、饮食禁忌等说明，这些说明对疾病疗效有直接的影响。如徐灵胎对煎药方法的 述评：“煎药之法最宜深讲，药效与不效，全在乎此。”又如《千金方》载服药时的饮食宜 忌：“凡饵汤药，其粥食肉菜，皆须大熟，熟即易消，与药相宜。若生则难消，复损药 力。”然而随着时代的变迁，中药饮片处方被简化[1]，对患者的用药指导主要通过医师和 药师的口述，其中的隐患值得我们重视，为了用药的有效性和安全性，应该尽快建立中药 饮片处方的药学说明书。 1 处方书写内容的现状 我国《处方管理办法》未对中药饮片处方的标准进行单独规定，内容要求与西药处方 一致，包括处方前记、处方正文、处方后记三个部分，仅在书写方面对药味排列、脚注、 特殊说明等进行了规定。国内外中药饮片处方的内容和格式大同小异，着重对患者信息和 药品信息的记录，关于饮片使用指导的信息较少。欧洲国家使用中药较为普遍，其处方也 具有特色，如奥地利中药处方不包含诊断内容，但对药物标注拉丁名，服药方法、周期具 有详细记录[2]。由于我国中药饮片处方缺乏详细的药学说明，煎药与用药的不当较为普遍， 不良反应、中毒等事件时有发生，给患者造成伤害。 2 中医典籍中的用药说明 古代的医药著作中，药学说明与处方是一体的，《黄帝内经》所载半夏秫米汤[3]： “以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治 半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。”文中已 经包含了所治疾病、饮片炮制、煎法、服法、疗效判断等内容。《伤寒论》所载桂枝汤， 后世医家尊为“群方之冠”：“桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两 （切）、大枣十二枚（劈），上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适 寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有 汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗， 更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时 观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，仍服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、 五辛、酒酪、臭恶等物。”文中包含了详细的医药说明，括号中的内容指明了炮制方法，水 七升、微火等说明了煎药方法，“去滓……”规定了服药方法，服后“啜热稀粥……”注明了饮 食等辅助方案，“若一服汗出病差……”指明了用药判断及处理方法，“禁生冷……”注明了饮 食禁忌。这些详尽的说明保证了药物使用的有效性和安全性。 3“药学说明书”的建立 西药和中成药的用药依赖药品说明书，中药饮片也是药品，但一般不能直接服用，与 前述药品的使用有较大的区别，照搬现有的药品说明书模式不够全面，需要增加相应的内 容，如药味处理、煎药方法等。因此称之为中药饮片处方的“药学说明书”，可包含如下内 容：3.1 药味处理说明药味处理包括原处方脚注说明，也可包括临方炮制内容，这些都是 影响临床疗效的重要因素[4,5]。如三七粉、川贝母粉碎，阿胶烊化，柴胡醋炒，甘草蜜炙， 川芎酒炙，全蝎炕干、研粉等，详细阐述相关炮制方法。3.2 煎药方法说明中药的煎煮过 程是复杂的物理化学反应过程，规范、科学的煎煮有利于增强药效[4]。内容主要包括对煎 药用具、加水量、加入药引具体情况进行说明，如将药物放入砂锅，加入大枣 3 枚，加冷 水 3000 毫升，浸泡半小时，大火烧开，转小火保持微沸，计时 20 分钟，重复煎煮三次 等。对特殊注意事项进行说明，如芒硝处理方法，将方中五味药煎煮好后加入芒硝，加热 至微沸即可等。若为散剂、丸剂、煎膏剂等其他剂型，应在说明书中简要说明制作方法， 并强调由中药专业人员制备。3.3 用药方法说明用药方法中应对用药时间、次数、温度、 药量等进行具体说明，这些均是影响中药汤剂临床疗效和安全性的重要因素[6]。如桃核承 气汤“先食温服五合，日三服”；对特殊用药方法进行说明，如风湿患者用药渣热敷患处， 对兑服、冲服药味的具体服用进行方法说明。饮食辅助也是保障药效发挥的手段，在药学 说明中应当体现，如桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，十枣汤“得快下利后， 可进米粥，护养胃气。”3.4 保存方法说明中药饮片调剂工作中患者拿到的是饮片，在煎煮 前涉及饮片保存问题。零散的中药如果保存不当，容易虫蛀、霉变等，影响治疗效果[7]。 如密封、干燥、低温等条件保存。汤剂的保存也是要特别提醒患者注意的事项。因现在汤 剂未标明保质期，因此应重点交代[8]。医院代煎汤剂的，一般需要冰箱保存。患者自行煎 药者，一般需要密闭或加盖，置低温处保存。3.5 注意事项说明中药服药禁忌主要包括配 伍禁忌和饮食禁忌，配伍禁忌包括中药饮片与中药（中药饮片、中成药、含中药的保健 品）、西药等的配伍禁忌。中药之间主要为十八反、十九畏等禁忌，可参照中成药的注意 事项书写，如本品含甘草，不宜与海藻、大戟、芫花、甘遂同用；本品含川贝，不宜与川 乌、附子和草乌同用等；中药与西药的配伍禁忌主要为化学成分之间存在相互作用，可影 响药效或产生毒副作用，如本品含有朱砂、雄黄，不宜与碘化物、溴化物、硫酸亚铁、碳 酸氢钠、巴比妥、含苯甲酸钠的药物同服等。饮食禁忌主要是防止患者服药期间食用影响 药效发挥及影响疾病治疗的食品，如服滋补药时忌饮茶及食用萝卜，服镇静安神的中药时 忌饮用具有兴奋神经作用的浓茶、咖啡、酒及辛辣食物；水肿、肾炎患者应忌高盐食物 [9]；过敏性哮喘患者及过敏性皮炎、疮疡、肝炎患者应禁食致敏性强的高蛋白鱼、虾、蟹 等[10]。3.6 不良反应说明中药不良反应已成为当今社会关注的焦点，虽然目前有关饮片 和汤剂的 ADR 报告所占比例很少，但临床还是存在中药汤剂不良反应发生的病例[11]。 中药饮片不良反应的原因众多，难以预防[12]，在药学说明书中，对于现代研究公认具有 不良反应风险的药味应予以提醒。如长期服用含何首乌的处方应注意肝功能；长期服用马 兜铃、雷公藤应注意肾功能等。一旦产生不良反应及时就医。 4 小结 中药汤剂是中医用药的主要形式，目前仍然是最能体现中医辨证论治思想的用药方式， 因此临床使用最为广泛。历代医家均重视中药饮片处方的用药说明，但随着现代医药管理