药学生物化学实验教改透析

随着医疗体制改革的不断深入和社区卫生服务的加快发展，大病进医院小病进社区， 已成为市民求医的共识。社区医院的工作不再是单纯的“看病”机构，而是集医疗、预防、 保健、康复、健康教育和计划生育指导于一体的社区卫生服务中心。因此社区的药学服务 也应围绕其六大功能有效开展，如何保障用药安全，如何做好用药教育，是社区药剂师的 职责所在。本文拟介绍本社区卫生服务中心开展力所能及的药学服务模式，分析目前社区 医院开展药学服务所存在的问题，结合自身情况探讨社区中心的药剂师如何提升自己的专 业水平做好药学服务工作。 1 社区卫生中心概况 汉兴街第二社区服务中心位于民航小区民航里特 1 号，由湖北省新华医院民航分院转 制而成。其职能由单纯的医疗功能转变成集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生 育指导于一体的社区卫生服务中心。所在辖区分为民航里、常远里、玉兰里，有常住人口 15901 人。本中心现有专业技术人员 40 余人，湖北省新华医院各科专家定期坐诊。中心 设有全科诊室，包括内科、儿科、妇科、口腔科及专家门诊室等，设有其他辅助科室，如 B 超、心电图、放射、检验室等。中心二楼设有中医科、康复科和综合内科病区。其中， 药学人员 3 名，设组长 1 名。 2 药学服务的内容 2.1 开展合理用药咨询 药学工作人员在日常调剂工作同时也承担着门诊用药解答的角色，解答药物的使用方 法和新药的相关信息；药房组长每天早上和医生一起参加病区查房，接受住院患者的用药 咨询并协助临床医生做好合理用药工作；收集患者发生的药品不良反应；给临床医生提供 用药信息和有关资料[1]。 2.2 药师住院查房 药房组长每天跟随一名资深医生参与日常查房，记录住院患者病情、用药情况。了解 疾病特点，对发生的药品不良反应以及用药疗效不佳能提出改进意见，做好医嘱把关工作 [2]。通过药师的查房也能最快的了解临床需求，并结合自身的专业知识向医生推荐更合理 的用药方案。 2.3 门诊处方审核 在日常的处方调配工作中严格执行处方管理的“四查十对”，对不规范处方和不合理处 方要求医生当即修改。并对不适宜处方进行搜集整理，在科内业务学习中进行讨论，对比 较典型的处方共同探讨学习。比如有以下几方面：药物剂量过大，如阿奇霉素注射液处方 用量高于 2.0mg/mL；注射用药存在配伍禁忌，如左氧氟沙星注射液和复方氯化钠注射液 同一注射管使用没有冲管；重复用药，如碘甘油和西地碘同时使用方。在社区医院这样的 处方分析有利于提高医生的处方书写能力也避免了潜在的用药风险。 2.4 监测抗生素及激素使用情况 根据社区医院的管理要求，对社区医院的的输液比例和激素使用情况有详细上限规定。 我中心安排专们药学人员每月抽查 100 张处方对当月情况进行回顾分析。绘制成固定表格， 并在下月公布结果。根据抗生素使用情况给予排名显示。统计门诊输液率和激素使用率， 本院门诊输液率依然高于要求的 30%；激素每月使用情况在 4%～7%上下浮动也高于要 求的 5%。，因此如何降低门诊输液比例和激素使用情况仍是目前社区医院面临的难题。 2.5 定期对护士站药品管理 本社区中心含有 2 个护士站点，配有 3 个抢救药柜，1 个机场医务室药房。药品日常 管理都是护士自己完成。护士站对药品效期管理比较到位，但是对药品的储存条件还不熟 悉。比如垂体后叶素没有放在冰箱保存，配置头孢皮试液长期放置未冷藏保存，机场医务 室药房积压过多老规格批号以及药房无库存药品。造成药品浪费。通过药师对护士站的定 期药品检查使护士做到安全有效使用、及时周转积压、规范管理药品。这些辅助性药学服 务工作极受护士们欢迎。 2.6 不良反应收集与上报 本社区服务中心不良反应报告大多数为输液变态反应，当班护士负责填写不良反应报 告卡，药学人员负责收集整理归纳，并对记录做出处理。对一般药品不良反应每季度集中 报告，对新的或严重的药品不良反应第 2 天及时报告[3]。新华医院临床药学部负责本社区 的不良反应报告归档。 3 存在问题与探讨 3.1 药学人员人数偏少 本社区服务中心药房不仅承担门诊、住院药房的功能，同时还承担采购、库房的职责。 每个工作日只有 2 名药学人员在岗，因此日常的调剂工作就占据了大量的时间和精力。药 学服务工作可能会因繁重的日常工作大打折扣，药学服务的开展是需要人员参与的，更需 要对职业的热情。因此在药学人员的选择和培养同样也需要一个系统的过程，作为社区卫 生机构也可以与大专院校联系成为教学培训实习机构点。为社区卫生人才作为储备。 3.2 社区病种相对单一 “大病进医院小病进社区”，这样的观点影响着大多数患者求医的心态，因此社区门诊 的病种相对单一，常见的如上呼吸道感染，慢性病如糖尿病[4]、高血压，患者自身也都有 着丰富的用药经验。而病区收治的患者病情也相对较轻，即使遇到重病、难病社区医生也 会立即转诊到上级医院，造成患者流失。从业务技能提高的角度看，社区医院的用药水平 难以提高也是受其局限的。这也对药学服务的提升存在制约。因此社区医院需要与大医院 开展帮扶活动，多开放专家门诊。提升自己的品牌和口碑让患者在家门口也能看好各种疾 病。 3.3 学习新知识的途径较少 药学服务的提高需要不断的学习，而社区医院比大型医院的学习进修的机会要少，所 以如何学习是一个值得思考的问题。国外一个成熟的临床药师需要 7 年时间学习相关的专 业知识。而国内的临床药师培训周期最少也需要 1 年时间系统学习和带教。而社区的药师 日常工作本来就繁琐，能够得到学习进修的机会更是非常难得。因此有关部门积极为社区 医院创造学习进修条件也是必不可少的条件。积极开展自我学习，互相学习。另外定期组 织人员到临床各科室或者大型综合医院轮转进修也是比较好的办法。 3.4 缺少相应的硬件设备 在开展药学服务的过程当中，经常面对患者和医护人员的询问，需要查阅相关文献和 资料，正由于缺少这方面的硬件条件导致不能给出及时有效的信息，从而影响对诊疗决策 的判断。药学服务需要大量的医药学信息支持，建议今后药房配备相应的上网设备，方便 上网搜索相关信息，查阅医药文献数据库[5]。这对药学服务工作有极大的帮助，也有助于 自身专业素质的提高。另外由于社区医院的检验设备落后，在使用抗菌药物前都没有对病 原菌做相应检查，所以抗生素的使用依然是凭经验用药，这就势必会“滥用”。因此合理规 范的治疗还是需要这些基础医技设备的。 3.5 社区医护人员流动性大 社区医院待遇普遍不高，人员编制不足，一半以上都属于聘用合同制员工，因此医护 人员包括药学人员都存在极大的流动性，医师和药师的人员变动会对药学服务的延续开展 造成一定影响。解决这些问题需要医院体制的更新，培养自己的社区专家。为每位员工规 划职业生涯，从各方面为员工提供和谐的工作环境。并且要将药学服务的开展纳入到相应 的考核指标，形成固有的工作模式。 4 结语 社区医院与大型三甲医院开展药学服务相比尽管有很多硬件条件的制约，临床药学工 作中最特色的血药浓度监测更是可望不可及，但是新的药学服务观念指导我们在社区医院 药师只要热爱自己的专业，坚信我们的优势，可以发现社区医院也有着自己独特的优势： 周边居民认可度高[6]，医护人员和药师关系融洽，十分有利于大众化药学服务的开展。本 着帮助医生合理用药，协助护士正确管理和使用药品，减少患者用药花费，这些都会促使 医生和护士十分乐于接受药师的建议，如果再结合社区的公共卫生事业，让药师参与到社 区家庭医生的团队，比如健康宣教、出院回访、疾病筛查等工作。相信药剂师在社区医院 的平台上会逐渐树立起应有的地位和职业口碑。 目前我国药品市场正处于安全风险高发期和矛盾凸显期。人民群众日益增长的食品药 品安全需要和相对落后的社会生产力之间的矛盾还比较突出，发达国家在现代化，城市化， 工业化长期进程中分阶段出现的药品安全风险在我国现阶段比较集中的出现和暴露。在药 品领域，药品市场秩序的混乱局面上为根本扭转，药品安全风险仍存在于研制，生产，流 通，使用等各个环节；防空安全风险的生产基础薄弱，产业度低，结构不合理，产品同质 化严重，质量保障水平参差不齐，违法广告屡禁不止，不合理用药现象比较严重，假冒伪 劣药品在一些地方还有生存空间。加强药品监督管理，保证药品质量，是各级药品监督管 理部门保障人民用药安全，有效，方便，及时的重要工作。进入新世纪我国经济高速发展 的大好形势下，面对经济全球化，如何进一步强化药品监管意识，规范药品监督管理行政 执法行为，就成为药品监督管理部门推动药品监督管理工作开创新局面的重要任务。 1 当前药品监督管理行政执法的主要问题 通过 1980 年颁布实施药品管理法，严格规范行政执法，药品、医疗器械市场秩序得 到了明显好转，广大人民群众的健康权得到了有力保障。但是也应该清醒地看到，药监系 统组建时间不长，人员素质参差不齐，对法规学习，理解不深不透，执法经验不够丰富， 不可避免地存在一些执法不规范的现象。另外，现行行政执法也带有相当程度的计划经济 体制的色彩，缺乏明显的法制特性，具体表现在药品和医疗器械的执法上存在的一些不容 忽视的问题：①少数执法人员观念落后，意识淡薄，对依法行政认识不足，习惯依靠政策 和长官意志行事，崇尚“人治”而不是“法治”。②行政执法权横向分散大，执法趋利明显：执 法“一条龙”执法权利和利益的关系，才有可能使执法行为走向正轨。③审批手续繁琐，行 政程序缺乏透明度，执法效率不高，低效行政。比如企业按要求申报有些合法不合理生产 工艺或质量标准变更，不知为何过好几个月甚至跨年都下不来审批文件，是企业不知所措 的现象时有发生。④存在管理形式主义，解决实际问题差，应付上级机关现象。比如上世 纪 90 年代以前审批的不少品种没有审批资料，无法在生产，监督过程中核对生产工艺等。 ⑤行政执法权利与责任脱节，职权与职责不统一。⑥执法人员素质良莠不齐。人员来自不 同岗位，水平不一，有一部分过去是从事行业管理乃至从事药品生产管理的，还有一部分 根本没有接触过药品监督管理工作，这些都大大地影响了执法的规范程度。 2 规范药品监督管理行政执法行为的思考 2.1 树立牢固的依法行政理念 营造行政执法的浓厚氛围人治思想经过几千年的封建专制统治，在人们的思想上打下 了深刻的烙印，影响极深。在实践中表现出来的行政命令，长官意志，以言代法，以权压 法，地方保护主义的现象还在一定范围内存在。因此，药监部门的干部职工一定要转变观 念，强化执法为民的意识，真正实现从人治行政向法治行政的转变；真正做到不唯权，不 唯上，只唯法，真正能自觉地在法律之上，而不是在法律之外，更不是在法律至上提出问 题，思考问题和解决问题。作为药品监督管理专制行政执法部门，要特别注意防止两种片 面性，一是不熟悉法律法规，习惯于过去医疗行业主管部门的“老套路”同行政相对人打交 道，管了不该管的事，该作为的却未作为。有利时就积极管，无利是消极管理或假装不知 道。二是片面强调处罚，视行政相对人为对立面，以处罚为最终目的，摆不正监督与发展， 服务的关系。要把思想统一到法律法规确定的职责权限上来，做到职权与职责相统一。 2.2 加强药品监督管理队伍建设 塑造良好的执法队伍形象创建一流的执法队伍，是保障执政为民的基础之一。药监机 构属于新建机构，人员来自于不同岗位知识结构多样化，因此，队伍自身建设显得尤为重 要。而行政执法的质量和效果如何，在一定程度上有取决与行政执法人员素质的高低。因 此，必须建设一支高素质的行政执法队伍。加强法制学习，提高行政执法水平，这是依法 行政的必备条件之一。只有提高行政机关工作人员的法律意识，改变工作作风，才能自觉 遵守与执行法律，才能做到依法治行政，从而在社会各界和广大人民群众中树立药监队伍 “严格执法，热情服务”的良好形象。 2.3 加强立法工作步伐 建设符合依法治国方略的药品监督管理法规体系首先，要抓紧修改完善与社会主义市 场经济体制和 WTO 规则不相适应的药品监督法规法律；其次，要以《药品管理法》为基 础，对已经颁布的法规进行全面清理，修改或废止与《药品管理法》相抵触的法规和规章， 把药品监督管理中立法滞后，立法空白的项目进入立法程序；再次立法工作要坚持以邓小 平理论，“三个代表”重要思想，科学发展观为指导，针对市场经济条件下药品监督执法实 践中出现的新情况，新问题开展深入调查研究，广泛听取基层和人民群众的意见，努力克 服立法中的部门垄断主义，地方保护主义，全面体现改革的精神和原则，提高立法的前瞻 性，完整性和可操作性。 2.4 建立完善的执法监督体系 加强执法主体的内部监督要规范行政执法行为，必须建立一系列行政执法监督制度， 切实强化行政执法监督力度。 2.4.1 大力推行政务公开，主动接受社会监督 药品和医疗器械室社会各界和广大人民群众关注的焦点，要增强行政执法的透明度， 就必须重视行政程序，完善政务服务，将职责范围，管理权限，办事依据，审批程序，时 限，结果等全部公开，建立公开便民，廉政高效的服务机制，使执法人员“权为民所用，情 为民所系，利为民所谋”的公仆意识更加牢固。自觉接受人大，政协的监督，接受群众和舆 论监督，杜绝暗箱操作，确保行政执法“阳光作业”。 2.4.2 强化行政执法防范机制 加强内部监督一是防范制度。如持证上岗制度，执法责任制等，二是防范机构，如行 政机关内部的法制机构，三是制度和机构的运作系统。行政执法防范机制是一种内部行政 执法行为，防止行政执法违法。全面推行行业执法防范机制，是规范行业执法行为，保证 行业执法机关履行法定职责的一条有效途径。通过建立一条自上而下，体系严密的内部监 督制度和自我约束机制，是执法人员真正做到有法必依，执法必严，违法必究，消除执法 不力，执法不公，执法不廉的违法违规行为。 2.4.3 以科学发展观为指导 建立科学的执法制度，创新监管思路现代药品市场集中体现和反映了现代科技成果， 现代化、规范化管理程度越来越高，尤其是我国加入 WTO 后，科学，规范地监管市场迫 在眉睫。只有把严格执法与科学管理结合起来综合运用现代科技管理手段，采用科学规范 的监管方法，不断增加监管执法的科技含量，把科学管理融入严格执法之中，我们的工作 才能上层次，上水平，最大限度地发挥监管执法的效能。 2.5 结合信用体系建设 建设诚实守信依法行政务实高效的服务型机关积极运用监管手段推动药品市场信用体 系建设，是从根本上规范药品市场秩序，最终形成统一开放、公平竞争、规范有序的药品 市场环境的重要举措。要整顿市场经济秩序，进行专项整治是完全必要的，但更重要的是 建立和完善以法律和道德为基础的社会信用体系。行政执法工作的目标不是惩罚违法，而 是建立、健全和完善有关制度，逐步培养相对管理人自觉守法的意识。信用体系建设是深 入整顿和规范市场经济秩序，促进经济快速健康发展的迫切需要，而执法检查又是药监部 门保证人民群众用药安全的政府行为。通过加快信用体系建设，一方面转变政府职能，树 立起药监机关良好的诚信形象，另一方面提高了涉药单位依法经营，自觉守法的意识。依 法处理企业的违法行为，通过政府权威来提高守法企业的社会信誉，引导企业增强守法意 识，视形象如生命，增强自律和自我保护能力。只有把信用体系建设和执法检查密切结合 起来，才能从根本上整顿和规范药品，医疗器械市场秩序。 １我国零售药店药学服务研究综述 １．１宏观理论研究 张广立（２００７）认为药学服务对于药店是至关重要的，要做好这项工作就应从规 范药学服务，提高服务技能，明确药学服务的内容等几方面入手。涂登云，黄久平，李金 阳（２００７）对我国零售药店药学服务的工作现状及对策进行探讨，认为我国目前药学