加强代谢综合征的管理

我国是发展较快而资源相对匮乏的国家，人口已达到 13 亿，经济建设发展的同时， 人民健康和素质有较大的提高，才能保障社会和谐与持久发展。在新的世纪，医学卫生战 线不仅要面临新的传染性疾病，社会变革、经济文化生活的变化势必导致一些非传染性疾 病患病率逐渐乃至快速增加。代谢综合征又称代谢异常心血管综合征，在我国已经流行， 它是一组心血管疾病危害因素的聚集与组合，诸如肥胖、高血压、高血脂(血脂异常)、吸 烟、糖尿病(血糖调节受损、异常)、炎症、血凝增强、纤溶降低等因素的参与，导致动脉 粥样硬化和心脑血管疾病增加以及 2 型糖尿病患病率持续增长。没有心肌梗死的糖尿病患 者其 8 年生存率与患有心肌梗死的非糖尿病患者相当。代谢综合征正在威胁着人民的健康， 也将增加社会经济、个人经济及心理负担。 一、关于代谢综合征的定义和诊断标准 Reaven 在提出代谢综合征(X 综合征)之前，即有死亡四重奏的名称，即肥胖、高血 压、高血糖与高血脂构成对心血管的威胁，以后 DeFronzo 提出胰岛素抵抗综合征，之后 将代谢综合征与胰岛素抵抗综合征两者等同起来。近年，Reaven 认为代谢综合征的基础 是胰岛素抵抗与高胰岛素血症，胰岛素抵抗综合征所包含的内容更广泛，它还包括脂肪肝、 睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征及某些恶性肿瘤的发生等，故认为两种综合征不完全相同， 代谢综合征的提出比较切合实际。 国际上对代谢综合征的定义和诊断标准尚未统一，WHO 的诊断标准强调将胰岛素抵 抗作为基本要求并列入微量白蛋白尿测定，这显然不适用于群体筛查和流行病学调查工作。 美国胆固醇教育计划(ATPⅢ))则规定，腹型肥胖、高血压、血甘油三酯升高、高密度脂蛋白 胆固醇降低和空腹血糖受损 5 项指标中只要≥3 项即可诊断为代谢综合征，不必测定胰岛 素水平和微量白蛋白尿，更适合于群体筛查和临床应用。代谢综合征发病率随年龄增长、 体重增加、运动过少、食用碳水化合物过多及吸烟而增加。美国人肥胖超重率高，腹围普 遍较大，代谢综合征患病率可高达 24％。中华医学会糖尿病学分会(CDS))采用 WHO 的标 准，并根据中国当前实际情况合理吸收两者的长处，做了两点修改：一是肥胖定为体重指 数≥28kg／m 和(或)腰围男性≥85cm，女性≥80cmcm；二是胰岛素抵抗二是胰岛素抵抗(HOMA 胰岛素抵 抗指数)以上 1／4 位点为切割点，但不作为代谢综合征的基本判定指标，例如在经济条件 差的地区，已明确为糖尿病者可省略胰岛素测定。由于所采用的诊断指标不一，包括数值 上的差异，各地区代谢综合征患病率相差较大。 二、代谢综合征与 2 型糖尿病和心血管疾病 代谢综合征代表着一系列心血管疾病危险因子的集聚状态，它还包括糖尿病前期的糖 调节受损和糖耐量减退。超重、肥胖、血脂异常相当常见，高血压又常见于肥胖，因而血 管病变相当多见。尤其大血管病变以动脉粥样硬化为突出的病理变化，导致心脑血管疾病 和事件。动脉粥样硬化早在糖尿病前期、有胰岛素抵抗和高胰岛素血症时已发生并有所发 展，在多种心血管危险因素的作用下，首先有血管内皮细胞损害和功能异常，内皮细胞可 产生一些生物活性物质，如 NO、活性氧簇物质(超氧阴离子)、前列腺素，内皮素和血管紧 张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间 隙，富含胆固醇的脂蛋白进入内膜，而这些脂蛋白经氧化和糖化后可为单核．巨噬细胞所 摄取并转变为泡沫细胞。血管平滑肌细胞在炎症因子和生长因子作用下，可刺激血管平滑 肌细胞迁移到内膜并增生和分化，使平滑肌细胞从收缩表型转变为分泌表型，形成脂肪条 纹、脂肪纤维斑和粥样斑块。动脉粥样斑块不稳定(斑块破裂)，最终可导致血栓形成而阻 塞血管腔或血栓脱落致血管远端堵塞而发生相应部位的梗死。代谢综合征可有胰岛素抵抗、 游离脂肪酸、TNF、IL-6、C 反应蛋白、瘦素、抵抗素增加而脂联素减少等多因素和多种 细胞的相互作用，导致心脑血管和颈动脉、下肢动脉的复杂病变。 防止动脉粥样硬化，必须尽可能清除或缓和各种心血管危险因素，保持健康的内皮功 能和完整的内皮细胞。研究证明，早期筛查和识别代谢综合征，积极防治代谢综合征，清 除并缓解胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使胰岛素能正常地发挥其对糖、脂质和蛋白质代谢， 可促进离子和氨基酸的正常转运、一氧化氮合酶和 NO 正常合成并发挥作用，使细胞生长 周期以及增生和分化正常进行，血管舒张功能和血流量得到保障。反之，在异常状态下， 胰岛素抵抗持久存在，高血糖刺激胰岛 B 细胞代偿性分泌过多胰岛素而致高胰岛素血症， 高胰岛素刺激细胞丝裂原作用增强，如 S)hc 磷酸化、Ras、Raf、MEK、MAPK 活化增强， 在血小板源生长因子作用下，血管平滑肌细胞增生并迁移至血管内膜，改变其表型，具有 吞噬胆固醇和分泌细胞外基质和胶原作用，一些特殊酶活性增强，可使 Ras 和 Rho 蛋白 质结构改变，促成动脉粥样硬化。高胰岛素血症还可增加血管紧张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间并激活核因子 KB， 促进炎症的发生和发展。诚然防治胰岛素抵抗，也应保护胰岛 13 细胞功能，防止 B 细胞 过早、过快衰竭。 三、合理干预可减少发病 代谢综合征的防治已是当务之急，它似乎在无影无踪地侵害我们的肌体，防治应重视 其发病机制和病理生理基础，虽然发病与遗传背景有关，有节俭基因和多基因的协同作用， 但要改变基因使其按需表达实非易事，当前尚不可能达到，故防治着重于改变环境因素。 实事求是，并着重于非药物防治，采取科学合理的生活方式，诸如提倡健康的饮食习惯， 以粗粮素食为主，减少大量油腻荤食、切忌狂饮暴食、戒烟限酒；二是胰岛素抵抗经常性体力活动对健康 有益，增加体力运动，鼓励健步快行、慢跑，维持肌力和关节灵活性，增强体魄，应付额 外体力需要，有益于保护心血管系统，更好地控制高血压，减低冠心病和脑卒中的风险；二是胰岛素抵抗 运动可提高胰岛素敏感性，降低血浆胰岛素水平，减轻胰岛 B 细胞负担，改善血糖调控， 增加高密度脂蛋白胆固醇水平，降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平，防止动脉粥样 硬化的加速发展。改变生活方式，增加运动是为了控制体重，减少超重和肥胖所带来的各 种相关疾病和病态(包括心理障碍)。我国大庆糖尿病防治研究证明，饮食控制、增加运动 或两者结合可防止糖耐量减退患者转变为 2 型糖尿病，该研究深受国际关注。美国糖尿病 防治计划研究和芬兰糖尿病预防研究均证实，饮食控制、增加运动、减轻体重可以防止糖 尿病。 为消除心血管危险因素，可根据患者具体情况选用各种降糖、降脂调脂、降压、抗血 小板聚集活化、减肥等药物进行一级、二级预防。现知一些降糖、降脂、降压药物除了其 固有药理作用以外，可与抗全身性慢性炎症、防止血管壁炎症、防止血栓形成和抗动脉粥 样硬化相关。例如曲格列酮预防妊娠期糖尿病发展成为 2 型糖尿病研究证明，曲格列酮(因 损害肝脏已禁用)可减少妊娠期糖尿病妇女在分娩后转变为 2 型糖尿病的比率。阿卡波糖治 疗与糖耐量减退患者的心血管疾病和高血压的危害研究表明，阿卡波糖不仅可减少糖耐量 减退者转变为 2 型糖尿病的人数，而且还可减少心血管病的发生。英国前瞻性糖尿病研究 证明，二甲双胍可以防治肥胖糖尿病患者大小血管病变的发生。我国杨文英等也有用二甲 双胍获得更为满意的效果。值得重视的是，胰岛素增敏剂、过氧化物增殖体激活型受体 (PPAR)^yy 激动剂如格列酮类和非格列酮类，可以改善血糖、异常血脂谱，降低血压，抗 氧化应激，升高脂联素水平，抗炎症，促纤溶并可防治动脉粥样硬化，PPARct 激动剂如 贝特类也有类似作用，故提出应用 PPAR3,与 PPARot 兼有作用的双向作用药。 他汀类除有降低低密度脂蛋白、总胆固醇、升高高密度脂蛋白作用外，还有非降脂的 保护血管的多种作用。抗高血压药中血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间受体 1 拮抗剂除有降压作用外，尚可抗炎、抗凝，提高胰岛素敏感性、改善内皮功能、降低尿白 蛋白，防止肾病的发展。阿司匹林、氯吡格雷等具有抗炎、降低 c 反应蛋白、抗血小板聚 集和活化，抑制血凝、血栓形成作用，对防止心脑血管事件的发生和复发均被证明是有效 的。新的防治方法、新的药物开发，从整体、器官和细胞分子水平进行干预正在全面开展， 目的是保障全人类的健康。 目前在我国高血压病的知晓率、治疗率很低．控制率则更低．远远不能适应社会发展 和人民健康的需要因此．加强对高血压病预防知识的宣传和对高血压病人的健康教育．已 势在必行现根据我院近两年的教工体检情况和所辖社区人员高血压患病情况的调查．并结 合我院现有的卫生技术人员条件和医疗护理方面的师资力量情况．就高血压病预防保健的 宣传教育问题作一些探讨。 1 宣传教育的范围 按照国家卫生部医疗卫生防病在先．预防教育面向社区、面向人群的要求．我院卫生 所联合我院教务处充分利用我院在卫生技术和医疗护理方面的人力资源优势．积极拓宽宣 传教育工作的覆盖面。高血压病预防保健宣传教育覆盖的人群为：全体教职工(含离退休人 员)，全体学生．所辖社区居民．广大社会人群。 2 宣传教育的途径与方法 传统的防病保健宣传教育方法简单．途径单一，这种落后的、被动式的宣传教育方式、 方法根本不能适应社会发展的需求．与现代科技发展水平也不相适应结合我院目前的实际 条件．我们应当努力采用先进、多元化及主动的宣传教育方式及方法去开展各种防病保健 宣传教育活动 2．1 以发放宣传材料为主的宣教方法 把如何预防高血压．高血压病人如何保健等知识印制成宣传单或制作成小册子．在人 群集中的地方或集体活动时发放并进行宣教，是一种简便易行、行之有效的宣传教育方法 2．1．1 利用集体会议，进行宣传教育利用全院教职工大会、学生大会发放宣传材料 或利用学院每年春、秋两季运动会对全体师生发放高血压病预防保健知识的宣传材料并进 行宣教 2．1．2 利用临床实践，进行宣传教育利用学校医疗、护理专业的学生进行社区临床 见习或实习时间对社区人群发放高血压病预防保健知识的宣传材料并进行宣教。 2．1．3 利用义诊活动，进行宣传教育：利用行业协会等部门每年组织疾病预防知识 宣教月的义诊活动．组织卫生所医护人员和部分医学、护理专业的教师和学生走上街头对 广大市民发放高血压病预防保健知识的宣传材料并进行义务咨询和保健教育 2．2 以讲解、视听为主的宣教方法以讲解、视听为主的宣传教育具有直接、形象、覆 盖面广、宣讲效率高、知识更新快、限制条件少和节省人力物力等许多优点．在高血压病 预防保健宣传教育工作中尤其能够发挥重要作用．应当积极利用并扩展这种宣教方式 2．2．1 利用电子、通讯设备．进行宣传教育：利用广播、电视和校园网等方便、快 捷的通讯、电子传媒途径等对高血压防病保健知识进行宣教。 2．2．2 利用就诊活动，进行宣传教育：利用学校教职工到卫生所就诊时间．进行面 对面的高血压防病保健知识宣教 2．2．3 利用专题讲座，进行宣传教育：开展高血压防病保健知识专题讲座．由卫生 所的医护人员、院内本专业资深教师以及经过高血压防病保健知识培训的学生分时间、分 地点对广大教工、学生和社区居民进行高血压防病保健知识宣教。 2．2．4 利用娱乐活动，进行宣传教育：利用教职工工会的娱乐性活动、学生课余趣 味活动、学院大型科技文化节等活动将高血压防病保健知识编制成娱乐性节目进行宣传教 育。 2．2．5 利用“文化墙”，进行宣传教育：利用学校卫生所的宣传墙、校园画廊、社区 文化宣传墙．以高血压知识集锦或其相关图片展等形式对高血压防病保健知识进行宣教。 3 宣传教育的内容 高血压病预防保健宣传教育要落到实处，要取得好的效果，必须认真筛选宣传教育的 内容：要针对不同的宣讲对象．选择不同的宣讲内容 3．1 高血压防病知识的宣教内容 首先要让人们知道什么是高血压．它属于什么疾病．它的发病因素是什么．它有什么 危害，让人们认识它，重视它特别应提醒年轻有为、诸事操劳的中年组人群(近年来．35-44 周岁及处于更年期的人高血压发病率呈上升趋势[i-2])i-2])．以提高他们思想上的重视程度 其次．从高血压发病的相关因素来看．应着重加强对未患病人群特别是亚健康状态的人群 进行预防高血压病知识的宣教。 3．1．1 降低工作压力：降低劳动强度、减轻工作负担、放慢工作节奏是缓解工作压 力和精神压力的有力保证．也是预防高血压病的重要方法 3．1.2 改善劳动、生活环境：如降低噪音、避免强光刺激、美化工作生活环境对平衡 人体生理、缓解精神压力有很大帮助 3．1.3 放松心情：对来自社会、家庭、个人方面的工作、生活事件引起的心理冲突应 学会释放。如听音乐．和亲人朋友聊天、喝茶，参加一些娱乐活动．使心理平衡．情绪稳 定 3．1．4 合理膳食结构：荤素搭配．以优质蛋白为主，适量摄取蛋白质：降低动物脂 肪摄人量，多吃新鲜蔬菜、水果及含钾、镁、钙多的食物：控制食盐的摄入量。 3．1．5 适当运动：适当锻炼身体．增强体质，控制体重．以免肥胖运动以每周 35 次，每次 20cm～60cm 分钟为宜运动项目、时间和强度应因人而异散步、游泳、慢舞、习剑和 气功等运动项目是身体锻炼的较好选择。 3．1．6 改变不良生活习惯：如戒烟限酒．减少夜生活．保证充足的睡眠 3．1．7 建立防病保健档案：对上辈有高血压病史的人员应鼓励其建立预防高血压病 的保健档案：或在其体检档案中另列血压测量史数据单：鼓励其在身体异常时期多测量血 压。特别是在更年期、女性绝经期更应重视对血压的监测 3．2 高血压病人健康保健知识的宣教内容对已患高血压病的人群除了对其进行防病知 识宣传外，还应着重对其进行如何遵从医疗护理、如何服药、如何监测病情、如何平衡身 心等相关知识宣教 3．2．1 合作管理．养成良好的遵从医疗行为：学校卫生所与高血压患病教工应建立 医患互动式合作管理网：应当在医护专业教师的指导下．组织医护专业高年级学生(青年志 愿者)与所辖社区高血压病人建立义务合作管理网卫生所医护人员和志愿者学生为每个病人 建立健康档案．填写固定联系方式．定期发放高血压健康知识宣传手册．并进行个体化指 导。督促病人按时服药．不随意更改或增减药物，主动测量血压．主动就医复诊。从而让 高血压病人养成良好的遵从医疗行为．为疾病控制提供有力保证。 3．2．2 认识降压药物，不盲目服药：告诉高血压病人有关降压药的名称、剂量、用 法、作用与副作用．并提供相关书面知识指导。 3．2_3 学会主动测量血压．时刻掌握病情动态：教会高血压病人或其家属使用和保 管血压计的方法．并掌握血压的测量时间、测量部位、测量方法和记录方法等相关知识： 指导高血压病人根据血压测量范围调整工作日程、活动方式．让高血压病人掌握是否需要 就医的血压指数。 3．2．4 学会平衡身心．防止意外情况发生：让高血压病人懂得不暴饮暴食、不剧烈 运动、不狂喜大悲、不劳神过忧、身体勿过热过冷等．以平衡身心．防止高血压、脑出血 等急危重症的发生 4 宣传教育效果的评价 为了及时掌握高血压防病保健知识的宣传教育效果．每半年或一年应对宣教范围中的 人群进行可行性跟踪评价如利用全校的教职工体检或社区人群的抽样调查来分析宣传教育 的成效，并根据评价结果及时调整或制定新的宣教计划，进入下一轮宣传教育实施程序． 直至达到预期效果具体评价可从以下几个方面来进行 4．1 通过体格检查评价宣传教育的效果 可以通过全体教职工或学生的体格检查，透过与高血压相关性健康指标来评价高血压 的防病保健知识的宣教效果如将体检中的血压值、血糖值、血脂值、胆固醇值和体重值等 与相应的健康标准指标进行对照：或与以往体检中的相应数值进行对照，来了解原发性高 血压新发病人数，已患高血压病人的保健程度．从而判断对高血压防病保健知识的宣教效 果。 4．2 通过设计问卷量表评价宣传教育的效果 可自行设计测评量表．通过整群抽样，了解社区人群对有关原发性高血压的诊断标准、 预防保健措施、遗传性和并发症以及治疗性降压药物的名称、作用及其毒副反应等知识的 知晓程度：对遵从医疗护理服务行为的执行情况．特别是已患高血压病人的服药依从性、 保健措施的执行程度等方面进行问卷调查．可以较好地分析和评价高血压防病保健知识的 宣教效果 4.3 通过访谈交流评价宣传教育的效果