中西药合理配伍运用

随着医疗市场的不断发展，以及我国对中医中药的重视，一些患者对中药的疗效也越 来越认可，在临床中中西药物联用也越来越普遍，并且能收到比单纯用中药或单纯用西药 难以达到的疗效和效果，减少了不良反应，但也有一些因配伍不当而降低疗效的，甚至产 生毒副作用。为此，研究和总结中西药物的合理应用，对保证用药安全，具有重要的临床 意义。 1 合理配伍，增强疗效 西药针对性强，药效迅速，中药则能宏观调控，疗效稳定、持久，两者合理配伍在疗 效及作用时间等方面有着相互调节、取长补短的功效。 甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因为甘草甜素有糖皮质激素 作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使血药浓度升高，疗效增强。安络血、维 生素 K1 与三黄泻心汤合用治疗上消化道出血比单用西药有明显加快止血的作用。在乳腺 炎的治疗中选用青霉素、链霉素与通络散结、清热解毒的中药连用，如：金银花、蒲公英、 丹参、连翘、赤芍、鸡血藤等可产生协同作用，取得比较好的效果。黄芩、金银花与青霉 素合用时，能增强青霉素对耐药金黄色葡萄球菌的抑制作用，在抑制耐药菌体蛋白质合成 上有协同效应。中药及其制剂与一些抗生素应用，效果会显得好些。很多中药如黄连、黄 芩、黄柏、穿心莲、双花等有清热解毒、抑菌作用，黄连中的小?硷、黄芩中的黄芩甙、 金银花中的绿原酸、穿心莲中的穿心莲内脂均有抑菌作用，对痢疾杆菌、伤寒杆菌、金黄 色葡萄球菌、结核杆菌等有抑制作用。此外，板蓝根、大青叶、柴胡、等具有较强的抗病 毒作用，与西药配伍治疗流行性感冒、肝炎疗效都比较好。 有的药物可通过影响排泄过程，使疗效增加。如黄芩、砂仁、木香等对肠道有明显的 抑制作用，可延长维生素 B12、灰黄霉素在小肠上部的停留时间，有利于药物的吸收，从 而提高疗效。 应用庆大霉素治疗尿路感染时可与硼砂联用，使尿路 PH 值升高，可明显增强庆大霉 素的治疗作用。 将不同功效的中西药合用，可达到作用互补、增强疗效的目的。如对心功能不全者， 应用补心汤配合西药扩张血管药双克等利尿剂，由于其作用机制不同，具有协调相加效应， 能显著提高心力衰竭的治疗效果，提高患者生活质量。肾盂肾炎选用中药清热利湿、利尿 通淋、凉血活血止血的药物治标，补肾药治本，西药抗生素输液，取长补短效果较好。对 疮疡肿毒可用清热解毒、消肿止痛、生肌敛疮中药外用治疗，内服抗生素也有好的疗效。 2 中西药合用可降低药物的毒副作用 临床中应用的西药成分单一，其治疗作用虽然明显，但其副作用也很大，特别是化疗 药物，毒副作用非常大，使一些患者无法坚持完成化疗疗程，导致病情无法控制。实践证 明配合有效中药可获得理想的效果。抗肿瘤药物有严重的消化道反应及骨髓抑制引起的细 胞减少等作用，给病人造成很大的痛苦，应用时配合中药海螵蛸、白芨、女贞子、石韦等 可减轻化疗的毒副作用，特别是保护胃粘膜、防止白细胞下降。应用环磷酰胺、氟尿嘧啶 等化疗药物时，联用人参，能缓解消除因使用前者导致的白细胞下降等不良反应，并且能 提高机体的免疫力，如临床中应用的参一胶囊，它含有人参皂苷，培元固本，补益气血， 与化疗药配合应用，有助于提高原发性肺癌、肝癌的治疗疗效，可改善肿瘤患者的气虚症 状，提高患者的机体免疫功能，防止因化疗引起的白细胞下降、脱发等，可抑制肿瘤血管 内皮细胞的增殖生长和新生血管的形成。抗生素与小柴胡汤合用，可消除抗生素应用后出 现的白苔、胸肋胀满和食欲不振。氯丙嗪对肝脏有一定程度的损害，而与珍珠层粉配伍治 疗精神分裂症，近期疗效优于单独使用氯丙嗪，且对肝功能不仅无害，反而有不同度的改 善。激素治疗常出现反跳、出血等不良反应，如以红参、三七互用则能减少上述副作用而 提高治愈率。 3 减少药物剂量缩短疗程 临床中经常应用的珍菊降压片（成分有珍珠层粉、野菊花、槐米、乐宁、双克）有较 好的降压作用及改善症状的作用。若以珍菊片常用量每日一片每日三次，其中的盐酸乐宁 比单用时的剂量减少好几倍，疗效增强，并可缩短疗程。强的松、环磷酰胺等西药治疗免 疫性疾病如肾炎、类风湿性关节炎等，长期应用毒性较大，加用中药雷公藤等，可减少西 药的用量，从而缩短疗程。在应用化疗药物丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱化疗时，配合 使用中药脾肾方（党参、白术、菟丝子、补骨脂、女贞子、枸杞子），可使化疗率完成率 高，减少化疗药物的使用量。 4 讨论 现阶段中西药物的合理应用，在实际临床中还比较复杂，它的作用机制、配伍理论还 有待于进一步研究和提高。在临床应用中，针对具体的疾病制定用药方案时，应对联用的 中西药物的主辅地位、剂量大小、给药时间、给药途径等方面，予以充分考虑，既要联系 中医“辨证论治”的特点，还要针对患者的情况如生理、病理状态等，不要盲目的自购，应 在医生的指导下合理配伍使用，才能达到预期的效果。 随着社会不断进步，医学卫生知识不断普及，病人的自我保护意识不断自强，病人看 病、住院、手术都会产生一系列问题，医院手术室为有效预防术后感染，对洁净手术室的 要求越来越关注，我院自 2006 年 9 月洁净手术间投入使用，通过实践应用总结洁净手术 室管理经验介绍如下： 1 健全感染监控领导小组 领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士 组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。科主任、 护士长主要抓成员的养成教育与环节质量；器械打包护士负责落实物品的消毒、灭菌；维 修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；总务护士负责卫生清洁工作的落实；感染 监控护士负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报 工作。 2 严格人流、物流管理 2．1 严格控制人员进出：手术人员按“手术通知单”、经专人核对人手术室；本科医生 (含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，由手术室发参观 卡，凭卡方可人内。一台手术参观人员不超过 3 人次。开展特殊手术，可设录像直播或通 过参观廊进行参观。外来参观手术者，需提前与医务科联系，并填写“参观手术中清单”， 凭申请单换参观卡方可进入。参观手术室建设或管理者，应提前 1 日向医务科申请，征得 手术室同意后方可参观。一般参观半限制区及经参观廊参观限制区。需要进入限制区的， 不得超过 4 人。正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊手术拒绝 参观。 2．2 严格着装管理要求：进人手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、 帽、口罩等，离开时将其放在指定位置；手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿 一次性隔离衣)有交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。 2．3 严格管制手术间门房：手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量 减少人员走动，不可互串手术间。手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时 控制在半关闭状态，以避免频繁开门空气流动污染。通往外走廊的门，术中禁止打开。按 专科相对固定手术问，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。 2．4 严格分离洁、污流线：设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物流线，严 格区分，以保证洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格 区分，经保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。 急诊手术间在手术室的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲问，以便于隔离 和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。 不可在同一手术问同时施行无菌和感染两种手术。 3 强化卫生清洁管理 洁净手术部的一切清洁工作必须采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。手术间 无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用清水、消毒液各擦拭一 次。每周进行彻底清扫 1 次，使用的清洁工具不宜用掉纤维的织物材料制作。设备、物品 进入洁净手术间前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日用消毒液清洗 1 次。每 月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手进行经菌培养，对空气灰尘粒子数、噪音、 温、湿度进行检测 1 次，并将结果上报备案。 4 净化程序的管理 术前 1h 净化空调机开关开至低速状态，术前 30min 将开关调至高速运行，术毕再调 回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。若长时间不用的手术问，使用前除做好风口 等清洁工作外，应提前开机 3h。应急手术问、限制区内走廊的净化空调机 24h 处于低速 运行状态，以备急诊手术和空气保洁。在进行臭氧空气消毒前，应关闭各手术问独立的净 化空调机，以免臭氧排除，降低消毒效果。 我国是发展较快而资源相对匮乏的国家，人口已达到 13 亿，经济建设发展的同时， 人民健康和素质有较大的提高，才能保障社会和谐与持久发展。在新的世纪，医学卫生战 线不仅要面临新的传染性疾病，社会变革、经济文化生活的变化势必导致一些非传染性疾 病患病率逐渐乃至快速增加。代谢综合征又称代谢异常心血管综合征，在我国已经流行， 它是一组心血管疾病危害因素的聚集与组合，诸如肥胖、高血压、高血脂(血脂异常)、吸 烟、糖尿病(血糖调节受损、异常)、炎症、血凝增强、纤溶降低等因素的参与，导致动脉 粥样硬化和心脑血管疾病增加以及 2 型糖尿病患病率持续增长。没有心肌梗死的糖尿病患 者其 8 年生存率与患有心肌梗死的非糖尿病患者相当。代谢综合征正在威胁着人民的健康， 也将增加社会经济、个人经济及心理负担。 一、关于代谢综合征的定义和诊断标准 Reaven 在提出代谢综合征(X 综合征)之前，即有死亡四重奏的名称，即肥胖、高血 压、高血糖与高血脂构成对心血管的威胁，以后 DeFronzo 提出胰岛素抵抗综合征，之后 将代谢综合征与胰岛素抵抗综合征两者等同起来。近年，Reaven 认为代谢综合征的基础 是胰岛素抵抗与高胰岛素血症，胰岛素抵抗综合征所包含的内容更广泛，它还包括脂肪肝、 睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征及某些恶性肿瘤的发生等，故认为两种综合征不完全相同， 代谢综合征的提出比较切合实际。 国际上对代谢综合征的定义和诊断标准尚未统一，WHO 的诊断标准强调将胰岛素抵 抗作为基本要求并列入微量白蛋白尿测定，这显然不适用于群体筛查和流行病学调查工作。 美国胆固醇教育计划(ATPⅢ))则规定，腹型肥胖、高血压、血甘油三酯升高、高密度脂蛋白 胆固醇降低和空腹血糖受损 5 项指标中只要≥3 项即可诊断为代谢综合征，不必测定胰岛 素水平和微量白蛋白尿，更适合于群体筛查和临床应用。代谢综合征发病率随年龄增长、 体重增加、运动过少、食用碳水化合物过多及吸烟而增加。美国人肥胖超重率高，腹围普 遍较大，代谢综合征患病率可高达 24％。中华医学会糖尿病学分会(CDS))采用 WHO 的标 准，并根据中国当前实际情况合理吸收两者的长处，做了两点修改：一是肥胖定为体重指 数≥28kg／m 和(或)腰围男性≥85cm，女性≥80cm；二是胰岛素抵抗(HOMA 胰岛素抵 抗指数)以上 1／4 位点为切割点，但不作为代谢综合征的基本判定指标，例如在经济条件 差的地区，已明确为糖尿病者可省略胰岛素测定。由于所采用的诊断指标不一，包括数值 上的差异，各地区代谢综合征患病率相差较大。 二、代谢综合征与 2 型糖尿病和心血管疾病 代谢综合征代表着一系列心血管疾病危险因子的集聚状态，它还包括糖尿病前期的糖 调节受损和糖耐量减退。超重、肥胖、血脂异常相当常见，高血压又常见于肥胖，因而血 管病变相当多见。尤其大血管病变以动脉粥样硬化为突出的病理变化，导致心脑血管疾病 和事件。动脉粥样硬化早在糖尿病前期、有胰岛素抵抗和高胰岛素血症时已发生并有所发 展，在多种心血管危险因素的作用下，首先有血管内皮细胞损害和功能异常，内皮细胞可 产生一些生物活性物质，如 NO、活性氧簇物质(超氧阴离子)、前列腺素，内皮素和血管紧 张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间 隙，富含胆固醇的脂蛋白进入内膜，而这些脂蛋白经氧化和糖化后可为单核．巨噬细胞所 摄取并转变为泡沫细胞。血管平滑肌细胞在炎症因子和生长因子作用下，可刺激血管平滑 肌细胞迁移到内膜并增生和分化，使平滑肌细胞从收缩表型转变为分泌表型，形成脂肪条 纹、脂肪纤维斑和粥样斑块。动脉粥样斑块不稳定(斑块破裂)，最终可导致血栓形成而阻 塞血管腔或血栓脱落致血管远端堵塞而发生相应部位的梗死。代谢综合征可有胰岛素抵抗、 游离脂肪酸、TNF、IL-6、C 反应蛋白、瘦素、抵抗素增加而脂联素减少等多因素和多种 细胞的相互作用，导致心脑血管和颈动脉、下肢动脉的复杂病变。 防止动脉粥样硬化，必须尽可能清除或缓和各种心血管危险因素，保持健康的内皮功 能和完整的内皮细胞。研究证明，早期筛查和识别代谢综合征，积极防治代谢综合征，清 除并缓解胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使胰岛素能正常地发挥其对糖、脂质和蛋白质代谢， 可促进离子和氨基酸的正常转运、一氧化氮合酶和 NO 正常合成并发挥作用，使细胞生长 周期以及增生和分化正常进行，血管舒张功能和血流量得到保障。反之，在异常状态下， 胰岛素抵抗持久存在，高血糖刺激胰岛 B 细胞代偿性分泌过多胰岛素而致高胰岛素血症， 高胰岛素刺激细胞丝裂原作用增强，如 S)hc 磷酸化、Ras、Raf、MEK、MAPK 活化增强， 在血小板源生长因子作用下，血管平滑肌细胞增生并迁移至血管内膜，改变其表型，具有 吞噬胆固醇和分泌细胞外基质和胶原作用，一些特殊酶活性增强，可使 Ras 和 Rho 蛋白 质结构改变，促成动脉粥样硬化。高胰岛素血症还可增加血管紧张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间并激活核因子 KB， 促进炎症的发生和发展。诚然防治胰岛素抵抗，也应保护胰岛 13 细胞功能，防止 B 细胞 过早、过快衰竭。 三、合理干预可减少发病 代谢综合征的防治已是当务之急，它似乎在无影无踪地侵害我们的肌体，防治应重视 其发病机制和病理生理基础，虽然发病与遗传背景有关，有节俭基因和多基因的协同作用， 但要改变基因使其按需表达实非易事，当前尚不可能达到，故防治着重于改变环境因素。 实事求是，并着重于非药物防治，采取科学合理的生活方式，诸如提倡健康的饮食习惯， 以粗粮素食为主，减少大量油腻荤食、切忌狂饮暴食、戒烟限酒；经常性体力活动对健康 有益，增加体力运动，鼓励健步快行、慢跑，维持肌力和关节灵活性，增强体魄，应付额 外体力需要，有益于保护心血管系统，更好地控制高血压，减低冠心病和脑卒中的风险； 运动可提高胰岛素敏感性，降低血浆胰岛素水平，减轻胰岛 B 细胞负担，改善血糖调控， 增加高密度脂蛋白胆固醇水平，降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平，防止动脉粥样 硬化的加速发展。改变生活方式，增加运动是为了控制体重，减少超重和肥胖所带来的各 种相关疾病和病态(包括心理障碍)。我国大庆糖尿病防治研究证明，饮食控制、增加运动 或两者结合可防止糖耐量减退患者转变为 2 型糖尿病，该研究深受国际关注。美国糖尿病 防治计划研究和芬兰糖尿病预防研究均证实，饮食控制、增加运动、减轻体重可以防止糖 尿病。 为消除心血管危险因素，可根据患者具体情况选用各种降糖、降脂调脂、降压、抗血 小板聚集活化、减肥等药物进行一级、二级预防。现知一些降糖、降脂、降压药物除了其 固有药理作用以外，可与抗全身性慢性炎症、防止血管壁炎症、防止血栓形成和抗动脉粥 样硬化相关。例如曲格列酮预防妊娠期糖尿病发展成为 2 型糖尿病研究证明，曲格列酮(因 损害肝脏已禁用)可减少妊娠期糖尿病妇女在分娩后转变为 2 型糖尿病的比率。阿卡波糖治 疗与糖耐量减退患者的心血管疾病和高血压的危害研究表明，阿卡波糖不仅可减少糖耐量 减退者转变为 2 型糖尿病的人数，而且还可减少心血管病的发生。英国前瞻性糖尿病研究 证明，二甲双胍可以防治肥胖糖尿病患者大小血管病变的发生。我国杨文英等也有用二甲 双胍获得更为满意的效果。值得重视的是，胰岛素增敏剂、过氧化物增殖体激活型受体 (PPAR)^yy 激动剂如格列酮类和非格列酮类，可以改善血糖、异常血脂谱，降低血压，抗 氧化应激，升高脂联素水平，抗炎症，促纤溶并可防治动脉粥样硬化，PPARct 激动剂如 贝特类也有类似作用，故提出应用 PPAR3,与 PPARot 兼有作用的双向作用药。 他汀类除有降低低密度脂蛋白、总胆固醇、升高高密度脂蛋白作用外，还有非降脂的 保护血管的多种作用。抗高血压药中血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间受体 1 拮抗剂除有降压作用外，尚可抗炎、抗凝，提高胰岛素敏感性、改善内皮功能、降低尿白 蛋白，防止肾病的发展。阿司匹林、氯吡格雷等具有抗炎、降低 c 反应蛋白、抗血小板聚 集和活化，抑制血凝、血栓形成作用，对防止心脑血管事件的发生和复发均被证明是有效 的。新的防治方法、新的药物开发，从整体、器官和细胞分子水平进行干预正在全面开展， 目的是保障全人类的健康。 目前在我国高血压病的知晓率、治疗率很低．控制率则更低．远远不能适应社会发展 和人民健康的需要因此．加强对高血压病预防知识的宣传和对高血压病人的健康教育．已 势在必行现根据我院近两年的教工体检情况和所辖社区人员高血压患病情况的调查．并结 合我院现有的卫生技术人员条件和医疗护理方面的师资力量情况．就高血压病预防保健的 宣传教育问题作一些探讨。 1 宣传教育的范围