抗生素合理运用和护理

自 1941 年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有 200 余种抗生素 应用于临床。抗生素的广泛应用已挽救了无数生命，时至今日抗生素仍然是医生治疗感染 过程当中不可缺少的药品。然而随着抗生素的使用，引起人类疾病的许多细菌已经对它的 对手产生了耐药性。药物剂量越用越大，效果越来越差。近日媒体就报道了在印度出现的 超级耐药金黄色葡萄球菌。这种超级细菌都携带“新德里金属蛋白酶-1”基因，对替加环素 和多黏菌素之外的所有抗生素都具有抗药性，其中有些细菌甚至对目前所有抗生素都有抗 药性。超级耐药细菌的出现为人类过度依赖和滥用抗生素敲响了警钟。作为工作在医疗一 线的医护人员，我们更应该注意怎样合理的应用抗生素，使其发挥最大的疗效而有不至于 滥用。在下面我们就对应该怎样合理的应用抗生素，并且在使用抗生素的过程当中应该怎 样护理进行了总结。 1 抗生素的选择 1.1 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物 相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上呼吸 道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。 1.2 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与 组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌、败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病程较 长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻吩。因为 头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部位可达到较高 浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。 1.3 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素不同的抗菌药物的吸收程度和 速率亦不相同，一般口服 1～2 小时，肌注后 0.5～1 小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。 由于各类药物吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易 吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收 的影响。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟 喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的 抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异?唑、甲氧苄氨嘧 啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。大多数抗菌药物从肾 脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可 应用，但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。 1.4 根据使用人群选择抗生素比如四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良， 不可用于 8 岁以下小儿。 喹诺酮类抗生素由于对骨骼发育可能产生不良影响，因此该类药物避免用于 18 岁以 下未成年人。 2 合理的给药途径和给药时间 为了确保抗生素的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间 间隔和选用适当的给药途径。例如中效磺胺，应照其 T1/2 间隔一日给药 2 次，过少不能 维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（如青霉素、头孢菌素）则要求快速进入体内，在短期 内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。青霉素半衰期 T1/2 为 0.65～0.7hh，用药后 3～4h 约 90%已排泄，6h 血药浓度已低于 MIC（最低抑菌浓度）。因此青霉素给药时间应是歇 性的，将每日 1 次注药改为 2～3 次分输。 3 正确选择溶媒、pH 值 3.1 青霉素钠盐可选择生理盐水，尽量不用 5%～10%葡萄糖或 5%葡萄糖盐水作溶 媒，原因是葡萄糖能催化青霉素的水解。在输液中，青霉素钠盐的稳定性主要由 pH 和温 度决定，若温度在 0～10℃及 pH5～8，分解作用很小，如溶液在 pH5～8 以外的酸性或 碱性中，其分解作用加速，以致不受温度影响。 3.2 氨苄青霉素钠盐在中性或酸性环境下易被水解，其葡萄糖注射液不稳定。可选用 0.9%盐水作溶媒，尽量在 1h 内滴完。 3.3 乳糖醛酸红霉素在溶媒 pH 为 4～8 中较稳定，pH<4 链水解，pH>8 内酯环裂开， 失去药效。所以，现在提倡 500ml10%葡萄糖溶液中加入 1%碳酸氢钠 1.6ml，配 0.1% 乳糖醛酸红霉素静滴较为合理。 3.4 头孢唑啉钠 5%～10%葡萄糖溶液，5%葡萄糖氯化钠溶液，0.9%氯化钠和复方 氯化钠溶液在室温下配伍，48h 内稳定，但若用 10%葡萄糖溶液溶解本品，浓度为 2%，pH<3.96 时，则析出结晶，浓度为 1%，pH<3.38 时，也会析出结晶，所以临床 上用 5%葡萄糖，5%葡萄糖氯化钠，0.9%氯化钠和复方氯化钠溶液配伍。 宁心胶囊为本院制剂,由丹参、黄芪、苦参等药物组成,具有宁心安神、益气养心、活 血通脉功效和抗心律失常作用,对胸痛、心悸也有良好的治疗效果。本试验采用薄层色谱法, 对宁心胶囊样品中的主要组成药物丹参、黄芪、苦参等进行定性鉴别,为本品的质量控制提 供依据。现将试验结果报道如下。 1 仪器与试药 PBQ-1 型自动铺板器(重庆南岸动力仪器厂),恒温水浴锅(常州国华电器有限公司),紫外 透射反射仪(北京六一仪器厂),KQ-500 超声波清洗器(上海超声波仪器厂)等。 宁心胶囊(本院制剂室自制,批号 080613、081025、090301);对照药材丹参、黄芪、 苦参(购自江苏南通鑫鑫医药药材有限公司,经本院陈峰生主任中药师鉴定);对照品丹参酮Ⅱ A(批号 1107h66-200416)、黄芪甲苷(批号 7h81-9002)、苦参碱(批号 10007h8200414),供含量测定用,购自中国药品生物制品检定所。硅胶 G(青岛海洋化工有限公司产 品)。所用化学试剂均为分析纯。 2 方法与结果 2.1 丹参的鉴别 取丹参酮Ⅱ A 对照品,加乙酸乙酯制成每 1mL 含 2mg 的溶液,作为对照品溶液。取本 品内容物粉末 2g,加乙醚 10mL,置具塞试管中,超声提取 30min,滤过,滤液挥干,残渣加醋 酸乙酯 1mL 使溶解,作为供试品溶液。取丹参药材 1g,按上述供试品溶液的制备方法制成 对照药材溶液。按处方量,取除丹参外的其余药味按工艺要求制成缺丹参的样品,按供试品 溶液制备方法制备阴性供试品溶液。吸取上述溶液各 5?L,分别点于以同一羧甲基纤维素钠 为粘合剂的硅胶 G 薄层板上,照薄层色谱法[2005 年版《中华人民共和国药典》(一部)附录 Ⅵ B]试验,以苯-乙酸乙酯(19∶1)为展开剂,展开,取出,晾干,10%硫酸乙醇液喷雾显色,热风 吹干(80℃),日光下检视。供试品色谱中,在与对照药材、对照品色谱相应位置上显相同的 暗红色斑点,见图 12.2 黄芪的鉴别 取黄芪甲苷对照品,加甲醇制成每 1mL 含 1mg 的溶液,作为对照品溶液。取本品内容 物粉末 2g,置索氏提取器中,加甲醇 50mL 冷浸 1h,水浴回流 2h;提取液回收甲醇并浓缩至 干,残楂加水 10mL 微热使溶解;用水饱和的正丁醇萃取 3 次,合并正丁醇萃取液,用氨试液处 理 2 次,弃除氨液,正丁醇液蒸干,残渣加水 3～5mL 使溶解,放冷;通过 D101 型大孔吸附树 脂柱,先以水 50mL 洗脱,弃除水液,再用 40%乙醇 30mL 洗脱,弃除 40%乙醇液,继用 7h0% 乙醇 50mL 洗脱,收集洗脱液,蒸干,用甲醇溶解并转移至 2mL 量瓶内,加甲醇稀释至刻度,摇 匀,作为供试品溶液。取黄芪药材粉末 1.5g,依上述供试品溶液的制备方法制备对照药材溶 液。按处方量,取除黄芪外的其余药味,按工艺要求制成缺黄芪的样品,按供试品溶液的制备 方法,制备阴性供试品溶液。吸取上述溶液各 5L,分别点于同一以羧甲基纤维素钠为粘合剂 的硅胶 G 薄层板上,照薄层色谱法[2005 年版《中华人民共和国药典》(一部)附录Ⅵ B]试 验,以氯仿-甲醇-水(13∶6∶2)(10℃以下放置过夜)为展开剂,展开,取出,晾开。喷雾 10%硫酸 乙醇液显色,热风吹至斑点显色清晰。供试品色谱中,在与对照药材、对照品色谱相应位置 上显相同的暗蓝色斑点,见图 2。 2.3 苦参的鉴别 取苦参碱对照品适量,加氯仿制成每 1mL 含 1mg 的溶液,作为对照品溶液。取本品内 容物粉末 1g,置具塞锥形瓶中,加氯仿-氨水(25∶0.3)20mL,超声提取 20min,滤过,水浴蒸干, 加氯仿适量溶解,滤过,定容至 10mL,作为供试品溶液。取苦参药材粉末 0.5g,加氯仿 25mL,浓氨试液 0.3mL,放置过夜,滤过,滤夜蒸干,残渣加氯仿 0.5mL 使溶解,作为对照药 材溶液。按处方量,取除苦参外的其余药味,按工艺要求制成缺苦参的样品,按供试品溶液的 制备方法制备阴性供试品溶液。取上述 4 种溶液各 5?L,分别点于同一以 2%氢氧化钠溶液 制备的硅胶 G 薄层板上,照薄层色谱法[2005 年版《中华人民共和国药典》(一部)附录 Ⅵ B]试验,以苯-丙酮-甲醇(8∶3∶0.5)为展开剂,展开,取出,晾开,喷以碘化铋钾试液,热风吹干。 供试品色谱中,在与对照药材、对照品色谱相应位置上显相同的鲜红色斑点,而阴性供试品 色谱在此位置上无斑点,见图 3。 3 讨论 苦参是本制剂的主要成分之一,笔者参考文献[2]对苦参进行定性鉴别,同时对方中丹参、 黄芪进行了定性鉴别。试验结果显示,制剂中丹参、黄芪、苦参药材的薄层定性鉴别斑点清 晰明显,结果重复性好,可作为宁心胶囊制订定性质量标准依据。本品君、臣药指标性成分 的含量测定方法与标准有待进一步研究制定。 迄今为止,学术界对我国传统药物知识尚未有明确的定义。笔者现根据一些国际组织对 传统知识所确定的概念并结合国内学术界的研究成果,对我国传统药物知识的内涵作一探讨。 1 世界知识产权组织(WIPO))的观点 WIPO) 关于传统知识所确定的概念是：基于传统之上的文学、艺术或者科学作品、表 演、发明、科学发现、设计、商标、名称和符号、未被透露的信息和所有其他一些在工业、 科学、文学或艺术领域,由智力活动产生的基于传统之上的创新和创造。例如,农业知识、 科学知识、医药学知识、生物多样性有关的知识、民间文学艺术作品、语言的要素、未固 定的文化财产等。“基于传统的”,是指某种知识体系创造、创新和文化表达方式,通常是代代 相传,为某个特定民族或其居住地域所固有,并且随着环境变化而不断演进。WIPO) 进一步指 出,所谓“传统知识”,并不是因为其古老,许多传统知识并不古老或呆滞没有生气,而是当今社 会许多现代生活中非常重要而有活力的部分。这是一种与某一社会具有传统联系的知识,它 在一个传统社会中产生、延续、代代相传,有时是通过知识传递的特定习惯性体制。一个社 会可把传统知识看作是其文化身份或精神特性的一部分,所以是它与社会的这种关系使其成 为“传统”知识。传统知识每天都在被创造出来,并在个人和社会回答社会环境提出的挑战的 过程中得到发展。传统知识的当代特征更进一步证明了对其进行法律保护的正确性。制订 保护法律以记录并保存可能已经濒临灭绝的过去所创造的传统知识不仅是可取的,而且同样 重要的是,对于传统知识体系的持续使用中产生的新的传统知识,要考虑如何尊重并保持其 发展和传播；另外,一些传统知识与植物和其他生态资源密切联系,例如草药等。传统知识 经常为研究人员提供线索,使其能从生物资源中提取有价值的活性成分。这种遗传和生物资 源是通过一代又一代对资源的利用和保护以及在现代科学研究中的共同使用而与传统知识 和惯例相联系起来的。传统知识的保护经常与生物多样性的保护密切联系,特别是根据《生 物多样性公约》进行的保护。 2 传统知识的基本特征 根据上述国际组织对传统知识的阐述,并参考国内学者的研究成果,笔者将传统知识的 基本特征归纳为以下几点。 2.1 传统性 传统知识是特定群体在长期历史生活中共同创造和发展的,传统知识的大部分是由那些 在过去的年代已经形成的知识构成。但“传统”并不绝对意味着相关的知识来自古代,传统知 识中的传统是指获得知识及使用的方式不同于当地人从近现代科学中获得的知识；同时,传 统知识也并不是静止不动的,而是在不断地保持着确认、适应和创造的连续过程,随着社会 环境和自然环境的变化而不断演变。 2.2 群体性 传统知识的产生及其发展不是靠单个社会成员的努力而完成的,而是由其所在的群体甚 至相关联的多个群体在长期的生产与生活中共同完成,且世代连续努力、共同创造的成果, 是群体智慧的结晶。这个特征导致传统知识的权利主体往往不易确定。 2.3 传承延续性 传统知识是在长期的历史过程中自然延续下来,与一个地区、一个民族生产与生活方式 的自然演进一同进步和发展,经当地人世代相传的知识。传统知识的传承延续性还在于其保 持了鲜明的传统特色,且不符合现代技术标准与法律标准,通常没有固定形式。这更说明了 传统知识并不是僵化的,是其群体成员自然承袭和发展的知识,与其生产及生活活动相伴,永 远处于不断自我完善的过程中,属于可延续下去的知识。 2.4 相对公开性 传统知识是由其所在的群体甚至相关联的多个群体在长期的生产与生活活动中共同完 成的,对于特定群体而言,传统知识与群体的生活自然相伴,没有刻意的保密制度或措施。传 统知识是公开的,但对其他的群体而言,此类知识是“神秘的”,不公开的。 2.5 权利主体多元性 传统知识是特定群体共同创造、共同掌握、共同拥有的。传统知识具有相对公开性和 权利主体多元性,并不意味着每一个群体成员都能掌握和运用,某些传统知识可能需要专门 的智慧和技能方可加以运用。 2.6 与生态资源紧密性 某些传统知识与生态资源密切联系,一旦生态资源遭到破坏,这类传统知识的价值就会 褪色甚至灭绝。 2.7h 明显的地域性 传统知识是特定群体在应对生存环境过程中逐渐产生和发展起来的知识,这种知识的产 生、发展与特定的自然环境和人文环境密切相联,已经成为当地生活不可分割的组成部分, 一旦离开其产生发展的土壤,传统知识可能不复存在。 2.8 保护时间上的无限期性 传统知识的保护期则应是无限期的,其原因在于其在时间上的续展性和主体的不确定性, 很难认定它的保护期的起始点和终结点,从而体现出历史的传承和积淀。 3 对我国传统药物知识内涵的认识 据世界卫生组织(WHO))的定义,传统医药是人类在长期实践和探索中以理论、信仰和 经验为基础,以不同文化为背景,无论可否解释,逐步形成的保健和疾病预防、诊断、改善、 治疗的知识、技能和实践的总称。 基于上述精神,笔者认为,我国传统药物知识应该包括我国行政区域内各民族历代传承 和积累以及今后通过经验可能新发现对自然界动物、植物、微生物及矿物等具有预防和治 疗疾病作用的认识,具体而言,包括各民族具有系统理论的药物知识以及民间的草药知识等, 即包括迄今为止各民族遗留下来有记载和口传心授的处方、饮片炮制技术、药材生产技术 和药用资源等,而其中药用资源应包含《生物多样性公约》所界定的“生物资源 (BiologicalResources)”,即对人类具有实际或潜在用途或价值的遗传资源、生物体 或其部分、生物种群、或生态系统中任何其他生物组成部分。该含义中的“遗传资源 (GeneticResources)”是指具有实际或潜在价值的遗传物质；而“遗传物质 (GeneticMaterial)”则是指来自植物、动物、微生物或其他来源的任何含有遗传功能单位 的材料。 国内有学者主张把生物资源与传统知识分开。认为虽然与生物资源的保存与利用有关 的很多知识都可归为传统知识,但无论如何,生物资源本身很难被归入传统知识之中。因为 生物资源本身作为一种自然形成并生长的生物物种,其发现者或利用者很难主张有自己的 “知识”隐含于其中,并因而能够对它主张独占的权利。且举例说,虽然李时珍发现或辨别了很 多中草药物种,并将其知识汇编成《本草纲目》,但他却很难对其中的物种主张独占的权利。 原因是：发现者既不能论证其独占具有合理的法理基础,也不能保证其占有或使用是事实上 排他性的占有和使用。而且依据 WIPO) 报告,强调只有南太平洋地区的少数接受调查者表示 应保护与其传统科技知识(包括传统农业、医药和生态知识等)相关的生物资源；其他大部 分地区的接受调查者仅表示关注对与生物资源相关的“传统知识”(包括利用方法等)的保护。 但传统知识的创造和运用与生物资源密切相关。从全球范围来看,传统知识的创造者和 持有者都生存在与自然界息息相关的生态环境中,绝大多数传统知识的创造、保存和创新都