麻醉意外日常缘由以及防范

目前已公认麻醉科是所有临床学科中最具有潜在风险的学科，临床麻醉围术期，众多 因素牵系着患者的安全，如原先存在的疾病，创伤、手术、年龄、心脏病变引起的病理生 理变化，人员素质、工作量及设备是否完善等对麻醉的安全均有密切关系。因此为确保麻 醉患者的安全，麻醉前必须对患者进行全面估计，并保证设备处于良好状态，手术时麻醉 医师使用各种麻醉药物和方法，使患者意识消失，肢体运动和感觉丧失，应用肌松药使患 者自主呼吸消失，故一旦操作及用药不当，可使患者致残，甚至死亡。如同其他高风险技 术的领域，约 70％麻醉事故是由于人为失误加上系统失灵所致。这些事故至少有半数是可 以预防的，而且这些问题常常是由于麻醉操作的差错所致。因此，了解各种情况下的危险 因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，才能防患于未然，杜绝失误。 1 麻醉意外的常见原因 1.1 麻醉选择不当 麻醉时机选择不当，如水电解质、酸碱平衡紊乱纠正，心肌梗死 6 个月内施行大手术； 方法选择不当，如严重休克的人用椎管内麻醉，有气道梗阻患者不作气管插管等；药物选 择不当，如哮喘患者用箭毒等致组织释放药，高钾患者用司可林。 1.2 麻醉操作和管理因素 气管导管误入食道或导管过深造成单肺通气或肺不张，导管接口与回路衔接管脱开， 接头标志不清，将笑气接管错接到吸氧管通路。气压过高导致气压伤，气道穿通伤，咽喉 及气道水肿。气管导管漏气，扭曲和阻塞，造成通气不足，气流中断，导致低氧血症，二 氧化碳积存及呼吸抑制，硬膜外导管置入蛛网膜下腔末发现，注药后造成全脊髓麻醉，操 作过程中引起自主神经反射。 1.3 术前准备不足 对患者重要器官功能估计不足，术前应详细询问病史，认真了解各种体检资料，估计 麻醉和手术对患者生理功能的扰乱和影响，但有时往往因病情复杂，难以准确诊断和合理 处理，因此必须重视初步评估，并预计可能发生的意外而采取相应预防措施，术前患者常 伴有高血压、贫血、血容量不足、低血钾等，忽视对上述情况的检查，末及时予以纠正。 1.4 监测仪及麻醉器械故障 麻醉机和部件发生故障者能造成严重不良后果，此外其他器械，器材发生故障，失灵 及气源接错，喉镜失灵，气管导管漏气以及监测仪、除颤仪故障等均可造成低氧血症、通 气不足、高碳酸血症。 1.5 麻醉过深 多见于挥发罐故障，致使吸入麻醉药吸入浓度过高，导致低血压、心动过缓，甚至心 跳骤停。 1.6 监测项目数据失真 SpO2 数据失实可能受下列因素影响：电灼干扰；静脉充血；指甲上涂抹指甲油或污 染；探头位置不当。正常情况下，SpO2 的脉率次数与心电图的心率一致，如出现不一致 或波型不规则，提示 SpO2 不能准确反映氧合血红蛋白饱合度，应及时查找原因并纠正。 1.7 无创动脉压监测 是采用振动的原理，当袖带位置捆放不当，袖带宽度与上臂长度不匹配，袖带捆绑过 松过紧等均可影响无创血压读数的准确性。当患者出现心动过缓和心律失常时其读数也可 受到干扰。因此当对无创血压有疑问时，可用水银柱血压计校对，以便及时发现问题，及 时处理。 2 麻醉意外的预防 2.1 规范麻醉操作和管理 是确保患者安全度过手术关的需要。虽然安全、完善的麻醉使恶性事件明显减少，但 麻醉差错仍时有发生，通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气道梗阻、用药过 量和错用，反流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象 处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因 此必须规范麻醉技术操作，加强麻醉期间管理。 2.2 做好应急准备，防患于未然 如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重患者手术中可 能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器，及其它相应药品、物品。对胆道手 术患者为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。遇紧急 情况是否有最基础的监测设备，如自动血压、心电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工 作是否到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。 2.3 加强手术组医护人员的合作与联系 合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的基础，通过相互联 系达到互相支持、协作，配合完成共同的目标。 2.4 吸取教训 对于引起严重后果的事件，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情况下 再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。 2.5 建立安全标准 应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和监测标准，并逐渐使之制度化、 规范化、法律化。 尽管麻醉学的发展使麻醉引起的死亡率大大降低，但麻醉学依然是一个风险很高的学 科。一些地区就医条件差、设备落后、监测不到位、无起码的监测仪器，加上医务人员素 质较低，个别医务人员责任心差、领导对麻醉工作的不重视，致使因麻醉引起的死亡率较 高。总之，麻醉是风险专业，麻醉人员肩负人民重托，必须努力工作，不负众望。 口腔科牙钻的机头结构复杂，腔隙多，更增加了消毒灭菌的难度。涡轮手机在停止转 动的瞬间，机头内部呈负压状态，可导致口腔中的唾液、血液、微生物等回吸入手机内部， 微生物可在手机内部死角处繁殖，再次使用时回吸物质就可随转动喷出的水雾进入另一患 者的口腔，造成交叉感染。所以从 2004 年开始，新的《消毒隔离技术规范》要求牙钻处 理从原来的消毒改为新的灭菌，这是一个重大的变革。为适应新的规范，我院口腔门诊从 2004 年 11 月开始对牙钻进行灭菌处理，严格执行一人一用一灭菌制度，确保了患者的就 医安全。然而这对于护士来讲是一个从无到有的过程，这是一项新的工作，并且是在不增 加人员的情况下，既要完成原有工作，还要承担新的内容，并要确保门诊的需要。口腔门 诊平均每日 60～70 人次门诊量，平均需要牙钻 30 把左右。这就要求医务人员适应新形 势，制订相应的规章制度，安排科学的工作程序来完成此项工作。 1 牙钻的灭菌程序与实施 1.1 清洗 清洗是牙钻灭菌的第一步，也是非常重要的步骤。清洗的目的就是降低物品上的生物 负荷，而微生物的数量和类型正是影响消毒灭菌效果的重要因素。正是由于清洗不彻底， 就有可能在一些较难洗到的器械的关节、管腔的缝隙或表面不平处黏附细菌，进而形成生 物膜，阻止消毒因子接触微生物细胞，造成消毒灭菌的失败。因此，清洗的意义就在于实 现安全操作，以达到灭菌质量。为提高清洗效果，我科采用超声波清洗机加多酶清洗液对 牙钻进行清洗，它能彻底对牙钻进行清洗，并且达到手工清洗不能达到的效果。超声波清 洗的工作原理是通过高频声波在液体中产生气穴现象而形成大量的微小气泡，这些微小气 泡破裂后产生极小的真空区，使污染物与器械分离，从而产生擦洗效果，微小气泡可达到 细小沟纹处，因而有较强的清洗作用。在进行这一程序前，要求医生在将牙钻从治疗机取 下之前，将牙钻带水运行 1min，以达到将牙钻内部回吸唾液冲洗作用。然后立即送入消 毒室，由护士用流水进行冲洗、进行初洗后放入超声波清洗机内进行清洗 5～10min，清 洗后的牙钻用流水彻底冲洗后擦干，这样就完成了清洗的程序。 1.2 高压清洗、注油 同样是清洗，但是这一程序同前一程序有着不同的用途。超声波清洗是对牙钻表面进 行清洁，而高压清洗却起着对牙钻内部进行清洁的作用。强大的压力彻底对牙钻内部进行 清洗，而压力注油又保证了对内部构件的保养作用，大大提高了牙钻的使用寿命。 1.3 封装 牙钻彻底清洁后，要装入封袋内待灭菌。我科采用纸塑袋一机一封装的方法进行灭菌。 纸塑带的选择一定要符合国家卫生部的标准，而且要有卫生部颁发的生产许可证。在这一 过程中，首先护士要保证将牙钻擦干，控净水分及润滑油，保证纸塑袋不被水及润滑油浸 湿，然后将钻针从牙钻上取下，同牙钻一同封入袋内备用灭菌。将牙钻编号、医生姓名、 灭菌日期、灭菌者姓名、登记在册，并于封袋处写明医生姓名、灭菌时间、灭菌者姓名。 1.4 灭菌 在口腔科的消毒灭菌工作中，牙钻的灭菌首选压力蒸汽灭菌器。这是由于牙钻内部有 复杂的结构，小而深的缝隙及细管，所以湿热高压灭菌法是目前提倡的灭菌方法。有条件 的应当选用预真空压力蒸汽灭菌器。通常温度为 121℃时维持 15～20min，对于牙钻可 耐热大于 132℃者，则采用 132℃维持 3.5～4min，可杀死所有的微生物达到灭菌目的。 将封袋完毕的牙钻按照要求摆放在灭菌机里，放入灭菌指示卡进行灭菌处理。 以上四个程序就是一个牙钻的灭菌过程，这一过程的操作需要 1 小时 30 分钟才能完 成。在这项工作的运行过程中，不是机械地执行以上四个步骤就可以较好地完成灭菌过程， 其中还需要科学的管理。 2 灭菌程序的管理 2.1 设备的管理 在科技水平发达的今天，高技术含量的设备是高质量工作的前提。要完成牙钻的一个 灭菌程序，需要增加多种新的设备，如超声波清洗机、高压清洗机、封口机、高压灭菌器， 这些设备对于医务人员来讲是陌生的，所以必须要认真学习操作方法，注意事项及日常保 养维护等。对此，要建立设备日常维护登记制度，将重要内容纳入业务学习，确保了设备 的正常使用。 2.2 制订严格的交接制度及登记制度，以防止牙钻的丢失 牙钻属于贵重设备，我科实行牙钻定人保管，即每位医生的牙钻是固定的数量，根据 牙钻的编号进行区分。这样既有利于保管又有利于保养，防止了设备的丢失。在进行灭菌 时，要求医生要当面交到消毒护士手中，灭菌后由消毒护士发放到医生手中，并进行核对 登记。 2.3 根据工作情况制订程序及修改程序 在此项工作开展之初，护士长亲自参与此项工作，并根据实际工作情况制订了工作流 程。如在初始运行过程中发现牙钻在使用过程中噪音过大，考虑是油注过少的原因，所以 在高压清洗后增加人工注油这一项工作，运行一段时间后，牙钻噪音消失，运转正常。在 程序实施的过程中会出现很多的问题，护士长要及时听取护士的意见对存在的问题进行及 时的整改，并修改工作程序使之更加合理化、科学化。 2.4 消毒室护士的培训 消毒室护士岗位采取轮换制，每 2 个月进行 1 次换岗。当新的护士上岗前，除了进行 物品交接外还要进行工作内容交接。护士长要求新任护士对所有设备的说明书进行阅读， 对工作程序进行熟悉后进行考核，合格后方可上岗。在上任 1 周内护士长跟班进行协助与 监督。对于护士的培训除了技术方面还要求护士有高度的责任心和慎独的工作精神，这样 才能确保工作质量达标。 2.5 质量考核 通过设备保养记录检查设备保养情况，以确保灭菌设备处于正常使用状态；通过 3M 指示卡登记本检查每次灭菌效果是否达标；通过牙钻灭菌登记本检查每日牙钻灭菌数量、 时间及牙钻灭菌后是否按编号发放到医生手中。每月对高压灭菌器进行 1 次生物检测，并 抽查灭菌后的牙钻进行细菌培养。定期接受区、市疾病控制中心的检查。通过多种终末质 量考核手段来保证牙钻灭菌达标。 3 讨论 在进行牙钻灭菌工作之初，由于工作量加大又是新生的事物，所以工作杂乱无章，存 在许多问题，如灭菌不合格、不能保证门诊的工作、牙钻丢失等。在不断的探索与总结中， 根据实际工作情况制订和规范各项工作制度与流程，目前在未增加护理人员的情况下，完 成了此项工作，每次灭菌均达标，并没有丢失情况，确保了门诊的需要，完全达到了牙钻 一人一用一灭菌的新标准。