小议偏头痛药物治疗方式

偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，常伴恶心、呕吐。少数典 型者发作前有视觉、感觉、运动等先兆，并有家族史。 (一)常用药物 1.麦角胺制剂麦角胺咖啡因、酒石酸麦角胺注射液。 2.镇静止痛剂地西泮。 3.非甾体类抗炎药(NSAIDs))乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、吲哚美辛。 4.5-HT 受体激动剂舒马曲坦、佐米格、苯噻啶、甲基麦角酰胺。 5.激素泼尼松、地塞米松。 6.β 受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔。 7.抗惊厥药物丙戊酸钠、苯妥英钠。 8.钙拮抗剂尼莫地平、氟桂利嗪。 9.抗抑郁药物氟西汀、阿米替林、黛安神。 10.镁制剂硫酸镁。 11.多巴胺拮抗剂甲氧氯普胺(胃复安)。 12.麻醉剂利多卡因、哌替定。 (二)治疗药物的选择 1.急性发作期的治疗 (1)止痛药：轻、中度偏头痛者可用各类止痛剂如 APC、去痛片(索密痛)、撕烈痛、安 乃近、布洛芬、萘普生等。一般止痛效果较好，但发作频繁者经常服用上述药物其效果会 越来越差。 (2)麦角胺制剂：重症者可用 5-HT 受体调节剂，最常用的是麦角胺制剂，是一种较强 的血管收缩剂。临床常用的麦角胺咖啡因 1～2 片(每片中麦角胺 1mg，咖啡因 100mg)，于头痛发作先兆期或早期口服；如头痛不止，每隔 0.5h 可再服 1 片，但每日 不超过 3 片，每周总量不超过 10 片。有恶心、呕吐等消化道症状者可用酒石酸麦角胺肌 注，每次 0.5～1mg，冠心病、妊娠者禁用。使用此药注意事项：①本药须趁早服用，若 等头痛剧烈并伴呕吐时则已无法服药；②有恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷、腹痛等不良反 应。最常见和最严重的副作用是肢体的坏疽；③明显高血压、冠心病、肝肾疾患、妊娠、 周围血管病、年龄大于 60 岁、消化性溃疡等忌用；④长期应用者突然停经，会出现剧烈 的反跳性头痛。 (3)舒马曲普坦(s)umatriptan，Imigran 英明格)：为一具有高度选择性的 5-HT1D 受 体活动剂，对治疗急性偏头痛发作能取得迅速的满意效果。口服后约 30min 或皮下注射 后 10～15min 起效。100mg/片，发作先兆时服用 1 片，4h 后复发者，可重复服用 1 片， 每日总剂量不超过 3 片。有呕吐等胃肠道症状者可用舒马曲普坦 6mg 皮下注射。其注意 事项：①曾有心肌硬死、心绞痛、难以控制的高血压者禁用。65 岁以上患者暂不推荐使用。 ②药片应整片吞服，本药注射剂不可静脉注射给药。③勿与麦角胺制剂同时使用，使用麦 角胺制剂 24h 后才可使用本药，使用本药后 6h 才可使用麦角胺制剂。④不良反应有暂时 性注射部位疼痛，偶见麻刺感、发热、面红、头晕，偶有疲倦和嗜睡，个别会出现恶心、 呕吐，血压间歇性升高，肝功能轻度异常。 (4)佐米曲普坦(zolmitriptan，zomig 佐米格)：为一具有高度选择性的 5-HT1B/1D 受体激动剂。治疗偏头痛发作的推荐剂量为 2.5mg 口服，服药 1h 内效果最明显。如果 24h 内症状持续或复发，再次服药仍有效。再次服药最少相隔 2h，可用 5mg 剂量。但 24h 内服用总量不超过 15mg。不作为偏头痛的预防性药物。注意事项基本同舒马曲普坦。 (5)激素：对持续较长时间的所谓偏头痛持续状态，可应用泼尼松每日 30～40mg， 或地塞米松每日肌注 8～16mg，连用 3d。地塞米松 20mg 缓慢静脉注射，1h 内症状缓 解率为 72%。还有人建议激素与麦角胺咖啡因合用效果将更好。 (6)多巴胺能拮抗剂：以甲氧氯普胺(胃复安)为常用，10mg 肌注。此药本身不能减轻 疼痛，但却增强止痛剂和镇静剂的效果。 (7)利多卡因：偏头痛发作时，使用 2%的利多卡因 1ml，滴入头痛侧鼻孔，可使头痛 缓解。 (8)硫必利(泰必利)：是一种神经精神安定剂，有抗多巴胺能的活性，能解除各种疼痛 症状。用法 100mg，3/d。 2.偏头痛频繁发作的预防和治疗若患者每月发作 2 次以上，就需要用预防性药物治疗。 (1)5-HT 受体拮抗剂：甲基麦角酰胺(methys)ergide)是预防偏头痛最有效的药物。 此药长期服用后有腹膜后纤维化、肺和胸膜纤维化，故国内不用。苯噻啶，剂量由小渐增， 第 1 周临睡前 0.5mg，以后每 5d 增加 0.5mg，逐渐增至为 1mg，3/d。每日最大剂量 为 6mg，连续服药不超过 6 个月。不良反应为嗜睡、食欲亢进、体重增加。 (2)β-受体阻滞剂：普萘洛尔(心得安，propranolol)40～80mg/d，分 4 次服用。对 于窦性惊动过缓、重度房室传导阻滞、休克、哮喘等病人禁用。不良反应有乏力、低血压、 心动过缓等，应予注意。不适用于正在接受药物治疗的糖尿病患者。 (3)抗抑郁剂：阿米替林 25mg/d 口服，逐渐增至 150mg/d。其他还可用多塞平(50 ～75mg/d)、马普替林、氟西汀等。最近应用较多的是新型抗抑郁药黛安神，为三氟噻吨 (flupentixol)与四甲蒽丙胺(melitracen)的合剂，每天 2 片，早晨 1 次顿服或早晨及中午 各 1 片。注意事项：①严重的心脏疾病如心肌梗死恢复早期、束支传导阻滞、未经治疗的 窄角性青光眼等禁用。妊娠期及哺乳期妇女慎用。②为避免影响睡眠，每天最后一次用药 不应晚于下午 4 点。③与单胺氧化酶抑制剂合用可导致高血压现象。④少数的不良反应为 轻微口干；夜间服用可能影响睡眠；较大剂量治疗时，偶可出现不安或轻微震颤。 (4)抗癫痫药物：丙戊酸钠，每日剂量为 1200mg，分 2 次服用，维持血浆水平在 700μg/Lg/L 左右，维持 3～12 个月。其他还有苯妥英钠、卡马西平等。 (5)钙拮抗剂：氟桂利嗪(西比灵)5～10mg 每晚 1 次，如在治疗 2 个月后未见明显改 善应停用。维持治疗时，5mg 每晚 1 次，每周给药 5d，治疗 6 个月后也应停药。 注意事项：①有抑郁症病史、帕金森病或其他锥体外系疾病的患者禁用。②不良反应 有困倦和疲惫，体重增加，长期用时偶见抑郁症，老年人较易发生锥体外系症状，其他少 见的有胃痛、失眠、焦虑、溢乳、肌肉疼痛及皮疹。 (6)镁制剂：33%硫酸镁 5ml，3/d。可能与补镁后使 5-HT、去甲肾上腺素释放减少 等有关。 (7)银杏制剂：如达钠康，发作时即刻服用 6 片(240mg)或 6ml，第二日 2 片或 2ml，2/d，疗程 1 个月。对偏头痛效果较好。 (8)川芎素片：50～100mg，3/d。具有镇痛、抗血小板聚集、缓解血管痉挛等作用。 3.月经期偏头痛的防治目前，临床常用的预防偏头痛药物对于月经期偏头痛无效或疗 效较低。甲基睾丸素每次 5～100mg，3/d，或丙酸睾丸素 25mg，每日或隔日肌注 1 次， 连用 7～10d 左右有较好的效果。还有人用利尿剂治疗月经期偏头痛。于月经来潮前 3d， 每日给双氢克尿噻 50mg，共 5d。此法疗程短、副作用小，有较好的效果，但应注意防止 低血钾。 目前已公认麻醉科是所有临床学科中最具有潜在风险的学科，临床麻醉围术期，众多 因素牵系着患者的安全，如原先存在的疾病，创伤、手术、年龄、心脏病变引起的病理生 理变化，人员素质、工作量及设备是否完善等对麻醉的安全均有密切关系。因此为确保麻 醉患者的安全，麻醉前必须对患者进行全面估计，并保证设备处于良好状态，手术时麻醉 医师使用各种麻醉药物和方法，使患者意识消失，肢体运动和感觉丧失，应用肌松药使患 者自主呼吸消失，故一旦操作及用药不当，可使患者致残，甚至死亡。如同其他高风险技 术的领域，约 70％麻醉事故是由于人为失误加上系统失灵所致。这些事故至少有半数是可 以预防的，而且这些问题常常是由于麻醉操作的差错所致。因此，了解各种情况下的危险 因素，分析意外事故的原因，做到心中有数，才能防患于未然，杜绝失误。 1 麻醉意外的常见原因 1.1 麻醉选择不当 麻醉时机选择不当，如水电解质、酸碱平衡紊乱纠正，心肌梗死 6 个月内施行大手术； 方法选择不当，如严重休克的人用椎管内麻醉，有气道梗阻患者不作气管插管等；药物选 择不当，如哮喘患者用箭毒等致组织释放药，高钾患者用司可林。 1.2 麻醉操作和管理因素 气管导管误入食道或导管过深造成单肺通气或肺不张，导管接口与回路衔接管脱开， 接头标志不清，将笑气接管错接到吸氧管通路。气压过高导致气压伤，气道穿通伤，咽喉 及气道水肿。气管导管漏气，扭曲和阻塞，造成通气不足，气流中断，导致低氧血症，二 氧化碳积存及呼吸抑制，硬膜外导管置入蛛网膜下腔末发现，注药后造成全脊髓麻醉，操 作过程中引起自主神经反射。 1.3 术前准备不足 对患者重要器官功能估计不足，术前应详细询问病史，认真了解各种体检资料，估计 麻醉和手术对患者生理功能的扰乱和影响，但有时往往因病情复杂，难以准确诊断和合理 处理，因此必须重视初步评估，并预计可能发生的意外而采取相应预防措施，术前患者常 伴有高血压、贫血、血容量不足、低血钾等，忽视对上述情况的检查，末及时予以纠正。 1.4 监测仪及麻醉器械故障 麻醉机和部件发生故障者能造成严重不良后果，此外其他器械，器材发生故障，失灵 及气源接错，喉镜失灵，气管导管漏气以及监测仪、除颤仪故障等均可造成低氧血症、通 气不足、高碳酸血症。 1.5 麻醉过深 多见于挥发罐故障，致使吸入麻醉药吸入浓度过高，导致低血压、心动过缓，甚至心 跳骤停。 1.6 监测项目数据失真 SpO2 数据失实可能受下列因素影响：电灼干扰；静脉充血；指甲上涂抹指甲油或污 染；探头位置不当。正常情况下，SpO2 的脉率次数与心电图的心率一致，如出现不一致 或波型不规则，提示 SpO2 不能准确反映氧合血红蛋白饱合度，应及时查找原因并纠正。 1.7 无创动脉压监测 是采用振动的原理，当袖带位置捆放不当，袖带宽度与上臂长度不匹配，袖带捆绑过 松过紧等均可影响无创血压读数的准确性。当患者出现心动过缓和心律失常时其读数也可 受到干扰。因此当对无创血压有疑问时，可用水银柱血压计校对，以便及时发现问题，及 时处理。 2 麻醉意外的预防 2.1 规范麻醉操作和管理 是确保患者安全度过手术关的需要。虽然安全、完善的麻醉使恶性事件明显减少，但 麻醉差错仍时有发生，通常包括低血容量、低血压、通气不足、缺氧、气道梗阻、用药过 量和错用，反流误吸，仪器失灵，设备故障以及操作失误，观察不细，判断错误，对危象 处理不当等，且多数由于一种或多种因素成为激发原因，造成事故差错和意外的发生，因 此必须规范麻醉技术操作，加强麻醉期间管理。 2.2 做好应急准备，防患于未然 如行椎管内麻醉和神经阻滞等必须要备好麻醉机和急救物品。估计危重患者手术中可 能出现心脏问题时必须备好除颤器、心脏临时起搏器，及其它相应药品、物品。对胆道手 术患者为防止胆心反射的意外发生，必须常规用注射器抽好阿托品、麻黄素备用。遇紧急 情况是否有最基础的监测设备，如自动血压、心电监护和脉搏氧饱和度仪。麻醉前访视工 作是否到位，麻醉器械故障的预防和处理是否熟练等。 2.3 加强手术组医护人员的合作与联系 合作是保证安全和防止或缓解危害情况的关键之一，联系是合作的基础，通过相互联 系达到互相支持、协作，配合完成共同的目标。 2.4 吸取教训 对于引起严重后果的事件，应该总结经验，吸取教训，改进工作，防止在同样情况下 再次发生类似事情。要记住每一次失误都是学习和改进的机会，要举一反三，认真对待。 2.5 建立安全标准 应建立与安全有关的科室管理规范、麻醉实施标准和监测标准，并逐渐使之制度化、 规范化、法律化。 尽管麻醉学的发展使麻醉引起的死亡率大大降低，但麻醉学依然是一个风险很高的学 科。一些地区就医条件差、设备落后、监测不到位、无起码的监测仪器，加上医务人员素 质较低，个别医务人员责任心差、领导对麻醉工作的不重视，致使因麻醉引起的死亡率较 高。总之，麻醉是风险专业，麻醉人员肩负人民重托，必须努力工作，不负众望。 口腔科牙钻的机头结构复杂，腔隙多，更增加了消毒灭菌的难度。涡轮手机在停止转 动的瞬间，机头内部呈负压状态，可导致口腔中的唾液、血液、微生物等回吸入手机内部， 微生物可在手机内部死角处繁殖，再次使用时回吸物质就可随转动喷出的水雾进入另一患 者的口腔，造成交叉感染。所以从 2004 年开始，新的《消毒隔离技术规范》要求牙钻处 理从原来的消毒改为新的灭菌，这是一个重大的变革。为适应新的规范，我院口腔门诊从 2004 年 11 月开始对牙钻进行灭菌处理，严格执行一人一用一灭菌制度，确保了患者的就 医安全。然而这对于护士来讲是一个从无到有的过程，这是一项新的工作，并且是在不增 加人员的情况下，既要完成原有工作，还要承担新的内容，并要确保门诊的需要。口腔门 诊平均每日 60～70 人次门诊量，平均需要牙钻 30 把左右。这就要求医务人员适应新形 势，制订相应的规章制度，安排科学的工作程序来完成此项工作。 1 牙钻的灭菌程序与实施 1.1 清洗 清洗是牙钻灭菌的第一步，也是非常重要的步骤。清洗的目的就是降低物品上的生物 负荷，而微生物的数量和类型正是影响消毒灭菌效果的重要因素。正是由于清洗不彻底， 就有可能在一些较难洗到的器械的关节、管腔的缝隙或表面不平处黏附细菌，进而形成生 物膜，阻止消毒因子接触微生物细胞，造成消毒灭菌的失败。因此，清洗的意义就在于实 现安全操作，以达到灭菌质量。为提高清洗效果，我科采用超声波清洗机加多酶清洗液对 牙钻进行清洗，它能彻底对牙钻进行清洗，并且达到手工清洗不能达到的效果。超声波清 洗的工作原理是通过高频声波在液体中产生气穴现象而形成大量的微小气泡，这些微小气 泡破裂后产生极小的真空区，使污染物与器械分离，从而产生擦洗效果，微小气泡可达到 细小沟纹处，因而有较强的清洗作用。在进行这一程序前，要求医生在将牙钻从治疗机取 下之前，将牙钻带水运行 1min，以达到将牙钻内部回吸唾液冲洗作用。然后立即送入消 毒室，由护士用流水进行冲洗、进行初洗后放入超声波清洗机内进行清洗 5～10min，清 洗后的牙钻用流水彻底冲洗后擦干，这样就完成了清洗的程序。 1.2 高压清洗、注油 同样是清洗，但是这一程序同前一程序有着不同的用途。超声波清洗是对牙钻表面进 行清洁，而高压清洗却起着对牙钻内部进行清洁的作用。强大的压力彻底对牙钻内部进行 清洗，而压力注油又保证了对内部构件的保养作用，大大提高了牙钻的使用寿命。 1.3 封装 牙钻彻底清洁后，要装入封袋内待灭菌。我科采用纸塑袋一机一封装的方法进行灭菌。 纸塑带的选择一定要符合国家卫生部的标准，而且要有卫生部颁发的生产许可证。在这一 过程中，首先护士要保证将牙钻擦干，控净水分及润滑油，保证纸塑袋不被水及润滑油浸