抗生素合理运用和护理

自 1941 年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有 200 余种抗生素 应用于临床。抗生素的广泛应用已挽救了无数生命，时至今日抗生素仍然是医生治疗 感染过程当中不可缺少的药品。然而随着抗生素的使用，引起人类疾病的许多细菌已 经对它的对手产生了耐药性。药物剂量越用越大，效果越来越差。近日媒体就报道了 在印度出现的超级耐药金黄色葡萄球菌。这种超级细菌都携带“新德里金属蛋白酶-1” 基因，对替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都具有抗药性，其中有些细菌甚至对 目前所有抗生素都有抗药性。超级耐药细菌的出现为人类过度依赖和滥用抗生素敲响 了警钟。作为工作在医疗一线的医护人员，我们更应该注意怎样合理的应用抗生素， 使其发挥最大的疗效而有不至于滥用。在下面我们就对应该怎样合理的应用抗生素， 并且在使用抗生素的过程当中应该怎样护理进行了总结。 1 抗生素的选择 1.1 首先要掌握不同抗生素的抗菌谱所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物 相适应。例如青霉素的抗菌谱，主要包括一些球菌和革兰氏阳性杆菌。链球是引起上 呼吸道感染的重要病原菌，它对青霉素保持敏感，临床应用首选青霉素。 1.2 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与 组织浓度较高的抗生素。如早期金葡菌、败菌症，头孢噻吩与头孢唑啉都有效，但病 程较长者并已引起深部感染的金葡萄败血症，头孢唑啉的抗感染疗效明显优于头孢噻 吩。因为头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此感染部 位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。 1.3 根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素不同的抗菌药物的吸收程度和 速率亦不相同，一般口服 1～2 小时，肌注后 0.5～1 小时药物吸收入血，血药浓度达 高峰。由于各类药物吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏 感、口服易吸收的抗生素，而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多 种因素对其吸收的影响。不同的抗菌药物其分布特点亦不同。氯洁霉素、洁霉素、林 可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染 时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、 磺胺甲基异?唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可 达有效浓度。大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚 至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便、价格便 宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。 1.4 根据使用人群选择抗生素比如四环素类抗生素可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良， 不可用于 8 岁以下小儿。 喹诺酮类抗生素由于对骨骼发育可能产生不良影响，因此该类药物避免用于 18 岁以 下未成年人。 2 合理的给药途径和给药时间 为了确保抗生素的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间 间隔和选用适当的给药途径。例如中效磺胺，应照其 T1/2 间隔一日给药 2 次，过少 不能维持其作用。而繁殖期杀菌性药物（如青霉素、头孢菌素）则要求快速进入体内， 在短期内达到较高血浓度，以发挥杀菌作用。青霉素半衰期 T1/2 为 0.65～0.7hh，用 药后 3～4h 约 90%已排泄，6h 血药浓度已低于 MIC（最低抑菌浓度）。因此青霉素 给药时间应是歇性的，将每日 1 次注药改为 2～3 次分输。 3 正确选择溶媒、pH 值 3.1 青霉素钠盐可选择生理盐水，尽量不用 5%～10%葡萄糖或 5%葡萄糖盐水作溶 媒，原因是葡萄糖能催化青霉素的水解。在输液中，青霉素钠盐的稳定性主要由 pH 和温度决定，若温度在 0～10℃及 pH5～8，分解作用很小，如溶液在 pH5～8 以外 的酸性或碱性中，其分解作用加速，以致不受温度影响。 3.2 氨苄青霉素钠盐在中性或酸性环境下易被水解，其葡萄糖注射液不稳定。可选用 0.9%盐水作溶媒，尽量在 1h 内滴完。 3.3 乳糖醛酸红霉素在溶媒 pH 为 4～8 中较稳定，pH<4 链水解，pH>8 内酯环裂开， 失去药效。所以，现在提倡 500ml10%葡萄糖溶液中加入 1%碳酸氢钠 1.6ml，配 0.1%乳糖醛酸红霉素静滴较为合理。 3.4 头孢唑啉钠 5%～10%葡萄糖溶液，5%葡萄糖氯化钠溶液，0.9%氯化钠和复方 氯化钠溶液在室温下配伍，48h 内稳定，但若用 10%葡萄糖溶液溶解本品，浓度为 2%，pH<3.96 时，则析出结晶，浓度为 1%，pH<3.38 时，也会析出结晶，所以 临床上用 5%葡萄糖，5%葡萄糖氯化钠，0.9%氯化钠和复方氯化钠溶液配伍。 发 宁心胶囊为本院制剂,由丹参、黄芪、苦参等药物组成,具有宁心安神、益气养心、活 血通脉功效和抗心律失常作用,对胸痛、心悸也有良好的治疗效果。本试验采用薄层色谱法, 对宁心胶囊样品中的主要组成药物丹参、黄芪、苦参等进行定性鉴别,为本品的质量控制提 供依据。现将试验结果报道如下。 1 仪器与试药 PBQ-1 型自动铺板器(重庆南岸动力仪器厂),恒温水浴锅(常州国华电器有限公司),紫外 透射反射仪(北京六一仪器厂),KQ-500 超声波清洗器(上海超声波仪器厂)等。 宁心胶囊(本院制剂室自制,批号 080613、081025、090301);对照药材丹参、黄芪、 苦参(购自江苏南通鑫鑫医药药材有限公司,经本院陈峰生主任中药师鉴定);对照品丹参酮Ⅱ A(批号 1107h66-200416)、黄芪甲苷(批号 7h81-9002)、苦参碱(批号 10007h8200414),供含量测定用,购自中国药品生物制品检定所。硅胶 G(青岛海洋化工有限公司产 品)。所用化学试剂均为分析纯。 2 方法与结果 2.1 丹参的鉴别 取丹参酮Ⅱ A 对照品,加乙酸乙酯制成每 1mL 含 2mg 的溶液,作为对照品溶液。取本 品内容物粉末 2g,加乙醚 10mL,置具塞试管中,超声提取 30min,滤过,滤液挥干,残渣加醋 酸乙酯 1mL 使溶解,作为供试品溶液。取丹参药材 1g,按上述供试品溶液的制备方法制成 对照药材溶液。按处方量,取除丹参外的其余药味按工艺要求制成缺丹参的样品,按供试品 溶液制备方法制备阴性供试品溶液。吸取上述溶液各 5?L,分别点于以同一羧甲基纤维素钠 为粘合剂的硅胶 G 薄层板上,照薄层色谱法[2005 年版《中华人民共和国药典》(一部)附录 Ⅵ B]试验,以苯-乙酸乙酯(19∶1)为展开剂,展开,取出,晾干,10%硫酸乙醇液喷雾显色,热风 吹干(80℃),日光下检视。供试品色谱中,在与对照药材、对照品色谱相应位置上显相同的 暗红色斑点,见图 12.2 黄芪的鉴别 取黄芪甲苷对照品,加甲醇制成每 1mL 含 1mg 的溶液,作为对照品溶液。取本品内容 物粉末 2g,置索氏提取器中,加甲醇 50mL 冷浸 1h,水浴回流 2h;提取液回收甲醇并浓缩至 干,残楂加水 10mL 微热使溶解;用水饱和的正丁醇萃取 3 次,合并正丁醇萃取液,用氨试液处 理 2 次,弃除氨液,正丁醇液蒸干,残渣加水 3～5mL 使溶解,放冷;通过 D101 型大孔吸附树 脂柱,先以水 50mL 洗脱,弃除水液,再用 40%乙醇 30mL 洗脱,弃除 40%乙醇液,继用 7h0% 乙醇 50mL 洗脱,收集洗脱液,蒸干,用甲醇溶解并转移至 2mL 量瓶内,加甲醇稀释至刻度,摇 匀,作为供试品溶液。取黄芪药材粉末 1.5g,依上述供试品溶液的制备方法制备对照药材溶 液。按处方量,取除黄芪外的其余药味,按工艺要求制成缺黄芪的样品,按供试品溶液的制备 方法,制备阴性供试品溶液。吸取上述溶液各 5L,分别点于同一以羧甲基纤维素钠为粘合剂 的硅胶 G 薄层板上,照薄层色谱法[2005 年版《中华人民共和国药典》(一部)附录Ⅵ B]试 验,以氯仿-甲醇-水(13∶6∶2)(10℃以下放置过夜)为展开剂,展开,取出,晾开。喷雾 10%硫酸 乙醇液显色,热风吹至斑点显色清晰。供试品色谱中,在与对照药材、对照品色谱相应位置 上显相同的暗蓝色斑点,见图 2。 2.3 苦参的鉴别 取苦参碱对照品适量,加氯仿制成每 1mL 含 1mg 的溶液,作为对照品溶液。取本品内 容物粉末 1g,置具塞锥形瓶中,加氯仿-氨水(25∶0.3)20mL,超声提取 20min,滤过,水浴蒸干, 加氯仿适量溶解,滤过,定容至 10mL,作为供试品溶液。取苦参药材粉末 0.5g,加氯仿 25mL,浓氨试液 0.3mL,放置过夜,滤过,滤夜蒸干,残渣加氯仿 0.5mL 使溶解,作为对照药 材溶液。按处方量,取除苦参外的其余药味,按工艺要求制成缺苦参的样品,按供试品溶液的 制备方法制备阴性供试品溶液。取上述 4 种溶液各 5?L,分别点于同一以 2%氢氧化钠溶液 制备的硅胶 G 薄层板上,照薄层色谱法[2005 年版《中华人民共和国药典》(一部)附录 Ⅵ B]试验,以苯-丙酮-甲醇(8∶3∶0.5)为展开剂,展开,取出,晾开,喷以碘化铋钾试液,热风吹干。 供试品色谱中,在与对照药材、对照品色谱相应位置上显相同的鲜红色斑点,而阴性供试品 色谱在此位置上无斑点,见图 3。 3 讨论 苦参是本制剂的主要成分之一,笔者参考文献[2]对苦参进行定性鉴别,同时对方中丹参、 黄芪进行了定性鉴别。试验结果显示,制剂中丹参、黄芪、苦参药材的薄层定性鉴别斑点清 晰明显,结果重复性好,可作为宁心胶囊制订定性质量标准依据。本品君、臣药指标性成分 的含量测定方法与标准有待进一步研究制定。