综合疗法治疗小儿慢性腹泻论文

1 临床资料 1.1 一般资料 68 例患儿均符合《中国腹泻病诊断治疗方案》［2］诊断标准。其中男 36 例,女 32 例；年龄 3 个月～5 岁,平均(2.4±1.1)岁；病程 2～5 个月,平均 2.3 个月。临床症状与体 征:全部患儿大便次数每日均 4 次以上；黄稀便 28 例,水样便 17 例,黏液便 10 例,脓血便 4 例,黏液脓血便 6 例,豆渣样便 3 例；伴发热 28 例,腹胀 35 例,呕吐 26 例,脱水 25 例；轻度 营养不良 20 例,中度营养不良 1 例；电解质紊乱 36 例。实验室检查:大便常规:脓球(+)～ (++)22 例,红细胞（+）～（++）23 例,黏液(+)32 例,脂肪球 41 例；大便培养:致病性 大肠杆菌 26 例，侵袭性大肠杆菌 14 例,变形杆菌 6 例,霉菌 2 例。将 68 例患儿随机分成 治疗组及对照组，各 34 例。两组患儿性别、年龄、病程、临床表现及实验室检查，差异 均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 1.2 治疗方法 对照组采用常规西医基础治疗,包括调整饮食结构、纠正脱水及电解质紊乱，根据大便 培养结果及药敏试验选用抗生素或抗真菌药，并给予黏膜保护剂、微生态制剂以及对症支 持治疗。治疗组在此基础上加用中药口服益气健脾、渗湿止泻为主，同时佐以中药敷脐治 疗。主方用七味白术散随证加减。方药组成：党参、黄芪、苍术、茯苓各 10g,木香、藿香 各 6g,炙甘草 3g,葛根 8g，乌梅 5g。伴便溏不臭、完谷不化、四肢不温，加干姜、肉桂； 腹胀加大腹皮、砂仁；大便伴黏液、肠鸣腹痛，加黄芩、黄连、白芍；大便稀烂夹有奶瓣 不消化食物残渣、气味酸臭，加焦三仙。本方用量为 2 岁以上小儿，2 岁以下小儿剂量酌 减。每天 1 剂，水煎 2 次,取汁 150～200ml,分次频服。中药敷脐:药用肉桂、吴茱萸、丁 香、五倍子，各等份，共碾细末，以成药藿香正气水调和均匀,摊于伤湿止痛膏或胶布上, 直径约 2cm,厚约 0.4cm,对准患儿脐部贴上即可（使用前用酒精棉球将脐周擦净）,每日 换药 1 次。两组患儿均治疗 7d 为 1 个疗程。1 个疗程结束后判定疗效。 1.3 疗效评价标准 参照《中国腹泻病诊断治疗方案》的标准［2］。痊愈：患儿大便次数性状恢复正常， 饮食恢复正常；有效：患儿大便成型，次数减少，但较正常较多，其他症状改善；无效： 患儿大便次数形状无明显改变，甚或加重。 1.4 统计学方法 计量资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 治疗 1 个疗程后，两组疗效比较，治疗组好于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。详见表 1。表 1 两组临床疗效比较［n（略）］注：与对照组比较， *P<0.05P<0.05 3 讨论 小儿腹泻病是我国儿科的最常见疾病,而慢性腹泻是小儿腹泻病中治疗最困难的一型。 小儿慢性腹泻（chronicdiarrheadisease，CDD）是指腹泻病程在 2 个月以上，大便的 性状改变与次数增加［3］。CDD 多见于 5 岁以下小儿且多为功能性腹泻［4］。CDD 病 因复杂,部分患儿与原发性或继发性食物过敏密切相关,常伴有继发性双糖酶尤其是乳糖酶 缺乏或由于感染,肠道致病微生物的作用致肠粘膜损害；或由于急性腹泻治疗不当，滥用抗 生素所致。慢性腹泻会影响蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质吸收、导致不同程度的营养 不良、免疫功能低下和继发感染等恶性循环状态，是小儿腹泻病死亡的重要原因 ［5，6］。因此,对小儿慢性腹泻病的研究及治疗已成为众多学者的关注热点。 对慢性腹泻患儿一般不主张用抗生素，如明确病原体，尽量使用小剂量、窄谱、非联 合用药，以避免长期使用广谱抗生素引起菌群失调性腹泻。已确诊为肠道菌群失调腹泻， 则应停用原抗生素，根据菌群分析可采用微生态制剂,补充人体正常生理菌群,调整肠道菌 群平衡,抑制并清除肠道中致病菌,减少肠源性毒素的吸收,促进机体对营养物质的消化,激发 机体的免疫力［7］。但大多数单纯使用抗炎、营养支持、微生态疗法、肠黏膜保护剂等 各种治疗后往往疗效欠佳。祖国医学认为，小儿慢性腹泻是脾气虚而致脾胃不和引起的。 小儿为稚阴稚阳之体,脾常不足，由于调护失宜,或急性腹泻期间抗生素使用不当损伤脾胃, 或久病迁延不愈,久泻必虚，而致脾胃虚弱。脾虚则运化失司,胃弱则不能运化水谷,因而精 微不布，清浊不分,水反为湿,谷反为滞,清气下陷,湿滞大肠而为泄泻。《景岳全书泄泻》中 言：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃合，则水谷腐熟 而化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以至脾胃受伤，致合污下降，而泻痢作 矣。”临床上患儿常伴有面色少华，神疲纳呆等一派脾虚症候。因此，脾胃虚弱、水湿不化 是本病主要病机，治疗上宜健脾和胃，祛湿止泻，故选用宋代医家钱乙的《小儿药证直 诀》所载名方七味白术散加味治疗本病。现代研究认为，脾虚患儿存在着消化系统的分泌 和运动功能障碍,肠道蠕动亢进,肠内容物排空速度加快,以致出现大便次数增多质稀薄。而 益气健脾中药能抑制肠管运动,改善胃肠功能,提高机体免疫力,促进肠胃消化吸收功能的恢 复。方中四君子汤为益气健脾第一要方，配黄芪健运脾胃，补气升阳而止泻；藿香、木香 辛苦温芳香化湿，理气和胃；乌梅味酸涩肠止泻；葛根辛甘可鼓舞胃气、升清阳、止泄泻， 升清而止泻,《本草正义》谓葛根“最能升发脾胃清阳之气”。诸药合用，共奏健脾和胃，祛 湿止泻之功。现代药理学认为，党参、黄芪、苍术、茯苓、葛根均能增强机体免疫能，党 参还能调节消化系统功能,对损伤有保护作用；茯苓对离体肠管有直接的松弛作用；木香、 藿香能促进消化液分泌，增强消化能力。因此，本方有调理胃肠功能，助消化而止泻的作 用，通过扶正能明显改善患儿全身症状，提高患儿体质，增强机体免疫功能，防止腹泻反 复。 中医学认为,肚脐又叫“神阙”穴,此穴能通调周身经气,通过各经脉与五脏六腑、四肢百 骸、皮肉筋骨等组织器官密切相联。正如彭祖《小续命蒸脐法》曰“脐者,肾间动气,气通百 脉,布五脏六腑,使百脉和畅,气窍通达,上至泥系列药物,下至涌泉”,历代医家都认为肚脐是调 治疾病的主要气穴。从现代解剖学认为,脐部表皮角质层最薄,无皮下脂肪组织,皮肤和腹部 筋膜直接相连,除局部微循环外,脐下腹膜还分布着丰富的静脉网,腹部静脉吻合点,深部与腹 部上下静脉相联,腹下动脉分支也通过脐部。在脐部用药,易穿透弥散,吸收于血管进入血循 环,发挥治疗作用。敷脐方中肉桂有温中散寒、振奋脾胃之阳、温补命门之火作用，吴茱萸 温中散寒而止泻，丁香温肾助阳，五倍子味酸寒收敛固涩，藿香正气水化湿泻浊，诸药合 用，具有振奋肾阳、温通经络、健运脾胃、调和气血之效，从而促进胃肠功能恢复。 本资料表明，在常规西医基础治疗上加用传统中药口服和敷脐综合治疗小儿慢性腹泻， 可获较好临床疗效 1 儿科用药常见问题 1.1 抗生素的滥用 目前这个问题非常普遍。儿童不合理使用抗生素的原因复杂,其中家长想为孩子快速治 愈疾病的迫切期望是抗生素不合理使用的一个重要因素。再者，门诊治疗时家长经常点名 要抗生素,且越贵越好,医生为迎合患儿家长心理,无原则满足其需要,进而大量使用抗生素 ［1］。这种滥用首先体现在病原体不明确的滥用。对非感染性疾病如肠痉挛、单纯性腹 泻以及一般感冒发热儿童，不究其因，先用抗生素，特别是针对上呼吸道感染者。急性上 呼吸道感染的病原体以病毒多见，占 90%以上，仅少数为细菌感染或在病毒感染的基础上 继发细菌感染［2］，但有调查结果报道表示抗菌药物使用率高达 100%［3］。虽然孟黎 辉等报道的儿科上呼吸道感染使用抗生素的概率为 71.32%［4］，但仍高于卫生部规定 的使用抗生素控制在 50%以下这一标准［5］。其次，对于小儿腹泻也存在较多不恰当的 抗生素治疗。小儿感染性腹泻 62.8%～63.4%为轮状病毒和肠产毒性杆菌感染，使用抗生 素既不能减轻症状也不能缩短病程，反而易导致二重感染和增加耐药性，但临床实际情况 中抗生素的应用较为普遍。 1.2 解热镇痛药的滥用 发热是婴幼儿最为常见的症状之一，解热药是儿科常用药物。原则上 3 个月以下的小 儿发热应慎用解热药，在物理降温无效的情况下可选择外用栓剂以减少副作用。当前适用 于小儿解热镇痛药品种剂型相对较多，扑热息痛和布洛芬是小儿解热药中最安全的品种 ［6］。但在我国已公布的非处方药目录中，有近百种抗感冒或解热镇痛药中含有扑热息 痛，除少数为单方制剂外，绝大多数是复方制剂。在非处方消费者中，有很大一部分人超 过推荐剂量使用，甚至把退热药当预防性药用。而有些临床医生，由于对复方制剂成分了 解不够，易造成该药的重复使用而使药物使用过量，特别是对 3 岁以下的小儿，更易造成 肝、肾、血液系统等器官的损害。 1.3 糖皮质激素的滥用 在基层医院，儿科处方中使用糖皮质激素较为多见，尤其对于发热的婴幼儿，常将糖 皮质激素作为退热药应用，以达到快速退热的目的，但如此用法容易改变热型，掩盖病情； 使用不当可促进细菌或病毒感染扩散而加重病情，使用过多还可降低机体免疫力，扰乱内 分泌功能，影响钙的吸收，甚至胃肠出血、高血糖等合并症。小儿应慎用糖皮质激素，使 用过程中应严格掌握其适应证。 1.4 微量元素和维生素的滥用 维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素。一些家长和部分医生过分的强 调，把此类药当作“营养药”长期给小儿服用，比如锌、钙、维生素 AD 等。服用时不应人而 宜，追求多多益善、越多越好，用多了其结果有可能使“营养药”变成了“毒药”。维生素类药 物虽毒性小，出现反应缓慢,但长期盲目使用也会产生人体内维生素不平衡,影响机体正常 功能,造成维生素在体内蓄积过多而中毒［7］，比如锌，血液浓度达 15mg/L 时则有损害 巨噬细胞和灭真菌的能力，可增加脓疱病的发生，维生素 AD 过量可出现周身不适、胃肠 道症状、头痛等慢性中毒症状。 2 如何合理用药 合理用药是以当代药物和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当的使 用药物。儿科合理用药的要求：（1）获得最大的临床治疗效果，即最大限度的发挥药物 的治疗作用；（2）最低的药物不良反应，即最大限度的避免减少药物不良反应；（3）最 经济的药物利用，包括药物资源与费用［8］。 2.1 严格掌握适应证，选择合适的药物 小儿用药应注意年龄特点，严格掌握药物的适应证，结合病情合理选择药物，针对性 要强，种类不宜过多。比如抗生素使用方面，应全面考虑临床诊断、致病菌、药物的抗菌 作用，以及病儿的全身情况，对于病毒感染不要随便应用，能选用一种抗生素就不联合使 用，以减少机体耐药性。同时，儿科医务人员在工作中不但自身要严格执行抗生素合理使 用的原则,还要对患儿家长进行相关知识宣传,使他们能够配合治疗,共同努力减少抗生素在 儿童中的不合理使用。 2.2 选择合适的剂型及给药间隔时间 选择合适的剂型和给药间隔时间可以提高患儿的服药依从性，从而达到治疗的目的。 为提高患儿依从性，可选择一些添有果味的颗粒剂，部分药物有栓剂的可使用栓剂，并选 择半衰期长的药物，尽量延长给药时间，减少给药次数。 2.3 选择合适的剂量 剂量不当是儿科药物不良反应的主要因素。药物剂量应随小儿成熟度及病情不同而异。 小儿年龄、体重、体质强弱都是决定小儿用药剂量的因素，而不单单是将成人剂量的缩减。 常用的方法有体表面积法、小儿体重法、按年龄法，以及根据成人的剂量换算等，可根据 具体情况择一计算。但值得一提的是，同一药物不同制剂或多个复方制剂的重复给药也应 引起重视，应尽量避免此类现象发生而使药物超量使用，给小儿带来不必要的机体危害。 2.4 根据小儿特点，选择合适的给药途径 一般来说，经消化道给药较安全，应尽量采用口服给药以减少因注射给患儿带来的不 良刺激。只能口服的药物对昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌入，但有些药物不能口服，口服降 低疗效。急救药物需要注射给药，有些药物局部肌注可引起坏死（如氯化钙），须静脉给 药，而小儿静脉给药一定要按规定速度滴注，不可过快过急，并要防止药物渗出引起组织 坏死。含漱、吸入等给药方法只用于能合作的大孩子，而灌肠法常用于镇静催眠药，如安 定、水合氯醛、副醛。婴幼儿皮肤角化层薄，皮肤用药极易吸收，甚至中毒，故宜慎用。 2.5 掌握药物的禁忌 熟悉药物特性，掌握药物的禁忌是合理用药的前提。小儿禁用的药物，见表 1。表 1 小儿禁用的药物（略） 综上所述，由于小儿在体格和器官功能各方面都处于不断发育的时期，中枢神经系统、 胃肠道功能、肝肾功能和内分泌系统发育都未健全。其药动学和药效学特征与成人的差异 更为显著，因此，小儿用药必须从小儿的解剖、生理等特点出发，把药理学、生理学、病 理学特征，甚至幼儿心理学特点结合起来，严格掌握适应证，慎重选药，以达到合理用药 的目的。 1 材料 1.1 试验药物 热炎宁合剂由清华德人西安幸福制药有限公司提供，1.95g/ml 原生药，相对密度 1.09，pH4.8。热炎宁合剂临床用量为 40ml/d(相当于含生药 78g)。试验时采用临床等 效剂量［1］的倍数作为其药效学研究的低、中、高剂量。银翘解毒颗粒，规格：每袋装 15g(相当于原药材 15g)，由青岛中药股份有限公司生产。 1.2 试验动物 昆明种小鼠、SD 大鼠均由第四军医大学实验动物中心提供。 2 方法与结果 2.1 对急性咽炎模型大鼠影响的试验方法［2］与结果 取 SD 大鼠 60 只，雌雄各半，随机分成 6 组，分别为空白对照组、咽炎模型组、银翘 解毒颗粒组、热炎宁合剂低、中、高剂量组。用喉头喷雾器于除空白组外动物的咽部喷 15％氨水，每次喷 3 掀，每天上、下午各 1 次，连续 3d，造成急性咽炎模型，空白组动 物喷等量蒸馏水。于第 4 天各组动物按表 1 剂量灌胃给药，1 次/d，连续 3d。观察指标： 从造模第 2 天开始每日观察动物咽部情况，包括黏膜形态、色泽等，第 7 天处死动物，取 咽部黏膜及其下组织作病理切片观察：A、黏膜无增生水肿，无炎性细胞浸润，记为(-)， B、黏膜上皮增生，固有膜层水肿，少量炎性细胞浸润，记为(+)，C、黏膜上皮增生，固 有膜层血管充血，部分黏液腺上皮细胞坏死，有炎性细胞浸润，记为(++)，D、黏膜充血 水肿，黏液腺上皮细胞坏死，大量炎性细胞浸润，记为(+++)。表征观察结果：从造模型 第 2 天开始，大部分动物逐渐出现搔抓口部，频繁饮水，咽部充血、肿胀，黏膜呈鲜红色， 第 3 天症状更明显。空白对照组大鼠未见上述情况。经给药治疗后，热炎宁合剂各剂量组 和银翘解毒颗粒组大鼠上述症状基本消失，而咽炎模型组大鼠大部分仍然症状明显。组织 病理学检查结果见表 1。由表 1 可见，与咽炎模型组比较，热炎宁合剂低、中、高剂量组 大鼠咽部周围组织病理学改变显著，表明热炎宁合剂对大鼠急性咽炎有较好的治疗作用。 表 1 热炎宁合剂对急性咽炎模型大鼠咽部组织病理的影响（略） 2.2 对二甲苯所致小鼠耳肿胀影响的试验方法［3］与结果 取 ICR 系小鼠 50 只，雌雄各半，体重（22±3）g，分层随机分为 5 组，分别为空白 对照组、银翘解毒颗粒组、热炎宁合剂低、中、高剂量组。各组小鼠按表 2 剂量灌胃给药， 1 次/d，连续 3d，末次给药后 1h，取二甲苯 0.1ml 均匀涂布于小鼠右耳两面致炎，左耳 为对照，1h 后处死小鼠，用 7mm 打孔器打取两耳同一部位圆片，称重。结果见表 2。由 表 2 可见，热炎宁合剂低、中、高剂量组小鼠耳廓肿胀度与空白对照组比较，差异有统计 学意义，其值明显降低，表明热炎宁合剂对二甲苯致小鼠耳廓肿胀有抑制作用，具有一定 的抗炎作用。表 2 热炎宁合剂对二甲苯致炎小鼠耳廓肿胀的影响（略） 2.3 对致热大鼠体温影响的试验方法与结果 取雄性大鼠 40 只，随机分为 5 组，按 15mg/kg 于大鼠背部皮下注射二硝基苯酚，注 射前测肛温 3 次（间隔 30min），取平均值做为正常体温，再于注射后 0.5h、1h 时分别 测肛温 1 次，末次测温后立即分组灌胃给药。分组为空白对照组、银翘解毒颗粒组、热炎 宁合剂低、中、高剂量组，各组小鼠按表 1 剂量给药。以后每间隔 20min 测肛温 1 次， 连测 8 次。结果大鼠注射二硝基苯酚体温 20min 即上升，至 60min 达最高峰，体温升高 >2℃，持续>2h，给热炎宁合剂的大鼠体温升高受到明显抑制，与对照组比较差异有统 计学意义(P<0.01)。