儿童用药咨询分析论文

【关键词】儿童;用药咨询;临床药学 ［摘要］目的:了解我院用药咨询情况，为临床药师搞好用药咨询工作提供参考。方法: 对我院 2004 年 3 月至 2006 年 6 月期间的用药咨询记录资料进行分类、统计。结果:526 例记录完整的用药咨询问题中，排前三位的问题分别是药物的用法用量、药物不良反应、 药物相互作用，所占比例依次为 37.3%、22.6%、13.3%。结论:从事用药咨询工作的临 床药师现阶段应主要从儿童用药剂量、药物不良反应及其预防、药物相互作用等三个方面 着手，不断提高和掌握儿童常见病多发病的用药知识。 ［关键词］儿童;用药咨询;临床药学 Analysisof526casesofmedicationconsultationforchildren ［Abstract］Objective:Togetaclearideaofmedicationconsultationinourhospi talasareferencetohelpclinicalpharmacistsimprovemedicationconsultation.Meth ods:MedicationconsultationdataofourhospitalfromMarch，2004toJune，2006， wereclassifiedandanalyzed.Results:Amongtheproblemsin526consultations，th eusageanddosagedirection，adversereactionandinteractionwerethefirstthreee lements，countingfor37.3%，22.6%and13.3%respectively.Conclusions:Clinical pharmacistswhoareontheoccupationofprovidingmedicationconsultationmusten richthemselvesofmedicalknowledgeinthedrugusageanddosagedirectionforchild renandofpreclusionofdrugadversereactionandinteraction. ［Keywords］Children;Medicationconsultation;Clinicalpharmacy 开展直接面向患者的用药咨询服务是我院临床药学工作的重要组成部分之一，搞好这 项工作可以提高患儿用药的依从性，减少药物不良反应的发生，最大限度地保障儿童用药 的安全性和有效性。现将我院 2004 年 3 月至 2006 年 6 月间记录完整的用药咨询资料回 顾性分析如下，以供参考。 1 资料和方法 根据预先设计的表格，从我院门诊药房窗口咨询记录本和临床药学室电话咨询记录本 中统计出与儿童用药有关的问题，凡是与用药咨询无关的问题如询问药品价格和药品是否 到货等不统计在内。 2 结果 结果见表 1。用药咨询内容共有 15 类 526 例次，并在表中按咨询次数依次排列。其 中有关用法用量、不良反应及其处理、药物相互作用、帮助推荐药物等内容占咨询总量的 50%以上。 3 讨论 关于咨询药物的用法用量问题最多，占 37.3%，这点与文献［1-3］报道有所不同， 可能与儿科特色有关。我们分析认为其原因有三:一是药品说明书中对于儿童的用法、用量 写的不够清楚、具体;二是医师处方书表 1 用药咨询内容分类表写潦草，发药人员交代用法、 用量含糊不清，从而使家长不得不打进热线电话进行咨询;三是个别家长对孩子的用药过分 关心和担忧，虽然已经知道药物的用法、用量，但还是前来进行咨询后才感到放心。提示 进行用药咨询工作的药学人员应注意加强常用药物用法、用量的掌握，并结合患儿的病情 给予准确的解答。 药物不良反应方面的咨询占 22.6%，排第二位。在 119 例有关药物不良反应的问题 中，大多数为恶心、呕吐等胃肠道不适，以及皮肤出现发红、斑疹等过敏症状。大多属于 一过性的轻微表现，正确处理可以避免家长担忧或再次到医院就诊。例如，一位 9 岁男孩， 因多动症服用盐酸哌醋甲酯后，家长反映孩子总是食欲不振，不想吃饭，前来咨询是什么 原因。咨询药师告诉家长这正是盐酸哌醋甲酯所引起的胃肠道反应［4］，建议其改在饭 后服药，选用可口食物，用健胃药物。当然，在回答关于药物不良反应的问题时，咨询药 师应根据不同的情况区别对待和处理。 药物之间的相互作用也是家长经常咨询的问题。这些问题主要集中在两个方面，一是 中西药之间的配伍，二是微量元素制剂之间的合用。大多数处方往往不止一种药物，能不 能配伍使用，这就需要从药物的理化性质、作用机制等诸多方面进行考虑，避免有不当的 配伍出现，保证病人的用药安全。 咨询中要求推荐和介绍药物的情况也主要集中在两个方面，即感冒退烧药和婴儿湿疹 用药较多。随着人们自我保健意识的不断提高，家长对于小孩比较轻微的疾病往往想首先 自己在家进行治疗，于是打电话求助我们咨询药师要求推荐药物。这就要求临床药师必须 有丰富的药学方面的知识，对各个系统、常见疾病所用药物有一详细的了解。对临床上的 各种影像检查以及各种化验结果应做到心中有数，综合患儿病理、生理等各方面的信息， 才能正确的指导病人用药。 关于药物与食物的关系，在用药咨询工作中也是常常提及的问题。例如，鱼甘油滴剂 能否和牛奶一起服用;阿莫西林胶囊、克拉霉素分散片到底是饭前服还是饭后服好;服用中 成药宝婴丹期间哪些食物应禁忌等等。这反映出家长们有一定的合理用药意识，他们迫切 需要了解哪些药物容易受食物的影响，从而在使用这些药物时加以避免。从事用药咨询的 临床药师要注意研究药物与食物之间的相互影响。 上述五个方面的问题占所有咨询内容的 90%，而表中排序从第 6 位到第 13 位共 10 个方面的问题总共只占 10%，说明家长们对儿童用药所关注的问题比较集中，对用药剂量 的关心其实也是家长们担心药物过量容易造成小孩中毒或不良反应，故排序在第 1 位和第 2 位两个方面的问题突出地反映家长更加注重药物的安全性。在我们的咨询工作中很少有 患专科疑难病的患儿家长前来咨询，这一方面由于专科医师已经对患儿家长进行了用药教 育，另一方面也说明我们的用药咨询工作深度不够，应在今后的工作中注意加强。综上所 述，开展用药咨询工作对于防止儿童药物不良反应的发生，促进儿童合理用药，保障广大 儿童的身心健康具有重要的现实意义，也是卫生部医院药事管理的重要内容之一。各级儿 科、儿童医院应加大对这项工作的重视和支持力度。 【摘要】糖苷类抗生素是临床上广泛应用的抗菌和抗肿瘤化合物。该类化合物在体内 由糖基转移酶催化，糖基化反应通常在抗生素生物合成的最后发生，糖基的位置、类型和 数量对糖苷类抗生素的活性有很大的影响。本文综述了糖基转移酶的种类、功能、特性及 其在组合生物合成中的应用与研究前景。 【关键词】抗生素的糖基转移酶抗生素糖苷糖基化 Recentadvancesinantibioticglycosyltransferases ABSTRACTGlycosideantibiotics,acategoryofcompoundswidelyusedclinically foranti
bacterialandanti
cancer,arecatalyzedbyantibioticglycosyltransferases( Gtfs)invivo.ThesugarmoietiesaretransferredtothecorrespondingaglyconbyGtfs, oftenworkatverylatestagesofbiosynthesisofantibiotics.Theposition,typeandnu mberofsugarmoietiesincorporatedtotheantibioticshavegreatimpactonitsbioacti vity.Thisarticleprovidesanoverviewofthecategories,functions,characteristicsof Gtfs,theirapplicationsincombinatorialbiosynthesis,andtheprospectsforresearch. KEYWORDSAntibioticglycosyltransferase;Glycosideantibiotics;Glycosylatio n 抗生素糖苷在临床上主要用于抗菌和抗肿瘤，在抗生素生物合成基因簇中已经发现了 很多编码糖基转移酶的基因［1］，但人们对抗生素糖基转移酶 (antibioticglycosyltransferases，Gtfs)的特异性和催化机制了解不多。糖基与不同配 基的结合能大大增加天然产物的结构多样性，在功能上，这些糖组分通常参与目的细胞的 分子识别，影响化合物的生物活性［2］。目前，随着抗生素的广泛使用，耐药菌也在逐 年增加，迫切需要寻找新的抗生素来与之抗衡。通过糖基化增加抗生素种类和改变抗生素 活性是一条很有前景的途径，探讨糖苷类抗生素的产生机制和糖基转移酶的催化特征，有 望为发现和改造新活性的抗生素奠定基础。 1 糖苷类抗生素 很多糖苷类抗生素在生物合成中经过了立体和区域选择性的糖基化，在这一生物反应 中，糖基转移酶催化其结构中的糖基以单糖、双糖和寡糖链的形式结合到配基上从而形成 特定的 C
、N
和 O
苷(Fig.1)。糖苷类抗生素的生物合成途径中，糖基化通常是后修饰的 最后一步，如万古霉素(vancomycin)、替考拉宁(teicoplanin)的糖链都是在生物合成的 最后引入的［3］。Fig.1TheC
,N
andO
glycosideantibiotics 糖苷类抗生素的作用机制主要有两类，一类是通过抑制革兰阳性菌肽聚糖的合成，如 雷莫拉宁(ramop
lanin)［4］；另一类是抑制 DNA 促旋酶的活性，如新生霉素 (novobiocin)［5］。 2 糖苷类抗生素中糖基的主要作用 糖基化的作用和意义主要体现在以下三个方面：第一，增加化合物的水溶性。己糖衍 生物结合到抗生素糖苷配基上，增加了抗生素的亲水性利于药效的发挥，典型的有替考拉 宁环七肽上的 N
乙酰葡萄糖胺(N
acetyl
glucosamine，GlcNAc)和雷莫拉宁骨架上的甘 露糖链；第二，利于分泌。A40926 生物合成途径中的甘露糖基转移酶 (mannosyltransferase)特异识别 mannosyl
PP
C55 作为糖供体，使糖基化的抗生素利 于分泌［6］。第三，糖基化是产生菌的一种自我保护机制。在竹桃霉素(oleandomycin) 的产生过程中，糖基转移酶 OleD 使中间态抗生素糖基化，造成其在胞内短暂失活，抗生 素分泌后，再由糖苷酶水解去除糖基，使其恢复活性［7］。该机制在大环内酯类抗生素 中比较常见，类似功能的酶还有 MgtA［8］。 3 糖基转移酶 糖基转移酶在生物体内催化活化的糖连接到不同的受体分子，如蛋白、核酸、寡糖、 脂和小分子上，糖基化的产物具有很多生物学功能。在不同的 Gtfs 家族中存在一类与抗生 素生物合成相关的 Gtfs，它的功能是在抗生素生物合成的后期使其糖基化，通过糖的位置、 类型和数量的改变对抗生素的活性进行调节。 随着对抗生素生物合成基因簇的深入研究，从放线菌中已经分离了 100 多个抗生素生 物合成相关的糖基转移酶基因，序列分析表明这些基因编码的蛋白都属于糖基转移酶家族。 大多数糖基转移酶基因都具有靠近 C 端的富含甘氨酸(glycine
rich)的保守区，该保守区 也存在于 UDP
糖基和 UDP
葡糖醛酸基转移酶中。选择 GenBank 中注册的有代表性 119 条糖基转移酶序列，用 PAUP4.0 软件进行系统分析，以近邻法构建系统进化树(Fig.2)。 进化树的分析结果表明，糖基转移酶基因之间亲缘关系的远近，并不能很准确的推断其生 物学功能［9］，例如，EryCⅢ 和 MegCⅢ，在氨基酸水平上具有 83.4%的一致性，能识 别同样的配基，UrdGT1b 和 UrdGT1c 表现出了很高的同源性(具有 91%一致的氨基酸和 仅在 31 个氨基酸区域内有几个不同的氨基酸)，但是它们却转运不同的己糖，UrdGT1c 转移 L
夹竹桃糖(L
rhodinose)，UrdGT1b 转移 D
橄榄糖(D
olivose)［10］。催化 C
C、C
N 与 C
O 糖苷键形成的糖基转移酶，在基因的序列和氨基酸水平上并没有明显的 差异，如 Asm25(安丝菌素酰胺糖苷生物合成途径中催化 C
N 糖苷形成的 Gtfs) ［9，11］、UrdGT2(乌达霉素生物合成途径中催化 C
C 糖苷形成的 Gtfs) ［12］、GtfB(万古霉素生物合成后修饰中催化 C
O 糖苷形成的 Gtfs)［13］。 在万古霉素的后修饰过程中，糖基转移酶 GtfB 的 Fig.2Adendrogramofdifferentantibioticglycosyltransferases 功能是将 UDP
葡萄糖 中的葡萄糖基转移到万古霉素的骨架上，对其晶体结构的研究表明，该酶具有两个结构域， 存在于中间区域的沟可能包含 UDP
葡萄糖的结合区域［13］。糖基转移酶的结构测定将 有助于我们深入研究其催化特异性。 Gtfs 的两个显著特征是：第一，在抗生素生物合成过程最后起作用，这一点使其在组 合生物合成中能得到灵活的应用，其底物结构特异性的阐明可以为新结构和新功能化合物 的发现奠定基础。Gtfs 催化的糖基转移反应中，己糖的 C1 通过三磷酸核苷的去磷酸来激 活，从而在亲电子的 C1 位置上捕获糖基底物，然后经亲核攻击，与糖苷配基的羟基结合。 第二，大部分的糖基转移酶可以催化活化的己糖结合到糖苷配基底物的羟基上，形成 C
O 糖苷，仅少数例外，如在 rebeccamycin［14］和 urdamycin［13］的衍生物中存在糖 基通过 C
N 和 C
C 键与糖苷配基结合的化合物。安丝菌素的 YMG 平板培养发酵物分离得 到了安丝菌素酰胺 N 糖苷类化合物，其结构中的糖基通过酰胺键上的 N 与糖苷配基骨架相 连［11］。在 urdamycin 的生物合成中，可能是由于亲核的 C 原子和酚类的羟基处于邻 位导致 C
C 糖苷键的形成［12］，但是催化 C
N 和 C
C 形成的糖基转移酶其特异性还没 有得到深入的研究。 3.1Gtfs 的应用研究 (1)生物体内的研究 Gtfs 的体内研究主要采用遗传学方法进行，一种方法是通过质粒 介导的基因替代宿主菌自身的 TDP
去氧己糖合成酶基因，筛选到的突变体作细胞工厂用于 抗生素的改造。这些研究包括工程化的 daunomycin(道诺霉素)［15］途径用于苦霉素 (pikromycin)产生菌 S.venezuleae 和 urdamycin 的产生菌 S.fradiae 中生产 4′
差向异 构的糖基和具有不同糖单元的蒽环类抗生素［16，17］。 另外一种方法是在不同的宿主中异位表达 Gtfs，这方面的例子包括在宿主 S.erythraea 中表达 oleGII 基因产生 3
O
rhamnosyl
6
DEB、表达 tylM2 基因产生 5
O
desosaminyl(tylactone)［18］。 研究表明 Gtfs 对不同的糖分子具有底物适应性，Salas 的研究组创造出了共表达系统， 该系统把来源于 elloramycin 生物合成基因簇中的糖基合成基因盒(Cassette)和糖基转移 酶基因 elMGT 在一起成功地表达［19］。尽管很多糖基转移酶的底物广谱性已得到了证 明，但仍有很多文献还是报道了特异性的糖基转移酶基因的存在，例如，C.cyanogenus 中的 UrdGT2［20］和来自 S.spheroidNCIMB11891 的 NovM［21］。勿庸置疑，随 着更多 Gtfs 编码基因被发现以及作用机制的深入研究，在生物体内进行抗生素糖基化修饰 的策略和模式也会增加。因此，建立多样化的微生物工厂来生产不同糖基修饰的天然产物， 如表达糖基化修饰的聚酮(PK)，非核糖体肽(NRP)和杂合的 PK/NRP 类抗生素，可以为筛 选新活性化合物提供可能。 (2)Gtfs 的体外研究 Gtfs 的体外研究依赖有活性的 Gtfs、多样化的糖苷配基和糖基供 体。由于抗生素糖基转移酶在体内含量很低，异源表达操作相对简便，所以研究者多以异 源表达方式在微生物如 E.coli 或者 S.lividans 中进行异源表达获得［22］。已经有几个成 功的例子，如 NovM 首次在 S.spheroides 中发现并克隆，并以活性形式在 E.coli 中表达 和纯化［21］。通过化学合成和生物酶催化的方法来产生 TDP
D
葡萄糖都是可能的 ［23］。比较而言糖苷配基最容易得到，可以通过母体抗生素的降解控制其产生，如相应 糖苷配基很容易从万古霉素和替考拉宁分别获得，novobiocicacid 可以从酸催化新生霉 素的反应中获得。除此之外，不同的配基还可以通过全合成或部分修饰来得到。如化学合 成 daunomycin、carminomycin(洋红霉素)和博来霉素(bleomycin)的衍生物［23～ 25］。 4 糖基转移酶在组合生物合成的应用 应用遗传学方法生产新型聚酮和多肽类化合物日益得到人们的重视，表面上看重组生 物合成糖基化的化合物和聚酮、多肽一样复杂，但是和聚酮、多肽合成酶的复杂性相比， 由于催化去氧糖产生的酶及其反应机制比较保守，因此重组合成糖基化的化合物更有实践 意义［25］。 西班牙的 Salas 研究组已经建立了成功的基因克隆和表达系统用来生产活化的去氧糖， 目的基因处于操纵子的下游，通过启动子的控制可以在链霉菌中表达。在链霉菌 Streptomycesalbus 中整合糖基转移酶基因 oleGII，导入合成 L
夹竹桃糖 (L
oleandrose)的质粒后，合成红霉素内酯 B(erythronolideB)，而整合糖基转移酶基因 elmGT 后再导入生物合成 L
橄榄糖(L
olivose)的质粒 pOLV 可以成功生产特曲霉素 (tetracenomycinC)［26，27］。 Staurosporine(十字孢碱)类化合物的结构是由一个糖分子和一个杂环的吲哚卡唑单 元组成，通过化学手段较难得到，通过在一个生物体内共表达 rebeccamycin 和其它 staurosporine 类化合物生物合成基因，分离鉴定了大约产生了 30 种 staurosporine 类 衍生物［28］。通过遗传学方法改变 Gtfs 的特异性有一定难度，Salas 研究组通过共表 达糖基生物合成基因盒、Gtfs 基因(staN 和 staG)和 staurosporine 的生物合成基因成功 地替代了天然附加在吲哚卡唑基团上的糖基，为糖基转移酶在重组生物合成中的应用奠定 了基础，证明重组生物合成在生产新的糖基化产物中较药用化学更有利［16］。 4.1 使用产生菌作为细胞工厂 用产生糖苷化合物的微生物作为细胞工厂，在基因的编码区通过插入抗生素抗性标记 或删除部分基因进行敲除产生突变体，引入外源糖基转移酶基因，使其利用细胞内活化的