药价虚高对策研究论文

【关键词】药价 从 1997 年至今，国家已经连续 24 次对药品进行降价。然而，当前我国药价虚高现 象仍相当严重，消费者并没有感觉药费开支少了多少。卫生部 2005 年 3 月公布的《第三 次全国卫生服务调查》显示，我国居民平均每次门诊费用在 2003 年达到了 108.2 元，比 1998 年增长了 57.5%，而每次住院费用达到了 3910.7 元，上涨了 76.1%，远远快于居 民收入的增长速度。为此，我国约有 48.9%的居民选择有病不就医，29.6%应住院而不住 院。造成药价虚高的原因是多方面的，涉及到药品生产、流通、消费等各个环节。但分析 深层原因，药价虚高其实是一个体制性问题，单靠行政指令性降价或取消医院药品进销差 价等措施，无法扭转药价虚高的局面。 1 问题与原因分析 1.1 药品定价机制不科学，推动药价从源头开始节节攀高现行药品定价政策，在生产 环节主要采取社会平均成本加成；在医疗机构实行以中标价为基础，顺加规定流通差价率 的作价方法，价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率，一般的流通差价率为 15%。 药品生产企业为了回避因招标带来的降价风险，尽量报足成本以保证药品上市后的各 种费用支出和足够大的折扣、回扣空间，以致造成源头药品定价就虚高。作为医疗机构， 为了获取药品进销差价，热衷于销售进口药、新药及高价药。例如，实行药品招标采购的 本意是要降低药品价格，事实上对大部分降价的药品或者对疗效确切、价格低廉的老药品， 要么被医院招标时替代，要么供应商无货供应。这种办法不能从根本上改变医院已经存在 的“多卖药、卖贵药”的利益取向，由此药价虚高现象很难抑制。 1.2 医疗机构垄断处方，使患者没有选择社会药房购药的余地目前，我国还没有实行 医药分业管理，医疗机构基本垄断着药品终端消费市场。据统计资料表明，医院药品消费 要占到药品终端消费的 80%以上，占医疗总费用的 50%以上，其中镇乡卫生院更是高达 80%，而实行医药分业管理的欧美国家，其药费占医疗费用的比例均在 14%以下。 2004 年 8 月 10 日，卫生部与国家中医药管理局颁布的《处方管理办法》第二十五条 明确规定：“除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保 健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。”为控 制处方外流，一般综合性医院都采用无纸化电子处方，看病后患者拿不到处方，没有选择 社会药房购药的余地，只有接受医院的药价。 1.3 医疗机构定性错位，患者享受不到非营利性医院药价的实惠根据我国现行政策， 将医院分为营利性与非营利性两种。据统计，在我国医疗机构中，非营利性医院占 97%， 营利性医院仅占 3%。实际上，政府很难以足够的财力维持非营利性医院的生存与运转， 这样一来，以非营利名义存在的医院几乎都变成了营利性医疗机构，千方百计垄断患者处 方外流，获取药品进销差价。在这种医疗市场结构中，尽管非营利性的公立医院占绝大多 数，但没有真正起到平抑医疗市场价格的作用，长期以来，享受低保群体的患者没有非营 利性医院就诊的选择余地，当然也享受不到非营利性医院药品价格的实惠。 1.4 医院产权改革滞后，阻碍药房参与药品市场的公平竞争医院之所以存在药品价格 虚高、开大处方等顽症，主要在于起平抑医疗市场价格作用的非营利性医院产权制度改革 滞后。 在现有政策下，公立医院的国有资产出资人一般虚置，出资人不管医院资产，医院经 营者无权处置医院资产。在这种产权制度下，一方面医院经营者很难站在医院长远利益的 角度考虑问题；另一方面，还使得医院人事分配制度改革无法取得根本性突破，医院人浮 于事，缺乏活力，使运行成本居高不下。公立医院既然得不到财政的足够补偿，那么就不 会主动将医院药房推向市场参与公平竞争，所以药品价格也就很难降低。 2 改革与对策 2.1 改革药品定价机制，使药品价格更加趋于合理建立药品定价审计和听证制度。实 现药品定价与新药审批一体化管理，建议由药品价格管理部门、药品质量监管部门、审计 部门联合设计药品定价审计机构，对上市药品的价格进行动态监管和审计；在政府对药品 正式确定价格以前，通过听证会增加药品定价的透明度和科学性，并将听证的结果进行网 上公示，收集社会相关方面的意见信息，综合各种因素后确定最后批准的价格。 在此基础上，实行市场价格机制校正政府定价，即利用药品电子商务交易平台的成交 价，及时校正政府定价；同时实行同类药品最高零售价格限制，特别是对仿制药的价格， 可借鉴法国政府的做法，强制压低其价格。 2.2 实行医药分业管理，使医院药价与社会药房接轨医药分业管理是医疗卫生体制改 革的核心。医药分业被欧美大多数国家所选择，实践证明是一种提高医疗技术、保证合理 用药、降低药价虚高行之有效的办法。2000 年，国务院办公厅在《转发国务院体改办等 8 个部门〈关于城镇医药卫生体制改革指导意见〉的通知》（国办发〔2000〕16 号）中 就明确指出“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济 利益联系。要把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。” 为推进医药分业管理，第一步应实行医药分开核算、分别管理，药品收入统一由卫生 行政部门分配，合理的收入拨还医院用于事业发展；第二步将医院药房分离出来，成为独 立的法人经营机构，参与市场竞争，企业法人代表与医院法人代表可合二为一；第三步， 彻底实行医药分业管理。实施医药分业管理后，医院门诊药房仅仅留一些急救类药品、麻 醉药品、医疗用毒性药品、放射性药品、精神药品等。 2.3 实行营利与非营利分离，降低公立医院的医药费用加快营利性与非营利性医院的 分离。一方面，扩大市场准入范围，鼓励外资和民间资本投资医疗卫生领域，参与公立医 院技术改造，促进大部分非营利性医疗机构转型，逐步变为市场化的营利性经营实体，满 足患者对医疗服务多元化、多层次化和个性化需求；另一方面，由政府购买和分配留下的 少数综合性医院、专科特色医院（妇幼保健院、中医医院、民族医院、精神康复医院等）、 镇乡卫生院的基本医疗卫生服务，使之成为名副其实的非营利性医疗机构，代表政府向社 会提供基本的医疗卫生技术和公共产品的供给，从根本上降低享受基本医疗群体的医药费 用负担。 2.4 加快产权制度改革，形成公平竞争降低医药费用加快产权制度改革，为医院人事 分配制度改革提供前置条件。产权制度后，医生与医院的关系成为劳动合同关系，使人才 合理流动成为现实，在提高医疗技术和服务效率的同时，降低医院运行成本；各种所有制 的医院自然会树立品牌意识，自觉控制医疗成本，尤其是我国有条件开放医疗市场后，国 外资本、医疗技术设备等将进入国内医疗市场，参与平等竞争，医疗费用、药价虚高自然 就会因竞争而降低；同时，使政府能够用更大的财力购买和分配基本医疗服务，将节约下 来的资金通过转移支付等形式，一方面加强非营利性医疗机构建设，另一方面发展贫困地 区的医疗服务，保证广大低保群体能够真正享受基本医疗的实惠。 【摘要】目的：建立鼻炎冲剂的质量控制标准。方法：采用薄层色谱法进行定性鉴别， 用 HPLC 法对黄芩苷进行含量测定。结果：薄层定性条件适合，斑点清晰，HPLC 定量方 法分离效果好，线性范围 10～50mg·L-1（r=0.9998），平均回收率 99.13％，RSD=1.12％。结论：该法简便、快速、准确，可作为鼻炎冲剂的质量控制方 法。 【关键词】鼻炎冲剂;黄芩苷;HPLC 鼻炎、鼻粘膜炎是一种常见多发病，具有病程缠绵、反复发作的特点，严重影响患者 的工作和生活。鼻炎冲剂在临床使用近 15 年，对治疗慢性鼻炎、鼻粘膜炎有独特的疗效。 1 处方与制备 本品由黄芩、金银花、甘草、玄参、辛夷、白芷、薄荷、丝瓜络等 8 味中药组成。 1.1 挥发油提取 按处方比例称取辛夷、白芷、金银花、薄荷，置减压浓缩罐内提取至无油滴，将初馏 液减压重蒸馏，加氯化钠使过饱和，放置一夜，用乙醚萃取油层，回收乙醚，得挥发油。 1.2 稠浸膏制备 按处方比例称取黄芩、甘草、玄参、丝瓜络与提取挥发油所剩药渣混合，以 10 倍量 水煎煮 2h，过滤，滤渣再用 8 倍量水煎煮 1.5h，过滤，合并滤液，放置过夜，浓缩至比 重 1.23，加入乙醇至含醇量 70%，醇沉 24h，过滤，回收乙醇并浓缩至适当体积。 1.3 制粒干燥 将稠浸膏制粒干燥后，置适当容器中，将挥发油均匀喷洒在颗粒上，混匀后密封 2～3 天，包装即得。 2 仪器与试剂 Agilent1100 高效液相色谱系统：G13llA 四元泵，G1322A 脱气机，G1313A 自动 进样器，G1316A 柱温箱，G1315B 二极管阵列检测器；黄芩苷对照品、甘草酸铵对照品 （中国药品生物制品检定所）；鼻炎冲剂（湖北中医院药剂科提供）；所用试剂甲醇为色 谱醇，其他均为分析醇。 3 性状 本品为棕褐色颗粒，味甜微苦。 4 鉴别 4.1 白芷的鉴别 符合中国药典白芷鉴别项中有关规定［1］。 4.2 甘草的鉴别 取本品约 4g，加盐酸 2ml 与氯仿 30ml 加热回流 1h，放冷过滤，滤液蒸干，残渣用 乙醇定容至 5ml，作为供试品溶液。另取甘草酸铵对照品的甲醇溶液 1mg/ml 作为对照品 溶液。将上述两种溶液点于同一硅胶 GF254 薄层板上，以正丁醇:3mol/lNaOH:乙醇 （5:2:1）为展开剂展开，取出晾干，在紫外灯 254nm 下检测，供试品溶液与对照品溶液 相应位置显相同紫色斑点。 5 含量测定 5.1 色谱条件［2～5］ 采用 ZorbaxSBC1818 柱（4.6mm×250mm,5μmm）,流动相：甲醇18水18冰醋酸 （35:65:1）,流速：1.0mL·min-1，检测波长为 276nm，AUF=0.01，测得黄芩苷对照 品、样品、阴性对照色谱图见图 1。黄芩苷保留时间约为 7.6min。 5.2 标准曲线的制备 精密称取黄芩苷对照品，加 50％甲醇制成 0.1mg·mL-1 的对照品溶液。精密吸取黄 芩苷对照液 1，2，3，4，5mL 分别置 10mL 量瓶中，加 50％甲醇定容，分别进样 10μmL，测定吸收蜂面积，以浓度为横坐标，峰面积为纵坐标，进行线性回归，得回归方程： A=1.34×106C＋3.6×103，r＝0.9998(n＝3)，结果表明，在 10～50mg·L-1 范围内 线性关系良好。 5.3 精密度试验 精密吸上述对照品溶液 10ul，重复进样 5 次，记录峰面积，RSD=1.48％。 A：样品 B：对照品 C：阴性对照 1：黄芩苷 图 1 鼻炎冲剂高效液相色谱图（略） 5.4 稳定性试验 取样品供试液分别于 0，6，12，24，48h 进样 10ul，测定。相应峰面积及保留时间 基本不变，表明样品供试液在 48h 内稳定性良好。 5.5 重复性试验 取同一批号康复胶囊样品，按供试品溶液制备方法制备 5 份，依法测定，RSD＝ 1.78％。 5.6 回收率试验 精密量取已测得黄芩苷含量的样品约 5g，分别加入黄芩苷对照品适量，按"样品测 定"项下操作进行回收率试验，结果见表 1。 5.7 样品的含量测定 取样品约 5g 精密称定，置索氏提取器中，加甲醇 50mL，回流提取 2h，将回流液置 50mL 容量瓶中加甲醇至刻度。精密吸取 2mL 置 5mL 容量瓶中，加甲醇至刻度，摇匀， 放置过夜，用 0.45μmm 微孔滤膜过滤，即得。取 10μmL 进样，结果见表 2。 表 1 加样回收试验结果（略） 表 2 样品测定结果（略） 6 讨论 甘草皂苷以钾盐或钙盐的形式存在于甘草中，其盐较易溶于水，于水溶液中加稀酸， 即可析出游离的甘草酸，用氯仿回流提取，可将游离的甘草酸与其它成分分离。 鼻炎冲剂系中药复方制剂具有成分多、色素重等特点，因此，样品在进入色谱仪前， 应将样品置索氏提取器中，提取处理后方能进入色谱仪，否则样品无法分离。 【关键词】肺炎链球菌;疫苗 1881 年由美国的史丹伯格和法国的巴斯德在各自实验室同时分离一株革兰阳性双球 菌，即肺炎链球菌（S.pneumoniae，SP）。作为一种条件致病菌，SP 常寄居于正常人 的鼻咽腔中，形成带菌状态，当机体免疫力下降时，尤在呼吸道病毒感染后或婴幼儿、年 老体弱者易发生肺炎链球菌肺部感染。肺炎链球菌是引起儿童社区获得性肺炎最常见的细 菌病原，还可引起胸膜炎、脓胸、脑膜炎、败血症、中耳炎等侵袭性疾病。随着抗生素的 大量使用，相继出现对青霉素、大环内酯类、喹诺酮类或三代头孢菌素等抗菌药耐药或多 重耐药的 SP。 1SP 的耐药趋势 长期以来，SP 对青霉素具有高度的敏感性，人们将其作为治疗肺炎链球菌的首选药物。 1967 年澳大利亚的 Hansman 和 Bullen 首次从 l 例 25 岁患低丙种球蛋白血症和支气管 扩张的女性患者痰液中分离出首株青霉素低度耐药的肺炎链球菌 （penicillin18resistantstreptococcuspneumoniae ，PRSP）。此后陆续有耐青霉素肺 炎链球菌（PRSP）的报道，并且 SP 对青霉素耐药逐年增长。SP 不仅出现对青霉素耐药， 随着抗生素的过度使用，也出现对其它抗菌药物如大环内酯类、喹诺酮类及头孢菌素等多 重耐药，并且其耐药率呈不断上升趋势。近年的资料显示：PRSP 及多重耐药株在全球持 续增长［1］。1999～2000 年对国内 4 所医院 SP 的耐药现状研究发现：青霉素耐药率 为 13.8%，中介的为 12.1%。红霉素、四环素、复方磺胺甲口恶唑的耐药率高达 62.9% ～77.4%［2］。1997～2000 年对北京地区 SP 的耐药性监测显示对红霉素、四环素和 复方磺胺甲口恶唑的耐药率非常高，2000 年分别为 87.4%、89.3%和 88.3%［3］。2002～2003 年，全国 5 个地区青霉素中介的肺炎链球菌（PISP）为 23.7%，青霉素耐药率为 22.7%［4］，PRSP 发生率从高到低依次为杭州（44.1%）、 武汉（26.2%）、沈阳（21.5%）、上海（20.8%）、北京（18.5%）；同时 SP 对红霉 素、克林霉素的耐药率亦高达 80%以上。2003 年 7 月，在韩国召开的第 4 届抗微生物制 剂及耐药国际论坛（ISAAR）上报道中国耐青霉素链球菌肺炎发生率为 45%，上升至 12 位，较 3 年前明显上升［5］。2003～2004 年青岛地区 SP 的耐药性检测显示对红霉素、 四环素和复方磺胺甲口恶唑有较高的耐药率，分别为 73.8%、76.6%和 91.6%［6］。SP 出现对多种抗生素耐药，甚至出现多重耐药现象，给临床治疗带来困难， 如何预防侵袭性肺炎链球菌疾病（IPD）发生，降低病死率是人们努力的方向。 2SP 的血清分型 SP 的致病性与其菌体结构及代谢产物有关，包括荚膜（capsule）、溶血素 （pnemolysin）、表面粘附素、神经氨酸酶（neuraminidase）。荚膜不仅是其毒力的 必须条件，且荚膜多糖有群/型特异性，是分群/型的基础。根据丹麦 Neufeld 在 1902 建