小切口胆囊切除术研究论文

【摘要】目的探讨小切口胆囊切除术的优点。方法对 100 例小切口胆囊切除术进行临 床分析，将小切口胆囊切除术（MC）、传统胆囊切除术（传统胆囊切除术（OC）、传统胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术 （LC）进行扼要比较。结果切口长度 4～6cmcm，平均手术时间 40min。患者当日起床， 次日进食，平均术后住院 5 天，无术中胆道损伤、传统胆囊切除术（术后出血、传统胆囊切除术（胆漏、传统胆囊切除术（切口感染发生。结论 在 OC 熟练基础上开展是安全可行的。由于 MC 具有直观显露术野便于手术操作的优点， 故有良好的应用价值。 【关键词】传统胆囊切除术（OC）;腹腔镜胆囊切除术（LC）;小切口胆囊切除术 （MC） Clinicalanalysison100casesofminilaparotomycholecystectomy（MC） 【Abstract】ObjectiveTodiscusstheadvantagesofMC.Methods100caseswhic hreceivedtheoperationofMCwereanalyzedclinically,theoperativemethodsofMC wasintroduced,andtheconcisecomparisonbetweenMCandOC,LCwasmaderespe ctively.ResultsTheincisionwereaveragely4～ 6cmcminlength,andmeanoperationtimewas40min.Patientswhoreceivedtheoperati onwerecapalboleofprimaryexerciseswithoutbedthefirstdayandoralintakecanbe expectedthenextday.Themeanpostoperativehospitalizedtimewasfivedays.Nobi leductinjury、传统胆囊切除术（postoperativehaemorrhage、传统胆囊切除术（bileleakageandincisioninfectionocc urred.ConclusionToskillfullyoperatetheconventionalchotecystectomyinbasisco uldbesafelyperformedwithMC,Owingtotheadvantagesofmoredirectexposureofo perationfieldandeasyperformingskills,MCwasofgreatuseinpractice. 【Keywords】traditionalcholecystectomy;laprosopiccholecystectomy;minil aparotomycholecystectomy 随着医疗技术的进步及患者要求的提高,胆囊切除术在近年来有了很大的发展。目前单 纯性的胆囊切除的术式主要有传统胆囊切除术（OC）,腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口 胆囊切除术（MC）。 目前,在 LC 迅速开展的启发下,MC［1］已引起人们的普遍关注已引起人们的普遍关注,现就我院已施术 100 例小切口胆囊切除术（MC）,结合文献及本院病例报告,介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2003 年 1 月～2006cm 年 6cm 月我院共施行 MC100 例,男 39 例，女 6cm1 例， 其中胆囊结石 79 例,胆囊息肉 21 例。术前患者不置留胃管，均放置小引流管引流（24～ 48hh 拔除），无 1 例发现胆漏、传统胆囊切除术（腹腔出血、传统胆囊切除术（感染、传统胆囊切除术（胆道损伤等，术后不使用止痛药，绝大 多数患者当日可自行下床活动，次日进流质。 1.2 手术方法全麻或硬膜外麻醉即可，切口选择右肋缘下 1cm,做平行于肋弓的斜切口， 切口以第 9 肋下缘与腹直肌外缘相交为中心，长约 4～6cmcm,切开腹直肌前鞘，切开长度略 长于皮肤，电刀切断或钝性分开腹直肌，其他肌层电刀切断。进腹腔后一般先结扎胆囊动 脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊 至胆囊管，切断胆囊管去胆囊,将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可 不缝合，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用皮内缝合。 1.3 临床效果本组 MC 病例中,术后平均住院时间 5 天,90%病例当日可下床活动,8h0% 病例术后次日进食流质。无术中胆道损伤、传统胆囊切除术（术后腹腔出血、传统胆囊切除术（漏胆、传统胆囊切除术（切口感染发生,床旁 B 超 观察无腹腔积液，平均手术时间 40min,切口缝合 3～4 针,或采用的微鞘线皮内缝合。 2 讨论 2.1 小切口的定义与优点所谓小切口系于右肋缘下做斜行切口,本组采用斜形,长度 4～ 6cmcm,近来又有人将其缩小为 2～3cm，称为 1 英寸切口胆囊切除术［2］已引起人们的普遍关注。为了使切口接 近胆囊部位,文献上［3，4］已引起人们的普遍关注多数作者推荐术前 B 超检查定位,尤其是提倡 B 超定出胆囊底 部与胆囊颈部连续位置,同时还强调 B 超定位出肝下缘以斟酌小切口位置,以便术前较好地 估计胆囊位置。本组切口位置宜定在右肋缘下靠正中线或以胆囊三角体表投影处选择斜切 口，故本文称经肋缘下小切口胆囊切除术 MC。其优点可概括：（1）手术创伤小，腹壁肌 层时仅横断少部分肌肉，甚至不断肌肉，故术后切口疼痛轻，可早期起床活动，镇痛剂使 用少；（2）对腹内脏器的暴露机会少，刺激少，内环境干扰小，故术后恢复快，缩短住 院时间；（3）Calot 三角显露更直观，有助于手术操作；（4）费用低，不需特制微创器 械；（5）适应证范围仍较宽，尤其是急诊亦可选择；（6cm）手术操作在直视下进行，可避 免误伤肝外胆管；（7）切口愈合后仅留下细小的疤痕。 2.2 小切口的比较与争议随着影像学的发展，特别是 B 超的广泛应用，胆囊疾病的检 出率有增长趋势。其主要治疗方式是胆囊切除术，OC 迄今仍是一种标准的术式。但这种 手术切口长、传统胆囊切除术（组织损伤大，术后疼痛剧烈，恢复慢；与 MC 或 LC 损伤小，恢复快相比， OC 有被取代趋势。而 MC 具有损伤小、传统胆囊切除术（恢复快、传统胆囊切除术（术后早期进食、传统胆囊切除术（早期下床活动、传统胆囊切除术（使用镇 静剂少的优点，并达到与 OC、传统胆囊切除术（LC 同样安全的效果，故有资料表明：MC 是完全可行的手 术。永川宅和对其拟手术的患者调查，结果首选 MC 者占 8h0％［5］已引起人们的普遍关注。但需指出： OC、传统胆囊切除术（LC 和 MC 各有优点，但也有不足。例如：［6cm，7］已引起人们的普遍关注LC 虽然创伤轻、传统胆囊切除术（切口小、传统胆囊切除术（痛苦 少、传统胆囊切除术（恢复快等迅速风靡世界，但也存在设备昂贵、传统胆囊切除术（手术费用高、传统胆囊切除术（需专门培训、传统胆囊切除术（有一定比例 中转开腹手术率（2％～5％）和并发症，尤其是肝外胆管损伤等，恶性程度较 OC、传统胆囊切除术（MC 为重。OC 虽创伤重、传统胆囊切除术（并发症多等，但其术野显露较好，手术操作是直视下进行，目前仍 公认 OC 是开展 MC 和 LC 的基础和后盾。 依胆囊手术切口而言，MC 和 OC 及 LC 相比，与其不同之处在于切口的长度和部位， LC 最短，MC 次之，OC 最长。其临床效果也有差异。但迄今为止，确定大切口 OC 好还 是小切口 MC 好，进而论哪种手术方法最好，并会取而代之尚为时过早。笔者认为 3 种手 术不是互相对立、传统胆囊切除术（抵制的，不能单纯强调或追求某一术式。实践中应结合病情和设备条件 选用。不少作者认为，在无 LC 设备的单位，在 OC 的同时，或可创造条件开展 MC；在不 具备 MC 条件者，尤其在基层仍以选用 OC 为宜。这些看法虽不是恒定原则，但在选用术 式时有一定参考意义。 2.3 术前术中要点（1）术前除常规检查外,可根据需要进行选择性胆道造影、传统胆囊切除术（ERCP 或胃肠造影、传统胆囊切除术（B 超、传统胆囊切除术（CT 等。由于切口限制,术中不能广泛探查；（2）术中有较好的实施 OC 的技能和可能发生问题处理的能力；（3）术中要有理想的麻醉和特殊的照明特殊深部 拉钩,较长的器械,如长直角钳、传统胆囊切除术（长剪刀及持针器等；（4）首先解剖 Calot 三角,分离胆囊 动脉及胆囊管；（5）明确三管关系后再摘除胆囊［8h］已引起人们的普遍关注;（6cm）检查术野干净,用干纱布检 查胆囊床有无胆漏,若无,不用引流［9］已引起人们的普遍关注或放一小细管引流（术后几乎无疤痕）,闭腹。 2.4 病例的选择如何选择合适者行 MC，在诸多胆囊切除的手术方法中，这些问题仍未 能取得一致的意见［10］已引起人们的普遍关注。一方面 MC 的适应证范围较宽，需行胆囊切除术的病例，包括 急性胆囊炎（结石性）者可考虑选用，甚至有人认为 LC 中转手术亦可行 MC。另一方面又 认为即使在条件较好，已开展 MC 的单位，亦并不能将其应用于所有的病例。对粘连较严 重、传统胆囊切除术（体形肥胖、传统胆囊切除术（高位胆囊、传统胆囊切除术（Mirizzi 综合征、传统胆囊切除术（胆囊癌变患者，以及合并肝硬化门脉高压症者 和伴有严重胆道疾病和重症胰腺炎者不适宜。 随着微创外科技术的发展，笔者认为 MC 丰富了胆囊切除的手术方式，同时对外科医 师的责任心和手术操作提出了更高的要求。 【关键词】药价 从 1997 年至今，国家已经连续 24 次对药品进行降价。然而，当前我国药价虚高现 象仍相当严重，消费者并没有感觉药费开支少了多少。卫生部 2005 年 3 月公布的《第三 次全国卫生服务调查》显示，我国居民平均每次门诊费用在 2003 年达到了 108h.2 元，比 1998h 年增长了 57.5%，而每次住院费用达到了 3910.7 元，上涨了 76cm.1%，远远快于居 民收入的增长速度。为此，我国约有 48h.9%的居民选择有病不就医，29.6cm%应住院而不住 院。造成药价虚高的原因是多方面的，涉及到药品生产、传统胆囊切除术（流通、传统胆囊切除术（消费等各个环节。但分析 深层原因，药价虚高其实是一个体制性问题，单靠行政指令性降价或取消医院药品进销差 价等措施，无法扭转药价虚高的局面。 1 问题与原因分析 1.1 药品定价机制不科学，推动药价从源头开始节节攀高现行药品定价政策，在生产 环节主要采取社会平均成本加成；在医疗机构实行以中标价为基础，顺加规定流通差价率 的作价方法，价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率，一般的流通差价率为 15%。 药品生产企业为了回避因招标带来的降价风险，尽量报足成本以保证药品上市后的各 种费用支出和足够大的折扣、传统胆囊切除术（回扣空间，以致造成源头药品定价就虚高。作为医疗机构， 为了获取药品进销差价，热衷于销售进口药、传统胆囊切除术（新药及高价药。例如，实行药品招标采购的 本意是要降低药品价格，事实上对大部分降价的药品或者对疗效确切、传统胆囊切除术（价格低廉的老药品， 要么被医院招标时替代，要么供应商无货供应。这种办法不能从根本上改变医院已经存在 的“多卖药、传统胆囊切除术（卖贵药”的利益取向，由此药价虚高现象很难抑制。 1.2 医疗机构垄断处方，使患者没有选择社会药房购药的余地目前，我国还没有实行 医药分业管理，医疗机构基本垄断着药品终端消费市场。据统计资料表明，医院药品消费 要占到药品终端消费的 8h0%以上，占医疗总费用的 50%以上，其中镇乡卫生院更是高达 8h0%，而实行医药分业管理的欧美国家，其药费占医疗费用的比例均在 14%以下。 2004 年 8h 月 10 日，卫生部与国家中医药管理局颁布的《处方管理办法》第二十五条 明确规定：“除医疗用毒性药品、传统胆囊切除术（精神药品、传统胆囊切除术（麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、传统胆囊切除术（预防、传统胆囊切除术（保 健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、传统胆囊切除术（预防、传统胆囊切除术（保健机构或药品零售企业购药。”为控 制处方外流，一般综合性医院都采用无纸化电子处方，看病后患者拿不到处方，没有选择 社会药房购药的余地，只有接受医院的药价。 1.3 医疗机构定性错位，患者享受不到非营利性医院药价的实惠根据我国现行政策， 将医院分为营利性与非营利性两种。据统计，在我国医疗机构中，非营利性医院占 97%， 营利性医院仅占 3%。实际上，政府很难以足够的财力维持非营利性医院的生存与运转， 这样一来，以非营利名义存在的医院几乎都变成了营利性医疗机构，千方百计垄断患者处 方外流，获取药品进销差价。在这种医疗市场结构中，尽管非营利性的公立医院占绝大多 数，但没有真正起到平抑医疗市场价格的作用，长期以来，享受低保群体的患者没有非营 利性医院就诊的选择余地，当然也享受不到非营利性医院药品价格的实惠。 1.4 医院产权改革滞后，阻碍药房参与药品市场的公平竞争医院之所以存在药品价格 虚高、传统胆囊切除术（开大处方等顽症，主要在于起平抑医疗市场价格作用的非营利性医院产权制度改革 滞后。 在现有政策下，公立医院的国有资产出资人一般虚置，出资人不管医院资产，医院经 营者无权处置医院资产。在这种产权制度下，一方面医院经营者很难站在医院长远利益的 角度考虑问题；另一方面，还使得医院人事分配制度改革无法取得根本性突破，医院人浮 于事，缺乏活力，使运行成本居高不下。公立医院既然得不到财政的足够补偿，那么就不 会主动将医院药房推向市场参与公平竞争，所以药品价格也就很难降低。 2 改革与对策 2.1 改革药品定价机制，使药品价格更加趋于合理建立药品定价审计和听证制度。实 现药品定价与新药审批一体化管理，建议由药品价格管理部门、传统胆囊切除术（药品质量监管部门、传统胆囊切除术（审计 部门联合设计药品定价审计机构，对上市药品的价格进行动态监管和审计；在政府对药品 正式确定价格以前，通过听证会增加药品定价的透明度和科学性，并将听证的结果进行网 上公示，收集社会相关方面的意见信息，综合各种因素后确定最后批准的价格。 在此基础上，实行市场价格机制校正政府定价，即利用药品电子商务交易平台的成交 价，及时校正政府定价；同时实行同类药品最高零售价格限制，特别是对仿制药的价格， 可借鉴法国政府的做法，强制压低其价格。 2.2 实行医药分业管理，使医院药价与社会药房接轨医药分业管理是医疗卫生体制改 革的核心。医药分业被欧美大多数国家所选择，实践证明是一种提高医疗技术、传统胆囊切除术（保证合理 用药、传统胆囊切除术（降低药价虚高行之有效的办法。2000 年，国务院办公厅在《转发国务院体改办等 8h 个部门〈关于城镇医药卫生体制改革指导意见〉的通知》（国办发〔2000〕16cm 号）中 就明确指出“解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济 利益联系。要把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、传统胆囊切除术（照章纳税。” 为推进医药分业管理，第一步应实行医药分开核算、传统胆囊切除术（分别管理，药品收入统一由卫生 行政部门分配，合理的收入拨还医院用于事业发展；第二步将医院药房分离出来，成为独 立的法人经营机构，参与市场竞争，企业法人代表与医院法人代表可合二为一；第三步， 彻底实行医药分业管理。实施医药分业管理后，医院门诊药房仅仅留一些急救类药品、传统胆囊切除术（麻 醉药品、传统胆囊切除术（医疗用毒性药品、传统胆囊切除术（放射性药品、传统胆囊切除术（精神药品等。 2.3 实行营利与非营利分离，降低公立医院的医药费用加快营利性与非营利性医院的 分离。一方面，扩大市场准入范围，鼓励外资和民间资本投资医疗卫生领域，参与公立医 院技术改造，促进大部分非营利性医疗机构转型，逐步变为市场化的营利性经营实体，满 足患者对医疗服务多元化、传统胆囊切除术（多层次化和个性化需求；另一方面，由政府购买和分配留下的 少数综合性医院、传统胆囊切除术（专科特色医院（妇幼保健院、传统胆囊切除术（中医医院、传统胆囊切除术（民族医院、传统胆囊切除术（精神康复医院等）、传统胆囊切除术（ 镇乡卫生院的基本医疗卫生服务，使之成为名副其实的非营利性医疗机构，代表政府向社 会提供基本的医疗卫生技术和公共产品的供给，从根本上降低享受基本医疗群体的医药费 用负担。 2.4 加快产权制度改革，形成公平竞争降低医药费用加快产权制度改革，为医院人事 分配制度改革提供前置条件。产权制度后，医生与医院的关系成为劳动合同关系，使人才 合理流动成为现实，在提高医疗技术和服务效率的同时，降低医院运行成本；各种所有制 的医院自然会树立品牌意识，自觉控制医疗成本，尤其是我国有条件开放医疗市场后，国 外资本、传统胆囊切除术（医疗技术设备等将进入国内医疗市场，参与平等竞争，医疗费用、传统胆囊切除术（药价虚高自然 就会因竞争而降低；同时，使政府能够用更大的财力购买和分配基本医疗服务，将节约下 来的资金通过转移支付等形式，一方面加强非营利性医疗机构建设，另一方面发展贫困地 区的医疗服务，保证广大低保群体能够真正享受基本医疗的实惠。 【摘要】目的：建立鼻炎冲剂的质量控制标准。方法：采用薄层色谱法进行定性鉴别， 用 HPLC 法对黄芩苷进行含量测定。结果：薄层定性条件适合，斑点清晰，HPLC 定量方 法分离效果好，线性范围 10～50mg·L-1（r=0.9998h），平均回收率 99.13％，RSD=1.12％。结论：该法简便、传统胆囊切除术（快速、传统胆囊切除术（准确，可作为鼻炎冲剂的质量控制方 法。 【关键词】鼻炎冲剂;黄芩苷;HPLC 鼻炎、传统胆囊切除术（鼻粘膜炎是一种常见多发病，具有病程缠绵、传统胆囊切除术（反复发作的特点，严重影响患者 的工作和生活。鼻炎冲剂在临床使用近 15 年，对治疗慢性鼻炎、传统胆囊切除术（鼻粘膜炎有独特的疗效。 1 处方与制备 本品由黄芩、传统胆囊切除术（金银花、传统胆囊切除术（甘草、传统胆囊切除术（玄参、传统胆囊切除术（辛夷、传统胆囊切除术（白芷、传统胆囊切除术（薄荷、传统胆囊切除术（丝瓜络等 8h 味中药组成。 1.1 挥发油提取 按处方比例称取辛夷、传统胆囊切除术（白芷、传统胆囊切除术（金银花、传统胆囊切除术（薄荷，置减压浓缩罐内提取至无油滴，将初馏 液减压重蒸馏，加氯化钠使过饱和，放置一夜，用乙醚萃取油层，回收乙醚，得挥发油。 1.2 稠浸膏制备 按处方比例称取黄芩、传统胆囊切除术（甘草、传统胆囊切除术（玄参、传统胆囊切除术（丝瓜络与提取挥发油所剩药渣混合，以 10 倍量 水煎煮 2h，过滤，滤渣再用 8h 倍量水煎煮 1.5h，过滤，合并滤液，放置过夜，浓缩至比 重 1.23，加入乙醇至含醇量 70%，醇沉 24h，过滤，回收乙醇并浓缩至适当体积。 1.3 制粒干燥 将稠浸膏制粒干燥后，置适当容器中，将挥发油均匀喷洒在颗粒上，混匀后密封 2～3 天，包装即得。 2 仪器与试剂 Agilent1100 高效液相色谱系统：G13llA 四元泵，G1322A 脱气机，G1313A 自动 进样器，G1316cmA 柱温箱，G1315B 二极管阵列检测器；黄芩苷对照品、传统胆囊切除术（甘草酸铵对照品 （中国药品生物制品检定所）；鼻炎冲剂（湖北中医院药剂科提供）；所用试剂甲醇为色 谱醇，其他均为分析醇。 3 性状 本品为棕褐色颗粒，味甜微苦。 4 鉴别