自身免疫性肝炎治疗论文

【摘要】自身免疫性肝炎是原因不明的肝脏炎性病变。金实教授认为，自身免疫性肝 炎病机关键为肝络郁滞，拟流气和络为治疗大法，疏清化补为具体治法，经验独到，疗效 显著。 【关键词】自身免疫性肝炎流气和络疏清化补@金实 自身免疫性肝炎(AIH)AIH))是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈 碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。本病女性多见，起病多缓慢，病程一般超过 6 个月, 症状轻重不一，常伴有肝外表现。目前对该病的病因本质知之甚少，西医治疗效果不佳。 金实教授从事肝病、风湿病等临床诊治研究近 40 载，运用中医药治疗自身免疫性肝炎有 独到之处，疗效确切。笔者有幸侍诊，获益颇多，现将其经验整理如下。 1 肝络郁滞为病机关键 按自身免疫性肝炎的临床表现，该病应归于中医学“黄疸”“胁痛”等范畴。金实教授认为， 其病机关键为肝络郁滞，证属本虚标实。患者因多种原因导致气血阴阳亏损，正气虚弱， 复感湿热、疫毒之邪，肝络郁滞而发病。湿毒之邪最易留恋，正虚邪恋，故病情迁延，缠 绵难愈；气机郁滞日久，血运不畅，又可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。故 郁、湿、毒、瘀是本病之原，脏腑功能失调是本病之象，气血阴阳虚弱是本病之本，肝络 郁滞是病机之重要环节。 2 流气和络为治疗大法 金实教授认为，人体之免疫功能贵在平衡稳定，故立“流气和络”之法治疗此病。即运 用疏肝理气、活血和络法以流顺气机，和畅肝络，进而祛除湿、毒、瘀诸邪，则气顺络畅， 气血阴阳平衡，疾病痊愈。本病虚实夹杂，正虚邪恋，治疗应扶正以祛邪，但金教授认为 本病贵在通，而不重在补，故用药重轻灵，忌蛮补壅滞，即从“谨察阴阳所在而调之，以平 为期”，“疏其血气，令其条达而致和平”立法。 3 疏清化补为具体治法 “流气和络”法具体体现在疏、清、化、补 4 法。 “疏”即指疏肝解郁。肝主疏泄，性喜条达，肝脏受病，主要表现在于肝气不得疏泄， 郁勃不畅，病在气分。木郁达之，金教授喜用小柴胡汤条达肝木。因为柴胡性温升散，所 以宜用小量(AIH)6～8g)g))，以防其劫肝阴之弊。 “清”即指清肝泻火、清热解毒。金教授认为清热解毒不可过于苦寒，否则冰遏邪气， 损伤清阳，湿邪不化，致黄疸不退，故常用夏枯草、牡丹皮、山栀子、垂盆草、连翘、蒲 公英、黄芩之属。即使患者火毒明显，需用黄连、黄柏等苦寒之品时，亦应配伍甘寒养阴 之品，如用生石膏以保肝护胃。 “化”是指芳香化湿、淡渗利湿、活血化瘀。金教授喜用白蔻仁、藿香、石菖蒲等芳化 湿浊，或配伍薏苡仁、茯苓、泽泻等以淡渗利湿，使湿邪从小便去，少用苍术等苦温燥湿 之属。该病缠绵难愈，久病入络，常有肝络瘀阻之征象，金教授擅用莪术、姜黄、丹参、 赤芍等平和之味，活血化瘀而不伤正，并常与理气药合用，二者相辅相成，使瘀去血行， 血气条达。 “补”指柔养肝阴。肝病郁久自戕，木失濡润，症见胁痛隐隐，有时胀痛，头目昏眩等。 金教授强调补肝需柔润，喜用芍药甘草汤，取芍药、甘草酸甘化阴，直入肝脏，补其虚而 制其火，并配合南北沙参、天冬、麦冬、女贞子、旱莲草滋养肝肾之阴。 4 以辨证为基础 结合运用现代中药研究成果，金教授临证时，重视辨证施治，同时结合现代中药研究 的进展，根据实验室检验指标，加入调节机体免疫功能的药物。如抑制体液免疫反应常用 桃仁、丹参、莪术、栀子等;提高吞噬细胞功能用白花蛇舌草、蒲公英等；增强 T 细胞功能， 促进蛋白代谢，改善肝功能用黄芪、党参、当归、茯苓、女贞子等；保护肝脏和降酶用连 翘、垂盆草、田基黄等；利胆退黄用茵陈、大黄、赤芍、郁金等。临证时选用 2～3 味， 借以增强疗效。 此病多有热毒之邪留伏，故金教授在治疗时，药味平和，稍有偏凉，极少用温补之法， 恐助邪毒复燃。用药宜轻灵，忌苦寒阻遏，蛮补壅滞，燥湿动火，攻劫伤正。于疏肝解郁 的基础上合用清、化、补之法，随证有所侧重，做到清热、解毒、化湿不伤脾胃，理气化 瘀而不伤正，使全身气机通畅，阴平阳秘，湿化毒去、正气自复，疾病乃愈。 5 病案举例 李某，女，63 岁。2006 年 7 月 25 日初诊。患者于 2 年前确诊为干燥综合征、自身 免疫性肝病。一直服用激素，症状缓解不明显。诊见面浮足肿，汗多，自述头昏胀痛，时 时面部烘热，双眼发红疼痛，口干，泪少，大便日行 2～3 次，舌有裂纹，少许齿印，苔 微黄，脉细弦。查泪滤纸试验:右眼 2mm/5min，左眼 1mm/5min;抗 ssDNA+DNA+，抗 SSA+；AST18g)3IU/L，ALT150IU/L，ALP290IU/L，γGT248IU/LDNA+GT248g)IU/L。B 超示：脂肪肝、 胆囊切除。证属阴虚阳亢，肝经瘀滞，施以疏肝流气、活血和络、养阴平阳之法。方用小 柴胡汤加减：炒柴胡 5g)，郁金、牡丹皮、炒山栀、天麻各 10g)，垂盆草、金钱草、蒲公 英、芡实各 30g)，黄芩、赤芍、葛根各 15g)，甘草 5g)。水煎服，每日 1 剂。服用 2 周后， 症状好转，逐渐撤减激素，继经本方加减调理 2 月后，复查抗 ssDNA+DNA-，抗 SSA-； AST32.7IU/L，ALT29.8g)IU/L，ALP118g)IU/L，rGT80.5IU/LDNA+GT8g)0.5IU/L；泪滤纸试验 5mm/ 5min。又于原方加减调理 8g) 个月，以巩固疗效。随访至今,病情稳定。 ［摘要］针对我院药剂科管理中存在的问题，结合当前医院药学发展的方向和药剂科 管理模式转变的必要性，探讨提高药剂科管理水平的方法，为我院药剂科的发展提供参考。 ［关键词］药剂科；管理；发展 药剂科是医院的一个重要部门，药剂科的管理水平直接影响到医院的医疗服务质量。 受传统观念的影响，我院药剂科发展相对滞后，现行的管理模式已经落后于不断发展的医 院药学，更加不能满足患者对药学服务越来越高的要求。如何转变观念，提高药剂科的管 理水平，是当前药剂科管理人员需要思考的问题。 1 部分药剂人员的素质偏低，急待提高 药剂科属于医技科室。多年来，对药剂人员的要求，仅是能发药、发好药就可以了， 导致部分药剂人员忽略了自身专业素质的提高。随着医院药学的不断发展，医院药学模式 已转变为医药结合和协作的新模式，调剂工作也由传统的窗口供应服务型向技术型转变， 这就给药剂人员提出了更高要求，因此，要不断地丰富和更新知识，不断地参与到药学科 研工作中来，为临床提供合理用药的科学依据，才能适应医院药学的新模式。药剂科工作 模式的转变，关键在于人才培养。 1.1 加大学科带头人的培养力度医药药剂科是一个以药学科学技术为依托的业务科室， 而不是纯管理科室。负责人应该既是科学管理者，又是学科带头人。 1.2 注重高级人才的引进和现有人员的再教育目前药学人员中，高学历人才缺乏，药 剂科应该从高校中引进人才。对每个药剂人员来说，接受药学教育是一个终身过程，该过 程有性质、目的、内容各不相同而又互相衔接的教育阶段组成，即药学院校基础教育、毕 业后教育和再教育，称为“药学教育连续一体”。只有通过人才引进、药学人员再教育，才 能培养出优秀的药学人才。 2 药品管理模式落后，急需转变 我院的药品管理一直以来主要是以药品供应型为主导，即从采购、入库、到药房调配、 发至患者手中就算完成任务。随着医院药学的发展，这种旧的模式将被打破，药剂科的工 作应从供应性向学术性转变。 2.1 严格把好药品采购关，保证药品质量根据医院医疗需要制定合理的采购计划，既 要考虑满足临床用药需要，又要考虑到患者的经济承受能力，做到抢救药品和医院基本用 药品种常备不断，高档贵重药品合理控制使用。坚持集中招标采购，坚持以“质优价廉”的 原则选购中标品种，严格审查药品的进货渠道，认真核实药品生产企业的证照、供货单位 的资质及药品的批件等相关资料。与供货方签订购销合同及质量保证协议书等法律文书， 明确要求供货方对药品质量事故负法律责任。加强药品入库验收管理，坚持“不合格药不准 入库”，以确保药品质量。 2.2 合理调整药品结构，防止滥用药随着市场经济的发展，不同品种、剂型、产地的 药品进入市场，给药品市场增添了竞争活力，也使医院药品收入不断上升，同时导致药品 滥用现象时有发生。尤其是一些抗生素、辅助类用药等，品种繁多，同类药品重复使用较 普遍，因此，如何使医院的药品结构合理应该是药剂科人员的工作职责之一，要考虑医院 的类型、患者群体、地方因素，科学、合理地调整药品的结构比例，既可提高合理用药水 平，防止滥用药，又可有效控制药品费用，减轻患者负担，提供优质的服务，以实现医院 运营效益的最优 2.3 调剂服务从发药型向专业知识型转变医院药房不同于社会药房，司药人员均是经 过专业培训的技术人员，具有一定的专业知识，要充分发挥调剂人员的专业技术优势。调 配处方时，要认真审查处方，减少不合理用药和杜绝配伍禁忌；发药时，要耐心讲解药品 的适应证、用法、用量及可能出现的副作用和处理方法，消除患者的用药顾虑。药房还应 开设用药咨询服务，接待患者用药的各种疑问，因此药房司药人员要求专业性和责任心较 强。 3 制剂生产规模逐步萎缩，制剂室工作职能亟待转变 我院制剂室多年来一直以生产为主并创造了很好的经济效益，既往管理模式是以增大 产值，为医院创收为目标。随着制药技术的发展，对药品生产管理的要求不断提高，加上 国家政策要逐步淘汰医院制剂的导向，致使医院制剂是否生存成了医院药学所面临的一大 问题，现各大医院大输液生产纷纷下马，制剂生产规模逐步萎缩，如何转变制剂室的工作 职能，发挥现有制剂室的潜能，给药剂管理人员提出了新的问题。 3.1 配合临床开发新制剂药品监督管理部门规定，从 2002 年起，制剂重新注册，凡 药品市场上有的品种原则上不予注册。这就给制剂室的发展指明了方向：现有的制剂品种 大部分不能再生产，剩下寥寥无几的品种因用量少、成本高，如继续生产将会亏损而被迫 放弃。这就要求根据各医院情况配合临床开发新的制剂产品，以提高医院制剂的技术含量 和科研水平，否则医院制剂将难以生存。 3.2 实行单剂量给药对住院患者实行单剂量给药，这是防止药品浪费、滥用药品的有 效方法，也是住院药房的发展趋势(AIH)单剂量药房)，因此，制剂室的另一个方向是给单剂量 药房提供理想的分装间，将大包装药品分为单剂量发出。 3.3 生产车间向输液配置中心转变随着大输液制剂的 GMP 认证要求，大部分医院的制 剂室停止了生产大输液，这使许多设施空置、人员富余。目前几乎所有医院的输液，加入 药物均是由护士在完全暴露于空气的环境下完成，因此，可将医院制剂室改造成输液配置 中心，将护士的部分工作纳入到配置中心完成，改善了输液的配置环境，减少了输液反应 和感染发生率；利用了现有的人员、设备，“将时间还给护士”。 4 临床药学工作仍处于初级阶段，有待进一步提高和拓展 我院药剂科开展临床药学由于受医院学术环境、医生对其了解和重视的程度、医院的 投入、药学人员自身的专业素质等因素的限制，水平较低，发展缓慢，很多工作未能常规 开展，未能真正体现临床药学的作用和充分展示药学专业的技能。如何进一步开展临床药 学工作，提高我院临床药学水平，真正实现药剂科工作从供应型向临床应用型转变，是药 剂管理人员要思考的首要问题。 4.1 建立临床药学资料室，开展医院药学科研随着医院药学的不断发展，临床药学将 成为药剂科的重头戏。收集药学情报资料，建立药学资料信息库，方便药学人员查阅专业 资料，为临床药师开展合理用药监测、药物不良反应监测及参与临床查房、会诊、药学监 护、药物评价等工作提供理论依据和技术指导。积极开展医院药学领域的药学科研，并将 科研成果及时运用到实际药学工作中。 4.2 开展临床用药咨询，指导合理用药通过设立药师咨询岗，为患者提供用药咨询， 建立药学知识信箱，定期在网上向全院发布药学信息，介绍新药及药学研究进展，解答医 护人员的用药疑问，提高临床合理用药水平。 4.3 开展治疗药物监测和药学监护工作，促进合理用药给药方案直接影响药物疗效， 因此对给药方案设计是十分必要的。正确的给药方案可提高患者的治愈率，增加病床周转 率。尤其是抗生素的使用，若使用方法不对，会造成疗效不佳，而且易使细菌产生耐药性。 治疗药物监测(AIH)TDM)可给患者提供最佳的用药方案，减少药物不良反应。我国 TDM 工作 开展还很局限，但开展临床用药监护，指导临床合理用药，防止药物滥用，给临床提供更 合理的给药方案设计，十分必要。 4.4 利用药物经济学对现有药物治疗方案进行评价药物经济学应用到药剂科管理十分 必要。目前各医院药品品种较多、价格不一、类别不一，对同一种疾病也有许多药品可选 择，因此，用药物经济学成本效益分析方法对某类疾病的用药方案进行评价，可获得以最 经济的用药方案而达到治疗目的的途径。