原发性肝癌治疗研究论文

【摘要】原发性肝癌发现时多为晚期，已失去手术切除的最佳时机，中医中药在肝癌 的治疗中有着极其重要的优势。经中医辨证论治，中医药在改善肝癌患者症状、延长生存 期、提高生存质量、控制癌肿等方面取得了良好的疗效。 【关键词】原发性肝癌／中医药疗法；肝瘀脾虚；辨证论治 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死 亡率较高，在我国居于第三位。手术切除是本病的首选治疗方法，但是大多数患者在确诊 时已失去手术的最佳时机。不能行根治性手术，若得不到有效治疗，平均生存期仅 7.5 周 ［1］。中医药作为综合治疗的重要组成部分，有一定的疗效和独特的优势，报道如下。 1 辨证论治 辨证的出发点在于揭示疾病发展过程中某一时刻的病理变化，它是一个动态的概念 ［2］，是防治疾病的精髓之所在。 段平等［3］将肝癌辨证分 3 型：肝郁脾虚、瘀毒不化型：治以疏肝健脾、化瘀解毒 抗癌之法，方取四逆散合白蛇六味汤加减；毒瘀互结型：治以健脾补肾、养气血、解毒化 瘀抗癌之法，方取四君子汤加减；热毒蕴结型：治以清热解毒、泻肝利胆之法，方取龙胆 泻肝汤加减。何秀兰等［4］报道王沛教授一般将肝癌分为 4 型论治:肝郁脾虚型，常以疏 肝解郁、益气健脾宽中为治，方用逍遥散、异功散、参苓白术散等加减；气血瘀滞型，常 以活血化瘀、理气散结为治，方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减；湿热蕴结型，常以清 热解毒、利湿消肿为治，方用茵陈蒿汤、五苓散、五皮饮等加减；气阴两虚型，治以益气 养阴补肾，方用一贯煎、大补阴丸、生脉散、六味地黄丸等加减。沈敏鹤［5］总结吴良 村教授治疗肝癌经验，根据肝癌患者常见的脉、舌、主症、体征将肝癌辨证分为 3 型：肝 郁脾虚型：治以健脾行气、疏肝解毒；湿热瘀毒型：治以清热利湿、化瘀解毒；肝肾阴虚 型：治以养阴清热、消症散结。刘瑞林［6］等总结晚期肝癌 48 例，分为：气滞血瘀型， 治则为疏肝理气、活血化瘀，佐以健脾，以小柴胡汤合大黄虫丸加减；脾虚湿困型，治则虫丸加减；脾虚湿困型，治则 为益气健脾化湿，佐以疏肝活血，以四君子汤合逍遥散加减；肝胆湿热型，治则为清利肝 胆湿热，佐以活血化瘀，以茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减；肝肾阴虚型，治则为滋阴柔肝养血， 佐以软坚，以滋水清肝饮合兰豆枫楮汤加减。高晓红［7］等总结晚期肝癌 28 例，分为 3 型：肝郁脾虚型，方以加味四君子汤合柴胡疏肝散加减；湿热瘀毒型，治宜清热利湿、散 瘀解毒，方以茵陈蒿汤加减；肝肾阴亏型，治宜滋阴益肾、清热解毒，方以一贯煎加减。 王晓光［8］总结原发性肝癌 46 例，依据患者临床症状、体征分为 4 型：肝郁脾虚挟瘀型, 治以疏肝健脾、化瘀散结，予小柴胡汤加减；血瘀气滞挟痰浊型，治以理气化瘀软坚、培 补脾气，兼化痰浊，予鳖甲煎丸加减；湿热蕴毒血瘀络阻型，治以清利湿热、解毒化瘀， 扶正消积，予黄连解毒汤加茵陈蒿汤加减；气阴两虚血瘀互结型，治以益气养血、补脾益 肾，化瘀消积，予一贯煎合六君子汤加减。杨通礼等［9］将肝癌分为 5 型，肝郁气滞型 用柴胡疏肝散、逍遥散加减；肝郁血结型用隔下逐瘀汤或桃红四物汤加减；肝脾两虚型用 四君子汤、黄芪建中汤或参苓白术散加减；湿热相搏型用龙胆泻肝汤、黄连解毒汤加减； 痰瘀胶结、气滞血瘀型用犀黄丸、小金丹、甘草芍药汤加味。李雅玲等用健脾理气法治疗 48 例晚期肝癌，1 年生存率为 43.7%，5 年生存率为 17.6%，中位生存期为 12 月。 2 中药制剂 覃燕明［10］使用艾迪注射液对 31 例晚期原发性肝癌进行治疗，有效率达 54.8%. 官纯寿等［11］对 38 例肝癌患者静脉注射薏苡仁注射液，20d 为 1 疗程，结果：在改善 临床症状，提高生活质量方面疗效显著。顾小侠等［12］在肝癌治疗中辨病与辨证相结合， 以岩舒注射液清热解毒，抗瘤抑瘤，同时配合中药煎剂，能有效改善症状，部分地抑制或 缩小肿块，明显延长了生存期，提高了生存期生活质量。 3 单方验方 蔡新［13］用露蜂房 20g 煎服，1 次／d，治疗 2 例，1 例存活 16 年。孙忠义等 ［14］用单味田基黄水煎，浓缩成口服液，治疗肝癌 30 例，临床症状均有不同程度的缓 解，B 超复查发现有患者肿块缩小。殷常春等［15］使用蜂胶片治疗中晚期原发性肝癌配 合中药及支持治疗，具有改善临床症状、提高生存质量、稳定及缩小肿瘤病灶等作用，未 发现明显毒副作用。 4 结语 晚期肝癌大多已无治愈的可能，且全身情况较差，中医药在改善肝癌患者症状、延长 生存期、提高生存质量、控制癌肿等方面取得了良好的疗效，但目前，原发性肝癌临床辨 证分型及疗效评价标准缺乏量化指标，治疗结果的可比性和重复性差，不利于临床科研的 深入。今后应加强多学科间的合作，加强中医药抗肿瘤机制的研究，开发新的抗癌中药剂 型。 论文关键词重建钢板内固定锁骨骨折 论文摘要目的：探讨锁骨骨折的治疗方法。方法：临床治疗 80 例，均采用重建钢板 内固定，其中辅以粗丝线或细钢丝内捆扎固定 16 例，取自体髂骨植骨 15 例。结果：随访 6～36 个月，平均 12.6 个月，术后 X 线片检查显示骨折均为解剖复位，合并肩锁关节脱 位者均已复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、 不愈合和畸形愈合。术后 12～27 天，肩关节活动基本正常。结论：重建钢板内固定锁骨 骨折，操作简单、固定牢靠，可以早期活动肩关节，肩关节功能恢复快，治疗效果满意。 锁骨骨折是常见骨折之一，占全身骨折的 6%左右，治疗方法有多种［1］。我院骨科 2000 年 1 月～2006 年 8 月共收治锁骨骨折 128 例，其中有 80 例行骨折切开复位、重建 钢板内固定手术治疗，经临床观察，效果良好，现总结报告如下。 资料与方法 一般资料：本组 80 例，男 54 例，女 26 例；年龄 7～62 岁，平均 34.7 岁。新鲜骨 折 69 例，陈旧性骨折 10 例，骨折不愈合 1 例。闭合性骨折 79 例，开放性骨折 1 例。横 行骨折 25 例，斜行骨折 16 例，粉碎性骨折 39 例。中内 1/3 处骨折 2 例，中 1/3 处骨折 12 例，中外 1/3 处骨折 58 例，远端骨折 8 例。不合并肩锁关节脱位 77 例，合并肩锁关 节脱位 3 例。 手术方法：术前 1～2 小时内使用抗生素，采用颈丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，垫高 患肩，头偏向健侧，术区消毒、铺巾，于锁骨上缘做横弧形切口，长 4～9cm，切开皮肤 和皮下组织，显示骨折断端，尽量少剥离骨膜组织。为横行或斜行骨折直接行骨折复位； 若为粉碎性骨折，应先将骨折碎片整复，并用粗丝线或细钢丝捆扎固定于骨折近端或远端， 再行骨折复位。锁骨远端骨折使用小“T””型钢板，予以塑型后横臂贴附于锁骨远端，纵臂贴 附于锁骨近端上方，再拧入螺丝钉做内固定；合并肩锁关节脱位或喙锁韧带断裂者，应使 用点式复位钳辅以临时固定，并配合使用拉力螺钉从锁骨上方拧入喙突中行拉力固定，有 肩锁、喙锁韧带断裂的应同时予以修复。其余部位骨折均用直形或“S””形钢板，塑型后贴附 于锁骨上方。陈旧性骨折和骨折不愈合病例均植入自体髂骨，粉碎性骨折中 4 例植入自体 髂骨。骨折碎片较多且较长者辅以粗丝线或细钢丝捆扎固定 16 例。开放性骨折 1 例，术 中使用 3%过氧化氢和生理盐水冲洗术区，术后使用抗生素 7 天，其余病例术后使用抗生 素 3～4 天。合并肩锁关节脱位和肩锁、喙锁韧带断裂病例，术后颈腕吊带保护患肢，7 天 后行肩关节功能训练，6 周行旋转动作；其余病例术后 1 天开始行肩关节功能训练。 结果 本组 80 例均随访 6～36 个月，平均 12.6 个月，无 1 例锁骨下神经、血管和胸膜损 伤，手术切口均为甲级愈合，术后 X 线片检查显示骨折均为解剖复位，合并肩锁关节脱位 者均已复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、不 愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部无畸形、疼痛和肩关节功能障碍。有 7 例病人自觉有术 区轻度异物不适感，但不影响日常生活。骨折愈合后已有 47 例行内固定取出，二次手术 操作简单，无 1 例内固定取出困难和发生术中损伤锁骨下血管、神经、胸膜，内固定取出 后无 1 例再发骨折。 讨论 锁骨骨折治疗方法选择：锁骨骨折治疗包括，闭合手法复位后“8”字绷带固定法，“8” 字石膏绷带固定法、双布带圈固定法、肩背吊带固定法等多种外固定法；以及骨折切开复 位后克氏针固定法、张力带固定法、记忆合金固定法等［1，2］。但因外固定不牢固，易 松动，骨折端由于肌肉、韧带和上肢重力作用以及病人不能较长期配合外固定，骨折往往 是复位容易而固定困难，需反复予以闭合复位，病人对于治疗容易失去信心，骨折断端由 于外固定失败导致移动度较大而不利于骨折愈合，延长愈合时间，甚至骨折不愈合。外固 定也不利于病人早期自理生活和参与社会活动，护理和观察不当可能出现局部皮肤皮疹、 压疮，甚至压迫腋下血管、神经致严重后果。克氏针内固定缺点为：无骨折端加压作用， 不易控制骨折端旋转活动，可能向体内或体外滑动。张力带固定锁骨远端粉碎性骨折时易 出现固定不够牢固，记忆合金由于价格相对较贵，病人经济负担加重。我们认为锁骨骨折 适宜内固定为动力加压钢板、重建钢板、1/3 管型钢板［3］、锁骨钩钢板（主要用于锁骨 远端骨折伴有肩锁关节脱位、喙锁韧带断裂）［4］等。重建钢板可塑性较好，能够满意 贴附于锁骨上方，术后操作简单，术后内固定可靠，无内固定松动、变形、断裂，也无骨 折不愈合，可以早期行肩关节功能训练，利于病人参与社会活动，易被病人接受，并且适 用于绝大多数骨折，易于操作，疗效确切。我们认为重建钢板适应证为［2，3］：①病人 不能配合较长时间外固定；②骨折移位明显且较为锐利，骨折片可能损伤锁骨下血管、神 经、胸膜；③骨折复位不佳，畸形愈合后可能影响人体外观，或已为畸形愈合，影响人体 外观；④陈旧性骨折；⑤骨折不愈合；⑥骨折伴有锁骨下血管、神经、胸膜损伤；⑦开放 性骨折；⑧锁骨骨髓炎需清除死骨、植骨。体会：①术中应尽量少剥离骨膜，以利于骨折 愈合；②术中小心操作，以避免损伤锁骨下血管、神经、胸膜；③钢板应塑型满意和锁骨 上方贴附紧密，以期能达到坚强内固定，减少对皮肤推挤，有利于病人舒适和外观无畸形； ④螺丝钉穿过对侧皮质长度不长于螺钉钝圆锥形尖部，过长则有损伤锁骨下血管、神经、 胸膜的风险；⑤合并肩锁关节脱位或喙锁韧带断裂者，应辅以拉力螺钉从锁骨向下穿入喙 突固定，并修补断裂的韧带；⑥对于陈旧性骨折、骨折不愈合、各种原因所致骨缺损，应 一期植骨。 【关键词】消渴病/中医药疗法；张仲景;学术思想;病因病机；治法方药 中医学之消渴包括糖尿病、尿崩症、精神性烦渴等疾病．其中主要指糖尿病。为将糖 尿病与其他疑似症区别开来，当代中医将糖尿病定名为消渴病。笔者试对仲景辨治糖尿病 学术思想作一探析,以期对糖尿病研治有所裨益。 1 证候与病因病机 《伤寒论》对糖尿病症状有贴切描述，如“消渴”“大烦渴不解”“舌上燥而烦”“欲饮水数 升”“小便数”“消谷引饮”等。《金匮要略》提出“消渴”病证名称，以脏腑论治,载有含理法方 药在内的 17 条条文、6 首方剂。《伤寒论》白虎加人参汤证“渴欲饮水，口干舌燥”的病机 为肺胃热盛，津气两伤，治用白虎汤加人参以益气生津，清热止渴。后世认为此条秉承 《内经》“心移热于肺，传为鬲消”之学术思想，归为三消之“上消。《金匮要略》之“寸口脉 浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则营气竭”；“趺阳脉浮而数，浮即为气， 数即消谷而大便坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”是从营卫虚竭和胃气 热盛的角度阐述消渴发病机制。认为消渴病由积热而成，营卫两虚是其发病主因，营气不 足，燥热内生，形成消渴，后世称为“中消”。《金匮要略》“男子消渴，……肾气丸主之。” 是论述肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺而敷布于全身，下不能气化达于膀胱致 开阖失司，后世称为“下消。《伤寒论》“趺阳脉浮而涩……其脾为约，麻子仁丸主之。”清 代名医程郊倩释为：“脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁。”近年，赵杰［1］据 此论述了脾阴虚致糖尿病机制。2 治法方药 仲景方药治疗糖尿病疗效确切，为中外医家所重视。肾气丸主治下消，是专治消渴名 方。病因为肾气亏虚，气化失职，不能蒸腾津液上濡而口渴；肾虚失于气化，制约膀胱失 职，故“以饮一斗，小便亦一斗”。“小便反多”是下消辨证的关键，用肾气丸治疗，主要是补 肾之虚，温养其阳，使肾气得充，气化功能正常，则下消病自可得到缓解。调胃承气汤则 为治疗中消的主方，中消病因为胃热内盛，热能消食化谷，故多食善饥；肠胃热结，故大 便坚硬。此外，当有口干舌燥，渴欲饮水，脉滑数，苔黄燥等证。治宜清胃泻火。方中大 黄清胃泻火，芒硝软坚通便，甘草调胃和中，全方擅解中消多食善饥症状。白虎加人参汤 是《伤寒杂病论》诸方中常用于治疗消渴的方剂，指出消渴者，必渴欲饮水，若饮水后仍 然口干舌燥，乃肺胃热盛，津气两伤之候。用白虎加人参汤治疗，收清热与益气生津并举、 攻补兼施之效。因其病因病机是肺胃热盛，又可作为中上焦同治之方。日本医家通过动物 实验研究证实，白虎加人参汤及肾气丸均有降血糖作用，以白虎加人参汤为优，并发现知 母、人参、石膏在降血糖方面的协同作用［2］。 尤值得重视者，现代医家新见为利湿与化瘀亦是治疗糖尿病的重要途径。并创造性地 应用仲景白虎加参汤合二妙散［3］、五苓散［4］、桃核承气汤［5］、抵当汤、抵当丸 等方剂加减应用，常收理想效果。仲景治疗消渴病的学术思想已成为当代中医药治疗疑难 病领域的重要特色。 【关键词】孕妇；膳食；营养；护理；保健 妇女怀孕后，生理上发生了一系列变化，因而为满足自身组织和胎儿生长发育及分娩、 哺乳的需要，必须储备一些营养物质。孕妇的营养好坏，直接影响胎儿发育与出生后的体 格发育。因此，应重视孕期膳食与营养。现从孕早、中、晚期对孕妇的膳食与营养进行简 单介绍。 1 孕早期膳食与营养 这一阶段是胚胎着床到器官发育成为胎儿的初级阶段，任何不良刺激均会影响胚胎的 正常发育，导致流产、致畸、死胎等，合理膳食尤为重要。 1.1 孕早期约半数以上孕妇有不同程度的恶心，少数发生呕吐，晨起明显。因此，食 物烹调要清淡、爽口、多样化。以米、面为主，注意粗细粮搭配。杂粮可选小米、玉米、 燕麦、豆类。多食新鲜水果和深色蔬菜。蔬菜应先洗后切，营养素不丢失。 1.2 水分补充，妊娠后子宫增大，压迫膀胱会发生尿频、尿急等症，切勿减少液体摄 入量来解除尿频，以免影响机体代谢。在白天增加摄水量，夜间减少液体的摄入量。孕期 勿饮酒、茶、咖啡等。 1.3 对呕吐严重的患者应选清淡无异味，易消化的烤面包、馒头、稀饭等在胃内储存 时间短，可减少呕吐。少食多餐，避免空腹。冷食是孕早期理想的食品，冷食比热食气味 小，并抑制胃黏膜病态兴奋。 2 孕中期膳食与营养 孕中期胎儿各组织器官发育日趋完善，孕妇血容量增加且达到高峰，基础代谢率也增 高，因此，在此期应增加各种营养素的供给。 2.1 增加热能供给 热能主要来源于糖、脂肪、蛋白质。此外在孕中期胎儿机体和大脑发育速度加快，脑 组织的发育更需要足够的蛋白质。脂质是必需脂肪酸，是细胞膜及中枢神经髓鞘构成的基 础，植物油中所含脂质及必需脂肪酸最为丰富，因此在烹调时应增加植物油的量。 2.2 无机盐类及维生素的补充 钙、磷是组成骨骼的重要物质，孕中期胎儿骨骼不断发育成长所需钙量增加，孕妇缺 钙，轻者可感腰腿痛，肌肉痉挛。重者可致骨软化症及牙齿松动。胎儿因缺钙会出现先天 性骨软化症。铁是造血的主要物质，胎儿与胎盘的发育，子宫的长大均需要大量的铁质。 分娩失血及产后哺乳所耗损铁质也需要预先储备，故应加强铁的摄入。含铁多的食物有动 物肝脏、瘦肉、海带、紫菜、虾米、木耳、豆制品、芹菜等。维生素能促进胎儿生长，调 节生理功能。孕中期对各种维生素的需求量亦增加，应注意从食物中摄取。 3 孕晚期膳食与营养 孕晚期母体基础代谢率增至最高峰，而且胎儿各组织器官及生长速度达到最高峰，此 期胎儿体内营养素储存速度也加快，饮食上应在孕中期的基础上作相应调整。 3.1 植物蛋白的摄入 孕晚期除保证动物蛋白摄入外，应增加植物蛋白，豆浆、豆腐为豆制品之精华。 3.2 增加钙的摄入 孕晚期钙的需要量显著增加，一方面是母体钙的储备增加，另一方面胎儿的牙齿、骨 骼钙化加速，而且胎儿体内的钙一半以上是在怀孕最后 2 个月储存的，为满足大量钙的需 要，应多食海带、紫菜、虾皮等。 3.3 动物肝脏摄入