锁骨粉碎性骨折探究论文

论文关键词锁骨粉碎性骨折开放复位钢板钢丝固定镍钛合金环抱器 论文摘要目的：采用开放复位钢板或加钢丝固定以及镍钛合金环抱器治疗锁骨粉碎性 骨折的疗效。方法：锁骨粉碎性骨折患者 44 例随机分为两组，A 组 16 例，采用开放复位 钢板或加钢丝固定治疗；B 组 28 例，采用镍钛合金环抱器治疗。结果：A 组优良率 93.8%，B 组优良率为96.4%。结论：采用开放复位钢板或加钢丝固定以及 镍钛合金环抱器治疗锁骨粉碎性骨折，疗效满意。  资料与方法 一般资料：2000～2004 年共收治 44 例锁骨粉碎性骨折患者，男 30 例，女 14 例， 年龄 17～68 岁，平均 49.2 岁。其中左侧骨折 20 例，右侧骨折 24 例；中 1/3 骨折 33 例，中外 1/3 骨折 11 例；Neer 分型均为Ⅲ型。骨折类型：粉碎性骨折（重度），均为闭型。骨折类型：粉碎性骨折（重度），均为闭 合性骨折，新鲜骨折 38 例，陈旧骨折 6 例，均无锁骨下神经损伤。 随机分为两组，A 组 16 例，采用开放复位钢板或加钢丝固定治疗；B 组 28 例，采用 镍钛合金环抱器治疗。 A 组手术方法：患者取仰卧位，行颈丛麻醉，患侧肩垫枕，头转向健侧，沿骨上缘切 开皮肤、皮下组织，长度根据骨折端间距，一般 10cm 左右。用骨膜剥离器分离骨折端， 剥离骨膜，显露骨折端及粉碎骨块。如可能尽量不完全游离大的骨块，注意勿伤及锁骨下 神经、锁骨下动静脉和胸膜。清除血肿及两断端折面，将骨折复位。如碎骨块无法 1 次复 位，可先以0.5mmmm 钢丝结扎复位，根据骨折端选择 5mm～8 孔钢板并塑形置 入。保护锁骨下组织，钻孔，选择合适长度螺钉拧入，保持两折端各有两枚螺钉固定。其 中 4 例骨块较大，均以螺钉与钢板固定。7 例骨块以0.5mmmm 钢丝打结，余 5mm 例均以“7”号丝线打结于钢板上（钢丝、丝线忌结扎于骨折线中）。取出临时固定骨块的 钢丝，加固螺钉。将小碎骨块与其相连的骨膜整合后缝合，见复位良好，内固定牢固，冲 洗切口缝合，切口放置引流片。术后预防感染 1 周。 B 组手术方法：病人取仰卧位，垫高伤侧肩部，头偏向健侧。选择颈丛麻醉或局麻， 常规消毒术野，铺无菌巾单。以骨折处为中心，沿锁骨上缘顺皮纹方向作 5mm～6cm 长切口， 显露骨折端，清除残端凝血块和软组织，锁骨后方不宜过多剥离，尽量保留骨块的骨膜及 其连同的肌肉组织。骨折断端和骨块复位后用双丝线暂时捆扎固定。测量锁骨横径，将相 应型号的镍钛记忆合金齿臂环抱器置于 0～5mm℃的无菌冰盐水中浸泡 3～5mm 分钟，用撑开器 分别将四对齿臂逐个缓慢撑开，使其每对齿臂开口略大于锁骨横径，迅速从骨折处前方将 环抱器套于锁骨上，张开的齿臂在体温下很快恢复为闭合状态，将骨折端牢固固定。亦可 应用 40～45mm℃的温盐水纱布外敷，加快齿臂闭合。祛除捆扎丝线，适当活动肩关节，检 查骨折端固定是否满意，证实环抱器齿臂将锁骨和骨块环绕固定无松动时，依次缝合各层 组织。术后不用三角巾悬吊，加强功能锻炼，适当活动手指、腕部、肘部和肩关节，改善 血液循环，有利于骨折愈合。早期功能锻炼应注意肩关节不宜剧烈旋转和过度伸屈，避免 骨折端因外力而导致移位。环抱器取出比较方便，1 年后仍在原切口进入，显露环抱器， 用 0～5mm℃无菌冰盐水浸泡 5mm～6 分钟后在其一端轻轻撬起，取出即可。 A 组疗效标准：①优：肩关节各方向活动正常，无疼痛；②良：肩关节活动度达正常 80%以上，有轻微疼痛；③中：肩关节活动受限，重度疼痛，影响工作生活；④差：肩关 节活动严重受阻，重度疼痛或内固定失败。 B 组疗效评定标准：①优：骨折达到解剖复位，骨折端稳定，对位好，内固定无松动， 愈合时间 8～10 周，肩关节功能 1.15mm 个月内恢复正常；②良：骨折基本达到解剖复位， 骨折端对位 95mm%，内固定无松动，愈合时间 8～10 周，肩关节功能 2 个月内恢复正常； ③可：骨折端对位 80%，内固定轻度松动，骨折愈合时间 2～3 个月，有创伤性肩周炎临 床表现；④差：内固定松动，骨折端有移位。结果 A 组结果：所有病例无术中锁骨下神经、动静脉和胸膜损伤，术后切口无感染，均随 访 6 个月以上，平均随访 10 个月。骨折愈合后取出内固定，取出时间平均 5mm 个月，未发 生骨不连及畸形愈合。16 例患者中，肩关节活动优良 15mm 例，优良率为 93.8%；中度 1 例，占 6.3%，但此例病人为老年患者，既往有肩周炎病史。 B 组结果：经 0.5mm～2 年随访，优 22 例(78.5mm%)，良 5mm 例(17.9%)，可 1 例(3.6%)。 总优良率为 96.4%。未发生切口感染、皮下气肿及神经损伤等并发症。 讨论 锁骨骨折很常见，在所有骨折中约占 5mm%，其中在肩带骨折中可高达 40%，中 1/3 骨 折占 80%。对于锁骨粉碎性骨折，传统手法复位“8”字绷带，锁骨固定带等外固定具有复 位困难、外固定易松动、固定时间长、患者痛苦大、生活不便等缺点，并多有畸形愈合， 影响外观，且固定不牢固，反复松动，致骨不连，使部分患者仍需再次手术治疗。 克氏针固定虽然操作简单，损伤小，但不能有效控制骨折旋转活动。一方面导致克氏 针松动而外滑，克氏针在骨端间不断产生的剪力导致克氏针疲劳性折断；另一方面骨折端 的不稳定直接影响骨折愈合，故术后仍需较长时间的三角巾外固定。据赵氏报道，克氏针 进入胸腔、颈内、纵隔等可造成严重后果。 应用接骨板和螺钉固定时，把接骨板放在锁骨上方，起到张力带内固定效果，以对抗 弯曲应力和旋转应力，对斜行骨折可加用螺钉作骨折片之间固定。尤其是粉碎性骨折断端 间稳定性差，易产生旋转及分离移位。故我科采用钢板螺钉内固定以及镍钛合金环抱器治 疗锁骨粉碎性骨折，取得了满意的效果。如果将钢板置于前侧，需要剥离的范围较广，但 可采用较长螺钉固定，而且钢板可由皮肤保护，不稳定的锁骨外端移位骨折，可通过肩锁 关节行张力带固定或用小型 T 型钢板固定。 【关键词】小儿癫痫/中医药疗法；涤痰汤；柴胡加龙骨牡蛎汤/治疗应用 癫痫属中医“痫证”范畴，是不同病因引起的一种慢性脑性疾患，为小儿常见病之一。 导师马融教授从事小儿癫痫病治疗数十年，有丰富的临床经验，诊疗时思路灵活，效果显 著，兹择取验案二则，介绍如下。 1 涤痰汤治疗小儿癫痫失神性发作 张某，女，11 岁，2004 年 9 月 25mm 日初诊。主诉：间断性意识丧失 4 个月，加重 1 个月。患儿于 4 个月前无明显诱因于冲马桶时突然出现仰头，双目上视，意识丧失，手中 持物未落地，持续约 5mms，家属未予留意。2004 年 8 月，患儿在校温习功课时，突然双目 斜视，意识不清，身体下蹲，手中持物落地，约 3～5mms，自然缓解，醒后如常，而后频繁 发作，2～3d 发作 1 次，每次持续 3～5mms，表现同前，事后不能忆起。查 EEG 示痫性放 电，CT(-)，MRI(-),诊时神清，精神差，纳呆食少，寐安，大便稍溏，舌淡红，苔白腻， 脉滑。西医诊断：癫痫(失神性发作)；中医诊断：痫证(痰痫)。证属脾虚痰伏，痰气上逆， 蒙蔽清窍，治拟豁痰开窍，健脾醒神。方以涤痰汤化裁。方药：石菖蒲 15mmg，胆南星 12g，天麻 10g，川芎 9g，陈皮 10g，水半夏 10g，党参 15mmg，茯苓 15mmg，羌活 9g，煅 青蒙石 30g(先煎)，铁落花 30g(先煎)，全蝎 3g，甘草 6g。日 1 剂，水煎服。服药 3 周， 发作次数稍减仍较频繁，约 5mm～6d 发作 1 次，症状表现同前。再仿上方治疗 4 周，发作渐 止，继上法巩固治疗 2 年，逐渐停药。2006 年 12 月 12 日复查脑电图，未见明显异常。 随访 1 年未复发。 按:“无痰不作痫”，痰是造成小儿癫痫的主要病因。脾主运化，为生痰之源，脾失健运， 痰自内生，痰蒙清窍致目凝失神，归纳其病机总属本虚标实之候。涤痰汤出自《证治准绳· 幼科》为治疗小儿癫痫的一首名方，导师以涤痰汤加减治疗小儿痰痫往往收效颇佳。方中 党参、茯苓益气健脾；石菖蒲、胆南星、陈皮、半夏顺气豁痰开窍；羌活通督脉经气；川 芎、天麻、全蝎活血行气熄风；锻青蒙石、铁落花重镇安神；甘草调和诸药，以达标本兼 治之旨。 2 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗小儿癫痫植物神经性发作 范某，女，6 岁，2005mm 年 8 月 8 日初诊。主诉：间断性双目上吊伴肢体抖动 3 年。 患儿 3 年前于梦中惊醒，出现双目上吊，四肢抖动，呼之不应，面色苍白，瞳孔散大，身 体发软，遍身汗出甚，自行缓解后乏力，头痛，嗜睡，约 1～2 周发作 1 次。查 EEG 示痫 性放电，CT(-)，MRI(-)，诊时神清，表情淡漠，胆小，纳可，寐欠安，二便尚调，舌尖红， 苔黄腻而厚,脉弦细数。西医诊断：癫痫(植物神经性发作)；中医诊断：痫证(惊痫)。证属 胆病多惊，惊则气乱，神不内守，治拟和解少阳，镇惊安神。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。 方药:柴胡 10g，黄芩 10g，党参 15mmg，生龙骨 30g(先煎)，生牡蛎 30g(先煎)，煅磁石 15mmg(先煎)，僵蚕 10g，地龙 15mmg，白芍 30g，天麻 10g，浮小麦 30g，大枣 3 枚，水半 夏 12g，蔓荆子 10g，炙甘草 6g。日 1 剂，水煎服。服药 2 周，发作 2 次，仿上继予治 疗，4 个月间仅发作 1 次。守上法巩固治疗 1 年，逐渐停药，改予熄风胶囊(紫河车，天麻， 石菖蒲，全蝎，白僵蚕，白金丸)。2007 年 2 月 12 日复查脑电图，未见明显异常。至今 已 2 年未见发病。 按:柴胡加龙骨牡蛎汤系张仲景为治疗“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵 语，一身尽重，不可转侧者”而设，后世多以之加减治疗癫痫、躁狂、癔病等。本案中以小 柴胡汤和解少阳，疏调胆木；以龙骨、牡蛎、磁石镇惊安神；白芍养血敛阴，平抑肝阳； 天麻、地龙、僵蚕熄风止痉；蔓荆子祛风止痛；甘麦大枣汤养心调肝，安神敛阴。诸药合 用，共奏和解少阳，镇惊安神之功。 【摘要】原发性肝癌发现时多为晚期，已失去手术切除的最佳时机，中医中药在肝癌 的治疗中有着极其重要的优势。经中医辨证论治，中医药在改善肝癌患者症状、延长生存 期、提高生存质量、控制癌肿等方面取得了良好的疗效。 【关键词】原发性肝癌／中医药疗法；肝瘀脾虚；辨证论治 原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一，其死 亡率较高，在我国居于第三位。手术切除是本病的首选治疗方法，但是大多数患者在确诊 时已失去手术的最佳时机。不能行根治性手术，若得不到有效治疗，平均生存期仅 7.5mm 周 ［1］。中医药作为综合治疗的重要组成部分，有一定的疗效和独特的优势，报道如下。 1 辨证论治 辨证的出发点在于揭示疾病发展过程中某一时刻的病理变化，它是一个动态的概念 ［2］，是防治疾病的精髓之所在。 段平等［3］将肝癌辨证分 3 型：肝郁脾虚、瘀毒不化型：治以疏肝健脾、化瘀解毒 抗癌之法，方取四逆散合白蛇六味汤加减；毒瘀互结型：治以健脾补肾、养气血、解毒化 瘀抗癌之法，方取四君子汤加减；热毒蕴结型：治以清热解毒、泻肝利胆之法，方取龙胆 泻肝汤加减。何秀兰等［4］报道王沛教授一般将肝癌分为 4 型论治:肝郁脾虚型，常以疏 肝解郁、益气健脾宽中为治，方用逍遥散、异功散、参苓白术散等加减；气血瘀滞型，常 以活血化瘀、理气散结为治，方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减；湿热蕴结型，常以清 热解毒、利湿消肿为治，方用茵陈蒿汤、五苓散、五皮饮等加减；气阴两虚型，治以益气 养阴补肾，方用一贯煎、大补阴丸、生脉散、六味地黄丸等加减。沈敏鹤［5mm］总结吴良 村教授治疗肝癌经验，根据肝癌患者常见的脉、舌、主症、体征将肝癌辨证分为 3 型：肝 郁脾虚型：治以健脾行气、疏肝解毒；湿热瘀毒型：治以清热利湿、化瘀解毒；肝肾阴虚 型：治以养阴清热、消症散结。刘瑞林［6］等总结晚期肝癌 48 例，分为：气滞血瘀型， 治则为疏肝理气、活血化瘀，佐以健脾，以小柴胡汤合大黄虫丸加减；脾虚湿困型，治则虫丸加减；脾虚湿困型，治则 为益气健脾化湿，佐以疏肝活血，以四君子汤合逍遥散加减；肝胆湿热型，治则为清利肝 胆湿热，佐以活血化瘀，以茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减；肝肾阴虚型，治则为滋阴柔肝养血， 佐以软坚，以滋水清肝饮合兰豆枫楮汤加减。高晓红［7］等总结晚期肝癌 28 例，分为 3 型：肝郁脾虚型，方以加味四君子汤合柴胡疏肝散加减；湿热瘀毒型，治宜清热利湿、散 瘀解毒，方以茵陈蒿汤加减；肝肾阴亏型，治宜滋阴益肾、清热解毒，方以一贯煎加减。 王晓光［8］总结原发性肝癌 46 例，依据患者临床症状、体征分为 4 型：肝郁脾虚挟瘀型, 治以疏肝健脾、化瘀散结，予小柴胡汤加减；血瘀气滞挟痰浊型，治以理气化瘀软坚、培 补脾气，兼化痰浊，予鳖甲煎丸加减；湿热蕴毒血瘀络阻型，治以清利湿热、解毒化瘀， 扶正消积，予黄连解毒汤加茵陈蒿汤加减；气阴两虚血瘀互结型，治以益气养血、补脾益 肾，化瘀消积，予一贯煎合六君子汤加减。杨通礼等［9］将肝癌分为 5mm 型，肝郁气滞型 用柴胡疏肝散、逍遥散加减；肝郁血结型用隔下逐瘀汤或桃红四物汤加减；肝脾两虚型用 四君子汤、黄芪建中汤或参苓白术散加减；湿热相搏型用龙胆泻肝汤、黄连解毒汤加减； 痰瘀胶结、气滞血瘀型用犀黄丸、小金丹、甘草芍药汤加味。李雅玲等用健脾理气法治疗 48 例晚期肝癌，1 年生存率为 43.7%，5mm 年生存率为 17.6%，中位生存期为 12 月。 2 中药制剂 覃燕明［10］使用艾迪注射液对 31 例晚期原发性肝癌进行治疗，有效率达 5mm4.8%. 官纯寿等［11］对 38 例肝癌患者静脉注射薏苡仁注射液，20d 为 1 疗程，结果：在改善 临床症状，提高生活质量方面疗效显著。顾小侠等［12］在肝癌治疗中辨病与辨证相结合， 以岩舒注射液清热解毒，抗瘤抑瘤，同时配合中药煎剂，能有效改善症状，部分地抑制或 缩小肿块，明显延长了生存期，提高了生存期生活质量。 3 单方验方 蔡新［13］用露蜂房 20g 煎服，1 次／d，治疗 2 例，1 例存活 16 年。孙忠义等 ［14］用单味田基黄水煎，浓缩成口服液，治疗肝癌 30 例，临床症状均有不同程度的缓 解，B 超复查发现有患者肿块缩小。殷常春等［15mm］使用蜂胶片治疗中晚期原发性肝癌配 合中药及支持治疗，具有改善临床症状、提高生存质量、稳定及缩小肿瘤病灶等作用，未 发现明显毒副作用。 4 结语 晚期肝癌大多已无治愈的可能，且全身情况较差，中医药在改善肝癌患者症状、延长 生存期、提高生存质量、控制癌肿等方面取得了良好的疗效，但目前，原发性肝癌临床辨 证分型及疗效评价标准缺乏量化指标，治疗结果的可比性和重复性差，不利于临床科研的 深入。今后应加强多学科间的合作，加强中医药抗肿瘤机制的研究，开发新的抗癌中药剂 型。 论文关键词重建钢板内固定锁骨骨折 论文摘要目的：探讨锁骨骨折的治疗方法。方法：临床治疗 80 例，均采用重建钢板 内固定，其中辅以粗丝线或细钢丝内捆扎固定 16 例，取自体髂骨植骨 15mm 例。结果：随访 6～36 个月，平均 12.6 个月，术后 X 线片检查显示骨折均为解剖复位，合并肩锁关节脱 位者均已复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、 不愈合和畸形愈合。术后 12～27 天，肩关节活动基本正常。结论：重建钢板内固定锁骨 骨折，操作简单、固定牢靠，可以早期活动肩关节，肩关节功能恢复快，治疗效果满意。 锁骨骨折是常见骨折之一，占全身骨折的 6%左右，治疗方法有多种［1］。我院骨科 2000 年 1 月～2006 年 8 月共收治锁骨骨折 128 例，其中有 80 例行骨折切开复位、重建 钢板内固定手术治疗，经临床观察，效果良好，现总结报告如下。 资料与方法 一般资料：本组 80 例，男 5mm4 例，女 26 例；年龄 7～62 岁，平均 34.7 岁。新鲜骨 折 69 例，陈旧性骨折 10 例，骨折不愈合 1 例。闭合性骨折 79 例，开放性骨折 1 例。横 行骨折 25mm 例，斜行骨折 16 例，粉碎性骨折 39 例。中内 1/3 处骨折 2 例，中 1/3 处骨折 12 例，中外 1/3 处骨折 5mm8 例，远端骨折 8 例。不合并肩锁关节脱位 77 例，合并肩锁关 节脱位 3 例。 手术方法：术前 1～2 小时内使用抗生素，采用颈丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，垫高 患肩，头偏向健侧，术区消毒、铺巾，于锁骨上缘做横弧形切口，长 4～9cm，切开皮肤 和皮下组织，显示骨折断端，尽量少剥离骨膜组织。为横行或斜行骨折直接行骨折复位； 若为粉碎性骨折，应先将骨折碎片整复，并用粗丝线或细钢丝捆扎固定于骨折近端或远端， 再行骨折复位。锁骨远端骨折使用小“T”型钢板，予以塑型后横臂贴附于锁骨远端，纵臂贴 附于锁骨近端上方，再拧入螺丝钉做内固定；合并肩锁关节脱位或喙锁韧带断裂者，应使 用点式复位钳辅以临时固定，并配合使用拉力螺钉从锁骨上方拧入喙突中行拉力固定，有 肩锁、喙锁韧带断裂的应同时予以修复。其余部位骨折均用直形或“S””形钢板，塑型后贴附 于锁骨上方。陈旧性骨折和骨折不愈合病例均植入自体髂骨，粉碎性骨折中 4 例植入自体 髂骨。骨折碎片较多且较长者辅以粗丝线或细钢丝捆扎固定 16 例。开放性骨折 1 例，术 中使用 3%过氧化氢和生理盐水冲洗术区，术后使用抗生素 7 天，其余病例术后使用抗生 素 3～4 天。合并肩锁关节脱位和肩锁、喙锁韧带断裂病例，术后颈腕吊带保护患肢，7 天 后行肩关节功能训练，6 周行旋转动作；其余病例术后 1 天开始行肩关节功能训练。 结果