创伤性后腹膜血肿诊治论文

【摘要】目的分析创伤性后腹膜血肿的诊断和治疗，提高治愈率。方法通过对 42 例 创伤性后腹膜血肿的诊断和治疗分析，针对不同部位的血肿采取不同的处理方法。结果 42 例创伤性后腹膜血肿死亡 3 例，治愈率 92.9%。结论针对创伤性后腹膜血肿的部位不同， 采取不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。 【关键词】创伤性；后腹膜血肿 随着交通的发达，车祸增多，由创伤所致的后腹膜血肿的发病率有增高趋势。由于后 腹膜血肿临床上易漏诊、误诊，且病情危急，死亡率较高。以往认为创伤性后腹膜血肿是 腹部创伤的并发症，但由于其在诊断和治疗上的特殊性，应把它作为一个独立的临床疾病 看待，以引起临床医生的重视，虽然它的致伤原因及处理方法上有所不同。我院于 1998 年 12 月～2006 年 6 月共诊治创伤性后腹膜血肿 42 例，现结合有关文献谈谈诊治体会。 1 临床资料 1.1 一般资料本组男 29 例，女 13 例，年龄 5～76 岁。其中闭合性损伤 38 例，开放 性损伤 4 例。受伤原因：车祸 27 例，刀刺伤 3 例，坠落伤 7 例，挤压伤 5 例。 1.2 临床表现有确切的外伤史，入院当时休克 32 例，有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张 体征者 31 例，肠鸣音减弱消失 29 例，腹穿抽出凝固血液 5 例。除 5 例无合并伤外，其余 均有 1 处以上合并伤，合并脾破裂 9 例，肝破裂 3 例，胰腺损伤 2 例，十二指肠损伤 2 例， 膈肌损伤 2 例，肾脏损伤 11 例，骨盆骨折 16 例，小肠及肠系膜损伤 4 例。 1.3 治疗和预后本组手术治疗 32 例，术中除处理合并伤外，行血肿切开探查术 20 例， 保守治疗 22 例。本组死亡 3 例，死亡率为 7.1%，其中死于失血性休克 2 例，多器官衰竭 1 例。 2 讨论 2.1 诊断除有确切的外伤史及腹痛症状外，与一般的急腹症相比无特异性的临床表现， 当一个腹部外伤病人出现休克症状，经抗休克治疗后仍不改善或有改善但很快又趋恶化， 且又排除腹内脏器出血或血气胸时应考虑到创伤性后腹膜血肿的可能。由于血肿部位的不 确定及临床医生的不够重视，本病往往容易漏诊。腹腔穿刺诊断术有助于诊断，若抽出凝 固血液，且位置较浅，可做进一步检查，但腹腔穿刺的阳性率较低，B 超和腹部 CT 对本 病的诊断有重要价值，且可动态观察，可明确后腹膜血肿的部位及大小变化，临床医生可 据此采取合理、恰当的治疗措施。急诊腹部 CT 在腹部闭合伤腹膜后血肿的诊断及指导手 术方面有极重要的价值，它的诊断率可达 100%［1］。 2.2 误诊分析本组有 1 例病人入院当时漏诊，该病人于外伤后 1 个月突发右下腹疼痛， 诊为急性阑尾炎，取右下腹麦氏点切口行阑尾切除术，术中发现阑尾炎症不明显，但右下 腹及盆腔处后腹膜血肿，追问病史，诉于 1 个月前有右侧腰部、臀部跌伤史。术中根据血 肿的部位及大小未作进一步处理，经抗炎对症处理半月余，查 CT 示有明显缩小后出院。 本组中另 1 例病人，入院当时脐周胀痛，病史反映于半月前有车祸史，当时仅局部挤压胀 痛，后好转，结合 CT 示胰腺下方有一大小约 10cm×15cm×12cm 包块，考虑为后腹膜 血肿，根据血肿部位及大小行剖腹探查术，术中发现为横结肠系膜内血管破裂所形成的血 肿，并向后腹膜延伸，经清除血肿并止血后对症处理近半月治愈出院。由此可鉴，后腹膜 血肿也像脾破裂一样有延迟性病例，一旦各种原因如活动、凝血机制减弱等可导致当时未 引起临床症状的血肿范围扩大，应引起临床医生的重视。 2.3 治疗由于后腹膜血肿大多合并有腹内其他脏器的损伤，故正确判断伤情非常重要， 决定采取剖腹探查抑或行保守治疗。单纯从病理角度讲，血肿是由于血管的破裂所致，而 且由于后腹膜组织疏松，出血易扩散聚积成较大血肿。但由于后腹膜不同区域的血肿由于 其周围器官的不同及组织解剖的差异，宜采取不同的处理方法。本组病例除对合并症处理 外，对后腹膜血肿的处理有以下几点体会：对后腹膜破损的且有活动性出血的病人，宜立 即探查，扩大创口，积极止血。对后腹膜完整的血肿，根据其范围、大小、部位，观察有 无活动性出血，采取谨慎的必要的探查，可以分三个区域，分述如下。 2.3.1 上腹中央区血肿由于该区血肿可同时伴有周围重要脏器如十二指肠、胰腺等损 伤，故对该区血肿一般常规探查，以免漏诊其他重要脏器的损伤，造成严重后果。本组中 2 例探查发现十二指肠损伤，另有 1 例虽经探查但未发现胰腺损伤致胰腺假性囊肿。 2.3.2 肾区血肿结合临床症状如有无血尿，有无尿外渗，血压及血肿大小、部位采取 必要的选择性的探查。如血肿较大，合并有肾脏损伤或血流动力学不稳定者应立即行血肿 探查术。本组中肾区血肿 11 例，其中 5 例伴有脏器损伤且血肿较大者行血肿探查术。 2.3.3 盆腔后腹膜血肿本组盆腔血肿 16 例均合并有骨盆骨折，其中 1 例由于血肿较大， 血流动力学不稳定行探查，但由于找不到出血点，无法止血，死于失血性休克。余 15 例 均经保守治疗治愈。故盆腔血肿的探查应慎重，除非合并有膀胱、直肠挫伤或血流动力学 不稳定者，一般行保守治疗。在处理盆腔血肿时，除考虑是稳定性或扩展性外，还要考虑 合并伤的处理，手术应持较慎重的态度。密切观察失血速度和血肿大小变化以判断是否扩 展性血肿对掌握手术时机十分必要［2］。总之，创伤性后腹膜血肿的诊断和治疗具有其 特殊的一面。腹部 CT 在腹部闭合伤腹膜后血肿的诊断及指导手术方面有极重要的价值， 针对创伤性后腹膜血肿的部位不同，采取不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。同 时要注意到其他合并伤的存在，本着抢救生命第一的原则，确实掌握手术时机。 【摘要】目的：比较针灸治疗与口服中药治疗更年期综合征的疗效差异。方法：将 112 例随机分为治疗组 62 例采用针灸治疗，对照组 50 例采用中药口服，10d 为 1 疗 程,2 个疗程后进行疗效观察。结果：治疗组有效率 96.8%，优于对照组的 64.0%，P<0.05。结论：针灸治疗更年期综合征明显好于中药治疗。 【关键词】更年期综合征针灸疗法临床观察 近年来，笔者应用针灸疗法治疗更年期综合征，取得了满意效果，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组 112 例,均来自我院针灸科和妇科门诊，按随机抽签分为治疗组 62 例，年龄 46 岁-61 岁，平均年龄 53 岁；病程 8 个月-7 年。其中肾阴虚型 36 例，肾阳虚 阳型 26 例；对照组 50 例，年龄 46 岁-59 岁，平均年龄 53.4 岁；病程 9 个月-6 年。其 中肾阴虚型 29 例肾阳虚型 21 例。 1.2 诊断标准参照中医病证诊断疗效标准［1］。 2 治疗方法 2.1 治疗组取穴：五脏俞(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞)加膈俞、神门、三阴交(均 取双侧)、百会。肾阴虚加太溪，肾阳虚加命门、神阙。操作：以上诸穴常规消毒，用 0.35×40mm 毫针针刺神阙以外的穴位。五脏俞加膈俞、神门、百会、三阴交，用平补平 泻手法，太溪用捻转补法，命门用补法并加温针灸，神阙用隔附子饼灸 7 壮，留针 30min,1 次/dd，10 次为 1 疗程。 2.2 对照组肾阴虚型：治以滋阴补肾，育阴潜阳。方用左归饮加减：熟地 20g，山药 15g，枸杞子 15g，山茱萸 10g，茯苓 10g，龙骨 10g，龟板 10g，炙甘草 5g。肾阳虚 型：治以温肾扶阳，方用右归饮加减：熟地 20g，山药 15g，枸杞子 15g，肉桂 10g，制 附子 10g，仙茅 10g，补骨脂 10g，仙灵脾 10g，炙甘草 10g，党参 15g，山茱萸 5g。 水煎服。每日 1 剂，10 剂为 1 疗程，2 个疗程后统计疗效。 3 疗效标准及治疗结果 3.1 疗效标准痊愈：临床症状体征消失，3 个月内无复发；显效：部分症状消失或诸 症消失，但 3 个月内有复发；无效：少部分症状改善或诸症无变化。 3.2 治疗结果治疗组 62 例，痊愈 33 例，显效 27 例，无效 2 例，总有效率 96.8%； 对照组 50 例，痊愈 14 例，显效 18 例，无效 18 例，总有效率 64.0%。两组比较 P＜ 0.05。治疗组各证型间疗效无明显差异。 4 讨论 中医认为本证为肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，精血不足，阴阳平衡失调，出现肾 阴不足，阳失潜藏或肾阳虚衰，经脉失于濡养等肾阴肾阳偏胜偏衰现象，从而导致脏腑功 能失常。背俞穴能调理脏腑功能，治疗脏腑疾病；膈俞为血之会穴，针刺膈俞可活血、补 血、理血，与五脏俞配合能更好地调理脏腑功能，起到滋补肝肾，补益心脾，活血理血的 作用。对肾阴虚型，补肾俞、太溪两穴可滋阴补肾，育阴潜阳，取其“壮水之主，以制阳 光”之意，肾阳虚型灸命门、神阙两穴可温肾扶阳，取其“益火之源，以消阴翳”之意。神门 为手少阴心经之原穴；三阴交为足三阴经之交会穴，足三阴经与妇人生理功能，病理变化 有密切联系，故取神门、三阴交可交通心肾，调理冲任。百会系督脉和手足三阳经之交会 穴，位居巅顶，“头为精明之府”，取之不仅可宁神定志，而且与神门，三阴交配合，更有 协调阴阳，沟通上下之意。从治疗结果看治疗组明显优于中药对照组。治疗组疗效与病程 有一定关系，即病程越短，疗效越好，因此对进入更年期而出现症状的妇女应及早采取针 灸方法治疗，以期取得较好的临床效果，缩短更年期时间。年龄在 50～55 岁之间的患者 痊愈率高，≤50 岁患者显效率高［2］。 【关键词】肿瘤心理状态辨证施护 为了延长癌症病人的生命，减轻痛苦，了解病人的心理护理非常重要。不同的心理状 态对临床的治疗护理、疾病的转归均有重要的影响。笔者对 2004 年 2 月-2007 年 7 月收 治的 164 例肿瘤患者，通过临床观察，对其心理活动进行分析和分型护理，改善和调动了 病人的精神状态。 1 临床资料 1.1 一般资料本组 164 例，男 92 例，女 72 例，平均年龄 68 岁，其中食道癌 19 例， 肝癌 46 例，肠癌 12 例，膀胱癌 6 例，淋巴系统肿癌 10 例，肺癌 56 例，乳腺癌 10 例， 宫颈癌 5 例。 1.2 分型本组病例住院时间 5-11 个月，病程较长，由于病人的个体差异、经济状况、 文化程度等多方面原因，出现多种不良的心理反应，初步分为：紧张恐惧型 36 例，忧郁 多疑型 39 例，悲观绝望型 30 例，求治心切型 59 例。 2 不良的心理状态分析及施护 2.1 紧张恐惧型得了癌症就等于判了死刑，人人都谈癌色变，对可疑肿瘤的病人，从 检查到确诊阶段，更是惧怕肿瘤诊断，心理上承受巨大压力，主观上出现紧张和不愉快的 期待情绪，临床上表现愁眉紧锁，坐立不安，难以入睡，恶梦或易惊。 护士在护理此类病人时，要实行保护性医疗措施，但对家属要实事求是地说明病情， 对探视的家属亲朋等应根据需要，在探视前，把病人情况扼要地向探视者介绍，以免因不 了解病情，在谈话中给病人以不良刺激。护士要主动了解病人的生活习惯、心理特征、性 格及个人爱好等，帮助病人建立病友之间的关系，多接近病人。 2.2 忧郁多疑型多见于知识分子、干部及性格内向的患者。确诊肿瘤对病人是个沉重 打击，病人常忧郁多疑，异常敏感，某处不适，就怀疑肿瘤转移，对别人的好言相劝，半 信半疑，甚至误解、猜疑。有些病人自己翻一些医药书，一知半解，似懂非懂，盲目对号。 对此类患者，要尽量缩短护患距离，密切护患关系，不厌其烦地与患者进行推心置腹 的交谈，向病人介绍病情要谨慎中肯，不能简单化或搪塞了事，使病人产生怀疑。讲有利 于调动病人积极性的情况，以免病人在精神上受到不必要的刺激，以科学方法解释癌症， 说明精神与治疗的关系，通过安慰与鼓励，帮助患者树立战胜癌症的信心，协助治疗。 2.3 悲观绝望型认为生命即将结束而悲痛不已，陷入悲观绝望之中，有的患者绝望之 余留恋现在的美好生活，考虑、规划有限的人生，往往不顾病体的虚弱，多做些工作或家 务以求得精神上的安慰。临床表现：轻者郁郁寡欢，沉默少言，不愿与人接触，拒绝治疗， 重者消极厌世，失去战胜疾病的信心，甚至有轻生的念头。 对此类患者及时给予心理支持，使病人镇静，语言简单明了，处理问题谨慎，用其他 患者现身说法，鼓励其树立战胜疾病的信心，克服悲观失望的心理，化验结果有好转时， 及时告诉病人，肯定疗效，使之转入充满信心的心理状态。 2.4 求治心切型对一般人来说难以接受的手术，癌症病人却易接受，往往强烈要求手 术，加大药物剂量，增加放射治疗次数等等，病人对手术、化疗、放疗抱有一线希望，治 疗初期疗效较好，病情缓解，对治疗充满信心。病情恶化，病人再次出现悲观情绪，对治 疗产生怀疑，消极等待生命结束，有的病人经不住折磨，为能解除家属负担而轻生。 对病人进行治疗和护理时，首先向病人解释清楚取得合作，操作时动作轻柔尽量减少 病人的恐惧心理，说明手术及各种治疗的重要意义，安抚病人的情绪，指导病人如何配合 手术或检查，请疗效显著的病人介绍亲身体会，加强治疗的信心和勇气，取得病人的配合， 争取较好的治疗效果。 2.5 弥留病人的心理护理晚期癌症病人死亡之前都有相当长一段时间的弥留期，身体 严重衰竭而神志尚清醒，除了忍受躯体的磨难外还要忍受将与亲人永别的情感痛苦。因为 每个人性格特征、生活经历、文化素质、信仰的不同，对死亡的态度亦不一样，医护人员 应尊重病人信仰，不对信仰不同的人表示出任何轻蔑态度，对待弥留阶段病人要尽职尽责， 这不仅是对病人的人格尊重，也是对家属最大的精神安慰。 【关键词】痔疮预防护理手术 痔疮的发生多与饮食不节、久坐久站、疲劳过度、生活无规律、房事过度、妊娠以及 不良生活习惯等因素有关。另有报道，遗传因素与痔疮的发生也有较密切的关系。久蹲、 久坐，肛门压力增加，均易诱发痔疮。 1 痔疮的预防 1.1 加强身体锻炼可使精力充沛，血液循环旺盛，人体各系统功能正常，并能避免静 脉血液瘀积于肛肠部，防止血管发生曲张，从而可预防痔疮等肛肠疾病。 1.2 注意节制饮食暴饮暴食，会改变胃肠的正常功能，导致大便紊乱，发生肛门直肠 疾病，或发生消化不良和消化道溃疡。少食或不食辛辣刺激性饮食，如辣椒、胡椒、芥末 以及烈性酒类，可食蔬菜和肉类、粗粮和细粮，适量饮水，每日配备食品，定时定量，亦 不偏食。 1.3 保持正常排便不要有意控制大便，遇有大便即应入厕排出，要养成定时排便的习 惯。不可暴力排便，纠正久蹲习惯，入厕时不要看书、看报，要养成每日一次正常排便的 习惯，大便或干或稀，直接影响肛肠的活动，便干必用努责的方法才能排出，易损伤肛门 造成肿胀和裂伤；便稀可使肛肠充血、发炎而引起疾病。 1.4 注意肛门卫生肛门卫生十分重要，如便后擦拭不净，留有粪便和稀便，可刺激肛 门皮肤，造成瘙痒、发炎、湿疹，甚至引起疔、疖和痈肿，导致多种肛周疾病。有条件者 可用消毒药棉或清洗，避免刺激会阴和肛门引起炎症。 2 痔疮的护理 2.1 术前护理（1）术前护理人员要注意了解病人的想法，正确解释治疗方案，安慰病 人不要过度紧张，尽量放松情绪，对有些过度紧张的病人，术前夜里还可以适当口服镇静 剂，保证充足的睡眠，以良好的状态接受手术治疗；(2)注意合理调节饮食，术前 1d 不需 禁食，只要适当控制饮食的结构和摄入量即可，食物以软食、无渣为好。要劝说病人戒酒 戒烟，勿食辛辣和生冷不洁食物，避免术后刺激肛门，加重疼痛感；(3）做好肠道清洁准 备。很多痔疮病人常伴有习惯性便秘、脱肛等症，如果术前不把积粪排出，将会增加术后 排便的难度，对伤口不利，故应在术前 2h 用开塞露灌肠，排出粪便，这样有利于手术的 操作，减少肛门术后排便的次数，延缓排便时间，有利于伤口的生长愈合。 2.2 术后护理(1)术后出现排尿困难，根据麻醉情况，全麻需去枕平卧 6h,3-4h 才可饮 水，局麻需侧卧，鼓励多饮水，以利排尿，6h 排尿正常。发生尿潴留后，首先可用热水袋 热敷下腹部或会阴部以促使局部神经功能恢复，必要时可请医生根据情况取出肛门直肠内 的填塞物以去除对尿道的压迫，畅通尿道。另外，利用流水声可以诱发尿意而促进排尿， 还可用针刺治疗来纠正尿潴留，常用穴位包括中极、关元、三阴交等，经上述处理无效， 实施导尿；(2)术后疼痛是每个病人术后首先遇到的问题，大多数病人经过解释、疏导工作, 疼痛是可以忍受的，少数病人痛阈较低，此时可适当服用些镇痛、镇静类药物，临床常用 奥贝，也可针刺承山、长强等穴，以达到缓解疼痛的目的；(3)术后排便指导，术后当天不 要排便,要控制在术后 24h 为宜，勿久蹲用力过猛，防止因擦伤创口而引起出血，养成定 时排便的习惯,适当下床活动，多饮水，食蔬菜、水果及粗粮等，忌辛辣、肥甘厚味之品， 禁烟酒；便后要薰洗及坐浴，每日便后洗净肛门，用温水或中药薰，待温度合适可浸入水 中，坐浴时间 2-3min，用小毛巾轻擦干净,坐浴水量为小盆一半即可；(4)术后的饮食指导，