口腔大黄滴剂研究论文

摘要：目的：研制一种新型有效的牙周抗菌制剂，以代替常规用药。方法：用琼脂稀 释法做几种口腔常见菌对大黄总蒽醌和大黄酸标准品的敏感性试验。甲壳胺对口腔常见菌 的凝集试验。用龋活性试验做甲壳胺对变形链球菌的解吸附试验。用钢管法做大黄滴剂对 口腔常见菌的抑菌试验。结果：大黄总蒽醌和大黄酸标准品对口腔常见菌都有不同程度的 抑菌作用。甲壳胺除对齿双歧外，对其他口腔常见菌均有凝集作用。甲壳胺对变形链球菌 有解吸附作用。成品大黄滴剂对口腔常见菌有抑菌作用。结论：大黄滴剂有明显抑菌作用。 牙周病是由牙菌斑引起的牙齿周围组织的慢性破坏性疾病，选择有效的抗菌药物控制 引起牙周病的菌斑，收到明显疗效。但目前治疗牙周病的抗菌药物多局限于抗生素类的化 学制剂，而对中药的研究甚少。我们利用中药大黄的明显抗厌氧菌作用和甲壳胺配伍制成 中药大黄滴剂，旨在提出一种新的牙周抗菌制剂。现就其主要实验室研究报告如下。 1 材料与方法 1.1 标准菌株和培养条件 1.1.1 标准菌株选用北京口腔医学研究所微生物室保存的国际标准菌株。牙龈卟啉菌 P381 和 ATCC33277，粘性放线菌 ATCC19246，中间型普氏菌 ATCC25261，具核梭 形菌 ATCC10953，伴放线放线杆菌 Y4，变形链球菌 c 型和 d 型，中间型链球菌 ATCC27335，齿双歧 ATCC27534。 1.1.2 培养条件变形链球菌和中间型链球菌在 MSA 培养基中微需氧培养 2 天，余菌株 在 CDC 培养基中厌氧培养 5 天。 1.2 主要试剂 1.2.1 大黄总蒽醌北京制药研究所提供。 1.2.2 大黄酸标准品中国药品生物制品检定所，0757-9703。 1.2.3 甲壳胺取比度 0.78 粘度 45cps 灰分 0.8%。 1.2.4 大黄滴剂北京口腔医院药房配制。 1.3 实验方法 1.3.1 大黄对牙周致病菌的抑菌试验取大黄总蒽醌和大黄酸标准品，用琼脂稀释法 ［1］做细菌敏感性试验。 1.3.2 甲壳胺的凝集试验将各菌接种在相应的液体培养基中，内含一定浓度的甲壳胺， 培养后观察各菌生长情况。 1.3.3 甲壳胺对变形链球菌的解吸附试验用龋活性试验方法，将标准板浸入含变形链 球菌的液体培养基中，经 48 小时培养后，将有变形链球菌附着的板再浸到含甲壳胺的溶 液中，连续观察附着的变形链球菌从板上的脱落情况。 1.3.4 大黄滴剂的体外抑菌实验取成品大黄滴剂，按倍比稀释的原则，稀释为原液的 100%、50%、25%、12.5%和 6.25%。用钢管法分别加入到各菌的菌平皿中，培养后 观察抑菌结果。 2 结果 2.1 大黄抑菌试验测定结果大黄总蒽醌和大黄酸标准品的抑菌效果大致相同，除对变 形链球菌、中间型链球菌和伴放线放线杆菌无作用外，对口腔其他常见菌均有作用。对牙 龈卟啉菌 ATCC33277 和中间型普氏菌 ATCC25261 作用最强，大黄总蒽醌浓度在 1.4μg/mlg/ml，大黄酸标准品浓度在 4.17μg/mlg/ml 时都有抑菌作用。 2.2 甲壳胺凝集结果甲壳胺除对齿双歧 ATCC27534 无凝集作用外，对口腔其他常见 菌都有不同程度的凝集作用。 2.3 甲壳胺解吸附试验结果甲壳胺对附着的变形链球菌有一定解吸附作用，这一作用 的最有效浓度是 5mg/ml。应用甲壳胺后 10min 开始起作用，60min 后使附着的变形链 球菌完全脱尽。 2.4 大黄滴剂的体外抑菌实验结果大黄滴剂对口腔常见菌有明显抑菌作用，即使稀释 至原液的 1/16 仍有作用。 3 讨论 在我国应用大黄治疗疾病已有悠久的历史。大黄有广谱抗菌作用，大黄中起抗菌作用 的有效成分为蒽醌衍生物，而蒽醌衍生物中有抑菌作用的成分为大黄酸、大黄素和芦荟大 黄素。王文风等［2］报告，大黄蒽醌衍生物对临床常见的 100 株厌氧菌有较强的抑制作 用。我们利用大黄的明显抗厌氧菌作用，尤其是对脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌敏感的特 性，制成中药抗菌药物，治疗牙周疾病。 用琼脂稀释法做几种口腔常见菌对大黄总蒽醌和大黄酸标准品的敏感性，发现二者的 抑菌效果基本相同，对牙周致病菌都有不同程度的抑制作用，尤其是对牙龈卟啉菌 ATCC33277 和中间型普氏菌 ATCC25261，即使浓度在 1.4μg/mlg/ml 都有抑菌作用。但大 黄对变形链球菌、中间型链球菌和伴放线放线杆菌无抑菌作用，说明对由伴放线放线杆菌 引起的青少年牙周炎可能无作用，而对厌氧菌引起的牙周炎作用较好。 甲壳胺做为一种生物多糖高分子物质，因其可溶性、成膜性、可吸收性和生物相容性， 在药剂中作为填充剂、黏合剂、薄膜包衣材料、缓释控释材料等在医学上研究很多 ［3］。近年来，在口腔方面的应用也渐渐受到重视。甲壳胺除对齿双歧无凝集作用外， 对其他口腔常见菌均有凝集作用。这样，甲壳胺就可把牙周袋内的细菌凝集沉淀在牙周袋 的局部，然后局部针对性用药，而无需在整个牙周袋内达到高浓度。这是甲壳胺做为缓释 控释制剂的特性。 甲壳胺对变形链球菌有解吸附作用，这就弥补了大黄对链球菌抑菌作用不甚理想的缺 点，使变形链球菌从牙面上脱落，抑制了菌斑在牙面上的附着。变形链球菌是牙颈部龈上 菌斑的重要组成，而龈上菌斑的存在又为龈下菌斑的形成创造条件。所以，消除龈上菌斑 是防止龈下菌斑形成的前提，甲壳胺对变形链球菌的吸附作用，正是抑制龈上菌斑的形成， 这就不利于牙周病的发生。实际上，甲壳胺对变形链球菌的解吸附作用和凝集作用是相辅 相承的。 大黄酸标准品和大黄总蒽醌的抑菌作用大致相同，但大黄酸标准品提炼困难，价格昂 贵。考虑到大黄酸提取过程的复杂性和患者对药物价格的接受能力，我们用大黄总蒽醌代 替大黄酸标准品做为抑菌剂，甲壳胺为辅料，制成大黄滴剂，体外抑菌实验证明对口腔常 见菌均有抑制作用。 精神障碍是人类常见的病症，其患病率高。进入现代社会，人们愈重视精神障碍的诊 治，药物治疗在半个世纪中也取得长足的发展，成为治疗精神障碍的主导方向之一，而且 有助于非药物治疗手段的全面开展。治疗精神障碍药物是当前药理学中比较贴切的命名， 传统上包括了抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药物几个类别。鉴于上述药物所治疗的适 应证不断扩展到综合医院与社区医疗，再加上药物类别的日新月异，有关这些药物的进展 与合理应用的基本知识，亦应加以推广［1，2］。 1 抗精神病药物［3～6］ 1.1 传统抗精神病药物 旧称神经阻断剂，是各种主要作用于脑内多巴胺受体的拮抗剂，其适应证是各型精神 分裂症。由于精神分裂症的患病率约占人口 1%，而且病程冗长，具反复发作与慢性化倾 向，所以此类药物使用非常广泛，使用不当所产生的不良反应也层出不穷，随着时间的推 移总结出许多治疗不当的教训。 1.1.1 氯丙嗪和酚噻嗪类抗精神病药物氯丙嗪是第 1 个问世的酚噻嗪类抗精神病药， 在 50 年代占首选位置。氯丙嗪的系统治疗可以减轻或消除精神分裂症既往视为顽症的幻 觉、妄想、攻击、违拗以及退缩、木僵等症状，取得了突破性的进展，为其后精神药物的 理论研究和临床应用打下了基础。当时，为追求疗效而增大剂量，引起了许多不良反应， 至今在基层医疗单位仍存在这种治疗过度的倾向。 氯丙嗪治疗过度通常产生锥体外系不良反应，重者进食时噎呛致死，有的使用过量引 起排尿困难、过度镇静、直立性虚脱、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、粒细胞缺乏或治疗中突 然死亡等，产生后救治困难。 1.1.2 酚噻嗪类的其他抗精神病药物有哌嗪类中的奋乃静、三氟拉嗪和氟奋乃静，可 以避免氯丙嗪的若干不良反应，但不具备氯丙嗪镇静的特点。在广泛的应用中又发现这类 被称为低用量、高效价的药物都可能出现更多和更强烈的锥体外系不良反应，如急性肌张 力障碍(dystonia)dystonia))，时间长了会出现一种称之为迟发性运动障碍，口-舌-下颏持续难以消 褪的多动症。这些不良反应出现的多寡仍然与追求速效和高效而忽视合理用量有关。这一 倾向在专科精神病院中现已克服，逐日减少。 另一类哌啶类化合物代表药硫利达嗪，被发现是酚噻嗪类中出现锥体外系反应最少和 最轻的一种，而被用于高龄或锥体外系反应出现率高者。但这种药使用剂量大时使出现心 电图异常者增多。 1.1.3 非酚噻嗪类抗精神病药物丁酰苯类化合物的代表药氟哌啶醇，也是传统抗精神 病药物中使用最多的一种，属于高效低用量的药物，其优越性在于它属一种非镇静作用的 抗精神病药，可以连续注射，使处于高度兴奋状态的患者得到控制而且无内脏并发症。这 种疗法被称为快速神经阻断剂治疗，构成临床控制兴奋的常用手段。 神经阻断剂控制兴奋法的广泛应用，有时又加上口服用药，后来引起了一种被称为恶 性症状群的急性中毒症状，表现为全身僵住、高热、心动过速、白细胞升高、昏迷、惊厥， 这主要是用量不当造成的严重中枢神经毒性反应。 1.1.4 其他类别的抗精神病药物 60 年代以来种类繁多的另一些抗精神病的药物相继开 发应用，为临床提供了选择用药的余地。具代表性的有硫杂蒽类(dystonia)Thioxa)nthen)如氯普噻 吨(dystonia)chlorprethixene),苯酰胺(dystonia)Benza)mide)类如舒必利(dystonia)sulpiride),二苯氧氮平类 (dystonia)Dibenzoxa)zepine)的洛沙平(dystonia)loxa)pine)和二羟吲哚类(dystonia)Dihzdroindoline)的吗茚酮 (dystonia)molidone)等，这些药物的疗效大体相同，但可在门诊使用。 1.1.5 长效抗精神病药物长效抗精神病药物主要适用于精神分裂症病情稳定后的维持 治疗，防止复发，也用于口服用药顺从性差者。口服周效的五氟利多 20mg/片，2～4 片/ 周即可奏效；肌注长效药物多为一些抗精神病药物的酯类化合物，2～4 周肌注一次。目前 通用者有氟奋乃静癸酸酯(dystonia)fluphena)zinedeca)noa)te)、哌泊塞嗪棕榈酸酯 (dystonia)pipothia)zinepa)lmita)te)、氟哌啶醇癸酸酯(dystonia)ha)loperidoldeca)noa)te)、氯哌噻吨癸酸酯 (dystonia)clopenthixoldeca)noa)te)等。 长效药最易出现的是急性肌张力障碍和静坐不能，多与用量超过患者的耐受性有关。 近年发现，使用长效又合并使用普通药物，在治疗不久出现僵住或角弓反张、吞咽困难， 急诊求治，这种倾向至今仍未杜绝。 1.2 非典型抗精神病药物 是一类新型抗精神病药，和传统药相比，它具有较高的效能，对精神分裂症的阴性症 状如退缩、思维贫乏、情感淡漠和意向缺乏有一定疗效，还能改善患者的认知功能障碍， 在用量较低的情况下不产生锥体外系反应，长期使用尚无迟发性运动障碍的报道。90 年代 以来，非典型抗精神病药物相继问世，被一些国家列为首选药物。 1.2.1 对氯氮平的评估研究氯氮平对 30%的各类传统抗精神病药物治疗无效者可提高 疗效，但是氯氮平可使 1/2000 受试者产生粒细胞缺乏症，故一向被列为二线药物。据近 年发现，氯氮平的药理作用涉及 9 类受体亚型，即多巴胺受体中的 D1，D2，D4，5-羟色 胺受体中的 5-HT2，5-HT3，5-HT2C，此外还作用于 H1，α1 和 M1 受体。后来确认， 氯氮平对 D2 和 5-HT2 受体的拮抗作用与临床疗效的提高及锥体外系反应的减少有关，由 此激发其后血清素与多巴胺双阻断药物(dystonia)SDAs，serotonin-dopa)mina)nta)gonists)的研 制与开发。 1.2.2 利培酮(dystonia)risperidone)是 SDAs 中的首创药物，为 5-HT2，D2 受体阻断剂，另 对 α1，α2 和 H1 受体也具高度亲合力，属于苯丙异恶唑(dystonia)benzisoxa)zol)化合物，在 2～ 6mg/d 治疗剂量下对精神分裂症的阳性症状(dystonia)兴奋、攻击、幻觉、妄想、违拗)和阴性症状 皆有效，且可改善认知功能。不良反应轻微，偶可见困倦、乏力或体位性低血压。 1.2.3 其他 SDAs 近年在国外上市的有奥氮平(dystonia)ola)nza)pine)、喹的平(dystonia)qutia)pine)、舍 吲哚(dystonia)sertindole)和 zipra)sidone 等。这些药品所作用的受体部位有所差别，因此疗效各 具特色，不良反应也有不同。据报道，奥氮平对精神分裂症伴随情感障碍者奏效，剂量 10 ～15mg。舍吲哚极少见锥体外系反应，而 zipra)sidone 治疗因无体重增加而深受欢迎。 由于这些新药的对比研究较少，故各品种的优异之处，尚难定论。 1.3 抗精神病药物治疗中存在的问题 1.3.1 追求疗效，忽视不良反应不良反应时常表现为情感或行为异常，因此应注意区 别，是原有的病状加剧，还是不良反应自身所造成的行为反常。决策不当将影响选用药物 或剂量的增减问题。 1.3.2 追求疗效，忽视了耐受性老年人用量应远低于一般年龄患者。一般年龄患者耐 受差别极大，有许多严重的不良反应，例如肠梗阻、尿闭或进食困难等，均与耐受有关。 医生对此应随时有所察觉。 1.3.3 频繁更换药物或重叠给药这是基层单位最常见的使用抗精神病药治疗倾向。实 际上，任何一种药物的起效均需一定时期，这是由于药物的吸收、转化和在中枢部位的利 用和受体敏感性所决定的。为此，不应数日一换药或重叠使用数种抗精神病药物。事实上， 目前没有研究确证重叠用药会加速起效时间或提高疗效；相反重叠用药或加大剂量是造成 毒性反应与严重并发症的常见原因。一般来讲，任何一种抗精神病药物疗效的评估需时 4 ～6 周，对于慢性迁延病症的考察时期更应延长。 2 抗抑郁药物 抑郁症是常见的精神障碍，估计终生患病占人口的 3%～5%。抑郁症少有严重的行为 失常，仅表现为心境恶劣、兴趣丧失、脑力迟缓伴有消化、循环系统等生理功能障碍，因 此既往诊断率较低，有 15%患者在发病中有自杀举动。现代医疗的发展提高了抑郁症的诊 断率，并开发了许多类别的抗抑郁药，使 2/3 的病例经治疗后好转。 2.1 传统的抗抑郁药 2.1.1 单胺氧化酶抑制剂(dystonia)MAOIs)MAOI 类药物应用最早，起初使用的多为含肼类 (dystonia)hydra)zine)结构的 MAOI，如异丙烟肼(dystonia)ipronia)zid)、苯乙肼(dystonia)na)rdil)和异唑肼 (dystonia)ma)rpla)n)等药。使用后可抑制 MAO 降解从而提高脑内 5-HT 与 NE 的含量，因而改善抑 郁情绪。这类药物的肝毒性大，且疗效低，故现已被其他药物所代替。 2.1.2 三环类抗抑郁药物(dystonia)TCAs)TCAs 是国内外多年来使用最广泛的抗抑郁剂，主要 作用机制为其阻断去甲肾上腺素或/和多巴胺的再摄取并提高它们在突触间的含量而产生抗 抑郁作用。由于这些药物还作用于 α1，H1，M1 等受体，故在治疗中易产生许多不良反 应。 TCA 的首创药为丙米嗪(dystonia)imipra)mine),其后国内使用最广泛的是阿米替林 (dystonia)a)mitriptyline)、氯米帕明(dystonia)clomipra)mine)和多赛平(dystonia)doxepin)。这些药物使用剂量为 150～300mg/d，但由于抗胆碱不良反应，国人平均用量大约不超过 250mg/d，否则可 出现谵妄状态；还禁用于青光眼、前列腺增殖患者，由于易加重心内传导阻滞，故禁用于 心肌病者。TCA 治疗中易引致心动过速和认识功能受累，影响记忆力和思维运转，再加上 最常见的口干、便秘和体重增加，均影响了治疗顺从性。 2.1.3 其他杂环类抗抑郁剂有代表性的药物是四环类的马普替林(dystonia)ma)protiline)和米安 色林(dystonia)mia)nserin)。前者在国内已广泛使用，剂量为 50～100mg/d，不良反应稍低于 TCAs。米安色林为进口药，30mg/次，qd，少数患者增至 60mg/d，优点是无抗胆碱不 良反应，不增加心率，心脏毒性低于 TCAs，但有致惊厥倾向，不适用于高龄有惊厥倾向 者。 2.2 选择性 5-HT 再摄取抑制剂(dystonia)SSRIs) SSRIs(dystonia)selectiveserotoninreupta)keinhibitors)是 90 年代以来畅行全球的新型抗 抑郁剂，国内已推广使用。这类药物与 TCAs 有相同疗效，服法简便，只需 qd，而且没有 TCAs 或 MAOIs 的不良反应。 SSRI 类中的首创药是氟西汀(dystonia)fluoxetin),20mg/次，qd，多年来已为全球的畅销药。 后来有帕罗西汀(dystonia)pa)roxetine)、舍曲林(dystonia)sertra)line)、西酞普兰(dystonia)cita)lopra)m)和氟伏沙明 (dystonia)fluvoxa)mine)等。