伤寒论中呕吐治疗研究论文

【关键词】呕吐；《伤寒论》；胃气上逆 呕吐既是一个病名，又是一个症状，在《伤寒论》中则多指一种症状而言，其表现有 微呕、干呕、喜呕、呕逆、呕不止、呕渴、吐利等。对于呕吐一症，张仲景在《伤寒论》 中就记载有数十条经文，并且针对不同病因辅以相应的方药，足见该症在临床治疗上的普 遍性及指导意义。 从病机角度来讲，无论是外感或内伤，呕吐的根本病机在于胃失和降，胃气上逆。引 起呕吐的病因，则可以概括为以下 5 个方面：外感表证、里热、虚寒、寒热夹杂以及水饮。 针对这 5 个病因，仲景采用了不同的治法，分述如下： 1 解表 《伤寒论》条文 3“太阳病——呕逆——名为伤寒”，条文 12“太阳中风——鼻鸣干呕 者——桂枝汤主之”，条文 33“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。此 三条文中所出现的呕逆皆因风寒之邪侵胃腑，胃失和降而上逆所致，因此治疗关键当以解 表为主，表邪即去，其呕自止。总的治则当以解表为主，但解表之法又有所不同。如条文 12“鼻鸣干呕”是因风邪袭表，表邪不解，影响胃腑所致，同时还会出现发热、恶寒、自汗 出，脉浮缓的太阳中风证的表现，因此治疗以桂枝汤调和营卫，解即祛风，使邪去正安， 其呕自止。条文 33“但呕”则起因于风寒表实证，风寒之邪影响胃腑，胃气上逆使然，同时 也会出现发热恶寒，头项强痛，无汗，脉浮紧的太阳伤寒证表现，此治法不同于条文 12， 与葛根加半夏汤来发汗解表，降逆止呕。 2 清热 《伤寒论》条文 76“——发汗吐下后，虚烦不得眠，——若呕者，栀子生姜豉汤主之” 发汗吐下后，实邪已去，余热留扰胸膈，影响胃腑，胃气上逆故呕，用栀子生姜豉汤清解 余热，降逆止呕。条文 96“伤寒五六日中风，——心烦喜呕——小柴胡汤主之，”条文 103“太阳病，过经十余日——先与小柴胡，呕不止，心下急——与大柴胡汤下之则愈。” 此二条均有少阳病小柴胡汤证，胆热循经影响及胃，则喜呕。若少阳邪热郁滞日久，影响 及胃腑，则呕不止，治均以清热少阳邪热为主，所不同的是条文 96 是典型的小柴胡汤证， 而条文 103 则为少阳证未解的少阳阳明合并证，由“心烦喜呕”变成“呕不止，心不急，郁郁 微烦”治以和解少阳，轻下实热，轻下实热的大柴胡汤。条文 172“太阳与少阳合病——若 呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”在表之邪入里化热，热郁胃腑，胃失和降，胃气上逆故呕。 在病初起，有头痛发热等太阳表证，继而会出现心烦、呕吐、腹痛等里郁热证表现，故宜 用清里热为主，降逆止呕为辅的黄芩加半夏生姜汤。 3 调和寒热 《伤寒论》149 条“伤寒五六日，呕而发热者——宜半夏泻心汤”，条文 157“伤寒汗出 解后，——干噫，食臭——下利者，生姜泻心汤主之”，条文 158“伤寒中风，医反下之— —干呕心烦不得安——甘草泻心汤主之。”以上三个汤证中均有呕吐症状，其致呕的原因则 是由于误治伤中，升降失职，清气不升则寒，浊气不降则热，寒热错杂，胃气上逆所致， 在治疗上应当以调和寒热为主，气机运行畅达，清气得升，浊气得降，病症可除。用药上， 根据病症侧重点不同而选用不同的处方，半夏泻心汤适用于寒热错杂，气机痞塞的病症， 其表现有心下痞满而不痛，干呕，发热等，若心下痞硬感，干噫，食臭，肠鸣下利症状突 出者，则为食滞水停所致，当予生姜泻心汤，散水消痞，表证用下法，损伤中气，表邪内 陷，见心下痞满硬，干呕，心烦，下利不止的脾胃气虚表现，治当以甘草泻心汤益气和中。 条文 359“伤寒本自寒下，——若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本证原是寒胜 下利，经误治后，胃有郁热，寒热错杂，胃热重则吐尤甚，故治宜辛开苦降，寒温并用， 热除则吐自止，当予干姜黄芩黄连人参汤。 4 温阳利水 《伤寒论》条文 40“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳——小青龙汤主之。”条 文 74“中风发热，六七日不解而烦——水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”条文 152“太阳中风下利呕逆——引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，十枣汤主之。”上述三 个汤证中的呕吐表现是因太阳在表邪影响膀胱气化，水气内停，留滞胃腑，胃失和降所致。 水饮之邪为致呕的根本原因，所以在治疗上以温阳利水为主。小青龙汤证中的干呕表现乃 为外寒引动里饮，水饮干犯胃脏所致，除了有太阳伤寒证的表现外，还兼有如下利、噎塞、 小便不利、少腹胀满等或然证，用药上选用小青龙汤来辛温解表，温化水饮。与小青龙汤 所不同的如十枣汤，其也有干呕表现，是因为水饮阻碍，胃气不降所致，此时已无表证， 宜悬饮里证为主，表现有心下痞硬，胁下痛，干呕短气，汗出，不恶寒，因此治疗以攻逐 水饮为主。若水停下焦，影响中焦气化失司，胃失和降，故随饮随吐，此为太阳蓄水重证， 太阳表邪尚未全解，仍有脉浮，微热表现，但以小便不利，饮水则吐之里证为主，予五苓 散温阳化水，使下焦水气得化，水液得通，重在通阳利水。 5 温补 《伤寒论》29 条“伤寒论脉浮，自汗出——得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘 草干姜汤与之。”377 条“呕而脉弱，小便复利——四逆汤主之。”上二汤证所表现的呕吐症 状皆由中焦虚寒，浊阴上逆所致，在治法上均选用干姜、甘草等温补的药物，若呕逆的同 时，有手足逆冷、咽干、烦躁等阴阳两虚表现者，应当用甘草干姜汤先复其阳，使阳生阴 长。若与上述表现不同的即呕而脉弱，小便利，而身有微热，此为阳虚阴盛兼表证未解的 证治，此时不可解表退热，应与四逆汤温经回阳，待阳回阴去，其呕自止。此外《伤寒 论》243 条“食谷欲呕——吴茱萸汤主之——属上焦也。”378 条“干呕吐涎沫，头痛者，吴 茱萸汤主之。”也是中焦虚寒，浊阴上逆的证治，均予吴茱萸汤来温胃散寒，降逆止呕，以 上两条说明吴茱萸汤可用于阳明中寒，浊阴上逆所致的呕吐，其表现与食谷欲呕，并见胃 痛，脉弦为主；也可用于肝气犯胃，胃气虚寒，浊阴上逆的证治，以头痛——肝寒随经上 逆，干呕，吐清稀涎沫等表现为主。 综上所述，从对《伤寒论》的学习中，可以了解到虽然呕吐的病机都是胃失和降，胃 气上逆，但引起呕吐的病因却是多种多样，针对病因采用的治法方药也不尽相同，如有解 表法、清热法、调和寒热法、温阳利水法和温补法等等。因此，在临床治疗上就应当依据 不同的病因和临床表现，灵活地选方用药，这样才能收到满意的疗效。 【关键词】酿造醋；消炎抗菌；缓解心血管疾病；抗肿瘤；中药炮制 酿造食醋是以含酒精质的粮食等作物为原料经醋酸菌发酵而成的一种古老的调味佳品， 三千多年来它一直在人们日常生活中发挥着重要的作用，但是几千年来食醋一直是被作为 调味品而广泛的使用。酿造食醋含有多种有机酸和丰富的氨基酸、维生素和矿物质等。以 固态发酵食醋为例［1］，食醋含有 4%～10%的总酸，pH 值 2.8～3.9，其成分主要是 醋酸等有机酸，除醋酸外还有乳酸、苹果酸、琥珀酸、葡萄糖酸、柠檬酸、丙酮酸、α-酮 戊二酸、酒石酸、甲酸、丙酸、丁酸等。其中以醋酸为主的挥发酸约占总酸含量的 70%～ 80%。而不挥发酸含量较少，以乳酸为主，其含量约占不挥发酸总量的 72%。食醋同时 还含有 2%以上的蛋白质和 8 种人体必须氨基酸等多种有益成分。国内外研究者研究了酿 造醋成分和功能后发现食醋除了具有食品调味功能外，还具有促进机体健康、驱除疾病等 多种功能，文章主要从食醋的消炎抗菌、抗肿瘤及防治心血管疾病等方面对酿造醋的保健 治疗功能及酿造醋在医药中的应用前景进行了阐述。 1 酿造醋消炎抗菌功效 自古以来醋就被认为具有消炎、抗菌等作用，这在我国历代医学文献中多有记载，如 《本草纲目》指出：醋主治痈肿，散水气，杀邪毒，理诸药，消毒，敦煌遗书古医方中有 18 首处方用醋，而长沙马王堆竹简古医方中有 21 首处方用醋。希波克拉底等利用醋和蜂 蜜制成甜蜜剂治疗反复性咳嗽的方法一直沿用至今，该处方被《法国药典》(1898)和《德 国药典》(1872)详细记载，即由 4 份纯净的蜂蜜、1 份酒醋混合后通过滤纸过滤浓缩而成。 食醋的消炎、抗病毒功效国内外已经有很多人做了研究，希腊名医希波克拉底(460377BC))最早利用醋处理战士受伤发炎的伤口，清洗溃疡而使醋可以作为药品使用。宋晖 等［2］用食醋和中草药提取液复配液研究了抗菌性能，实验表明用食醋和中草药复配液 对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌等都具有快速杀灭作用。而 Baird 和 Parker 等［3］发现含 0.1%未解离的醋可抑制多数毒性和产孢细胞生长，含酸 0.3%时可抑制霉菌生长，实验发现了醋酸比其他酸具有更强的抑菌性能，若酸性物质仅为 醋时，pH 低于 5.4 时即可抑制沙门氏菌生长，但当酸性物质为盐酸时，只有 pH 低于 4.05 时才可以达到同样的功效。现在科学研究已经揭示了醋酸抑菌的机理是由于非离子化 的亲脂性分子，这些分子可渗入到微生物细胞膜内破坏膜传递过程，并在细胞内解离而增 加酸性，产生阳离子达到去毒的效果。C)onzuelo 等［4］报道了在病灶外局部连续地涂抹 高酸度酿造醋(10%,HAC)HAC))可有效减轻疣症状。Macrokanis 等［5］报道了全球沿海地区 人们在水母叮蛰处涂抹高酸度醋(12%,HAC)HAC))杀死刺细胞。食醋抗病毒最直接证据是防治感 冒,HAC)酿醋车间的工人们很少患感冒，这与他们长期接触食醋有很大关系。中国中医研究院中 药研究所的科研人员通过查阅大量文献研究后发现感冒病毒的核糖核酸酶生长受酸碱度变 化的影响，一般病毒生长 pH 值为 6.5～7.9，服用 5％～6％的食醋液，其氢离子或氢氧 离子的浓度足以抑制所有感冒病毒的生长，经临床观察，有效率为 92%～97％。熊平源 等［6］研究了食醋对病原菌最低抑菌浓度后的实验结果显示,HAC)浓度为 1∶20 食醋 (pH=4.42)对金黄色葡萄球菌、白色念珠菌有抑制作用；浓度为 1∶40 食醋(pH=4.81)对 大肠杆菌、粪肠球菌、蜡样芽胞杆菌、阴沟肠杆菌有抑制作用；浓度为 1∶80 食醋 (pH=5.38)对伤寒沙门氏菌等 8 种细菌有抑制作用。该实验表明了不同浓度的食醋对消化 道致病菌与呼吸道致病菌均有抑制作用。 王爱华等［7］对比了食醋、紫外照射、臭氧机和乳酸熏蒸消毒法对环境空气的消毒 效果后发现食醋熏蒸空气消毒法可以达到卫生部病房环境空气细菌菌落总数的卫生标准。 食醋熏蒸消毒具有对呼吸道无刺激，人员活动不受影响，使用时无环境污染等优点而比其 他 3 种方法而具有更好的适用性。冷晓辉等［8］通过对病室空气进行食醋熏蒸与紫外线 照射的对照实验进一步证实了醋熏蒸因具有简单易行、无刺激性等紫外照射不具有的优点。 从安全、方便等角度考虑，食醋熏蒸可以广泛的应用到家庭、医院诊室以及母婴病房等场 所的空气消毒。 2 酿造醋缓解心血管疾病的功效 高血压容易引起脑血管障碍、缺血性心脏病、肝硬化症等，发生这些疾病的人中 60% 以上患有高血压。高血压病的发生机理中，有高血压蛋白原酶-血管紧张素系、肾上腺素和 去甲肾上腺素(副肾髓质)系，后叶加压素(抗利尿激素)系，内皮细胞系(血管内皮细胞)、凝 血激酶系等。高血压蛋白原酶是在肾脏中产生的蛋白分解酶，它作用于肾脏中产生的称作 血管紧张素酶原的蛋白质后可产生惰性型血管紧张素。血管紧张素变换酶(AC)E))对其作用 后，从 AC)E) 末端游离二肽，变化成活性型血管紧张素Ⅱ的肽，它使血管收缩，使得血压猛的肽，它使血管收缩，使得血压猛 烈上升。血管紧张素Ⅱ的肽，它使血管收缩，使得血压猛促进从副肾髓质的醛甾酮的分泌，使血压上升。醛甾酮使钠贮留在 体内，具有增加体液量的作用。因此，AC)E) 是调节血压的关键,HAC)而研究发现食醋具有阻碍 AC)E) 活性的效果。食醋能在血液循环中融化血脂、扩张血管，因而具有减缓心血管症状、 防止心血管堵塞的功效。 周永治等［9］研究了恒顺醋胶囊对血脂的调节作用后发现，喂饲醋胶囊 28d 后的老 鼠 TG 值明显低于对照组，且效果显著(P＜0.01)。恒顺集团已经建立了年产 1 亿粒软胶囊 生产线，该胶囊因具有调节血脂、抗疲劳和携带方便等优点而迅速被广大消费者熟知和认 可，产品销售火爆，已经远销日本、东南亚等国家。日本科学家藤野等以 20 名患有心脏 病或高血压病人为对象进行饮用食醋的实验。受试者中男性 8 名，平均年龄 48 岁，女性 12 名，平均年龄 58 岁。受试者每天摄取黑醋 20ml，从开始摄取前到摄取 1～6 个月，直 至实验结束后进行血液生化检查，测定血液流变诸指项标。结果发现,HAC)总胆固醇平均减少 9.5%，中性脂肪平均减少 11.3%，血糖值减少 11.2%，而 HDL 胆固醇/总胆固醇比例增 大。 Sugiyama 等［10］研究了葡萄汁和发酵酒醋饮料对小鼠急性心脏血管的影响，通过 给胃部直接注入 2ml/kg 混合醋酸饮料后小鼠心率和血压分别降低 6%和 10%，Honsho 等［11］给原发性高血压老鼠每天喂食含 0.57mmol 醋的饲料可以抑制血管紧张素酶原 的活性，Kondo 等［12］通过给原发性高血压老鼠喂食液态米醋的对照实验(一组饲料中 每日含 0.86mmol 醋酸的醋，另一组用蒸馏水取代醋)发现食用含醋饲料的患病老鼠血压 有了显著的降低(大约 20mmHg)。Kondo 等推测是因为是醋酸促进了钙的吸收而影响了 肾血管紧张系统，而 Trinidad 等［13］的研究则证实了醋酸盐促进了钙在人体结肠末端 的吸收。 随着饮食和生活习惯的改变，人们活动和锻炼身体的机会大大减少，患糖尿病和肥胖 症的人群也越来越多。很多科研人员进行了食醋对血糖的影响，日本的中田等人实验表明， 给切除胃的动物喂饲添加了醋的食品后与没有切除胃的动物对照组比较发现，血糖值迅速 升高后又急剧下降，这是因为食物进入小肠被迅速吸收的原因。喂饲实验结果显示，长期 摄取食醋可使增加糖后的血糖值变动缓慢。E)bihara 等［14］首先报道了食用液态果醋可 以推迟血糖值达到波峰的时间，对照实验表明受试者在服用 50g 蔗糖的同时服用 60ml 草 莓醋(6%,HAC)HAC))后胰岛素响应曲线下降达到 20%，导致这样的降糖效果是因为适量摄取食 醋使糖原分解，促使蔗糖胃内滞留时间延长，缓和了进食后血糖急剧变化，从而达到抑制 血糖值升高的功效。Brighenti 等［15］通过给摄入 50g 碳水化合物的受试者服用 20ml(5%,HAC)HAC))液态米醋的对照实验(对照方法同上)发现服用醋的受试组血糖降低达到了 30%(P＜0.5)。C)arol 等［16］研究发现高血糖患者食用百吉饼或鸡肉后食用酿造醋 60min 葡萄糖响应可以有效降低 50%(P＞0.05)以上。 NebumasaOgawa 等［17］通过研究食醋对 C)aco-2 细胞中葡萄糖转运和二糖酶活 性的影响初步揭示了醋酸降低血糖的机理，利用与其他有机酸的对照实验发现醋酸抑制了 蔗糖酶活性的增加，可以显著降低蔗糖酶、麦芽糖酶等双糖酶的活性。醋酸的抗高血糖机 理可归功于其干扰了合成双糖酶由 rE)R→tGA 的后转译运输过程，对双糖酶活性达到了抑 制。 3 酿造醋抗肿瘤和抗氧化功效 高温下细菌将人体内的硝酸盐代谢后转化为致癌性很强的亚硝酸铵，而醋因为具有破 坏和分解亚硝酸盐的作用，能抑制嗜碱性细菌的生长和繁殖，食用酿造醋可以起到抗癌、 防肿瘤的作用。马德里大学医学部的马科斯等［18］研究“机体代谢硷化产生恶性肿瘤的 机理”并研制了口服和静脉注射两种酸制剂治疗各种恶性肿瘤，研究表明当机体 pH 值达到 7.48 时，可以怀疑病人有恶性肿瘤的发病趋势，当机体 pH 值达到 7.63 则可以肯定病人 患了恶性肿瘤。 有研究报道［19］，给患有恶性肿瘤模型的老鼠群喂饲适量的醋液，连续服用 10d， 肿瘤有明显的改善，而对照组没有任何的变化。实验表明食醋具有抑制肿瘤扩散的作用从 而对肿瘤有所改善。Mimura 等［20］发现在试管中加入液态米醋会诱导人体白细胞的凋 亡。而 Nanda 等［21］通过实验室试管研究发现液态米醋可抑制癌细胞的繁殖。Naoto 等［22］通过给移植了肠癌 LoVo 细胞的老鼠喂食含 3%米醋沉积物的饲料可以有效减小 癌细胞体积，减小量超过 34%［对照组癌细胞体积（231±36）mm,HAC)而食用米醋沉积物 组的癌细胞体积为（152±28）mm,HAC)P＜0.001］。 食醋还具有抑制过氧化脂物质的产生、消除过氧化自由基等功效。自由基具有很高的 活性，他们可以损伤各种细胞大分子，引起一些恶性疾病。脂质过氧化与衰老、动脉硬化 等密切相关，使用抗氧化剂有助于维持人体健康。Alonso 等［23］研究发现葡萄酒醋和 白兰地中的多酚物质具有一定的抗氧化活性。Verzelloni 等［24］研究了意大利醋抗氧化 活性和多酚物质含量的关系并利用 C)18 柱分离了醋中的多酚物质，实验发现意大利醋中多 酚的含量最高达到了 5.02mg/100ml。但 Dávalos 等［25］对比研究了红葡萄酒和葡萄 酒醋中的多酚物质和其抗氧化活性后发现，红酒的多酚物质含量和抗氧化活性大于葡萄汁 和葡萄酒醋，红酒的抗氧化活性分别是红葡萄汁的 5.4 倍、葡萄酒醋的 7.1 倍，分析认为 可能是在醋酸发酵的时候多酚物质的种类发生了转变，实验认为红葡萄酒是很好的抗氧化 类食品。Xu 等［26］研究了恒顺香醋提取物抗氧化性的作用后发现恒顺香醋和它的各分 离部位具有 DPPH 自由基清除活性和还原力。香醋醇沉上清液分离部位中高分子量部位显 示具有较强的抗氧化性，推测该活性成分可能是迈拉德反应产物蛋白黑素。通过研究食醋 的醋酸乙酯萃取物的抗氧化活性过程中发现该萃取物能抑制十四酰佛波醇乙酯诱导的浮肿 的形成，该抑制作用是通过清除白细胞产生的自由基和干扰白细胞渗透到炎症区来调节的。 陈黎斌等［27］研究了醋浸蛋水解产物的类 SOD 活性、清除-OH 和 DPPH·活性，研究发 现醋浸液具有抗氧化活性且抗氧化活性与浓度呈良好的量-效关系。 上述实验和研究已经初步研究了酿造醋的抗肿瘤和抗氧化的作用机理，但以上的研究 和探讨都仅仅局限于实验室的试管研究和动物实验中，还没有进行系列的安全性评价以及 人体实验，随研究的深入食醋的抗肿瘤作用一定会被阐述清楚,HAC)基于酿造醋的抗肿瘤和抗氧 化药物的开发也会开展广阔的前景。 4 酿造醋增加药效、消减毒副作用 酿造食醋还一直是中医传统药物的组成部分，食醋在中药中具有消减药物的毒副作用， 增强药效，矫臭矫味，扩大药物的作用范围的功效。食醋还一直被用于炮制中药材，常用 的炮制方式有醋拌炒、醋喷炒、醋煮、醋淬等。汉代《金匮要略方论》记载苦参苦酒煎服。