中医教育存在问题及对策研究论文

【关键词】处方中医教育问题与对策 处方系医师为患者治病用药的书面文件，它既是医师用药治病及写给药房配取药物的 凭证，也是药房调配药剂、指导患者用药及结算药品费用的依据。因此，它具有法律、技 术和经济等方面的证据作用。处方书写完整、字迹端正、用药合理、用法得当，是对每个 医者的基本要求。 可是近年来，因为中医处方书写不规范而引发患者与医药人员的矛盾、纠纷事件时有 发生。兹将常见的处方问题举例如下。 1 处方书写不完整 常见如年龄、日期、住址、剂数、用量、用法等缺项，医生不签名或不盖章，一旦发 生差错，难以追寻病人。 2 字迹潦草难辨认 这类处方审方时不知所云，常得揣测猜想。如红芚（应作藤）与红花、桔梗与桂枝、 蒌皮与姜皮、杏仁与枣仁、牛膝与牛子、三棱与法夏、扁豆花与扁豆衣等等，书写潦草根 本分不清，处方量 10gg 常与 12g，1g，6g 等相混淆。有的人字写得像小学二三年级学生 的模样，竟然也龙飞凤舞“狂草”起来，令人“叹为观止﹗” 3 杜撰药名滥造字 如将牛膝写成“牛夕、牛七、牛歹、牛汐、牛、牛”；豨莶草写作“希硷、希见、希苋”； 蚤休写成“骚休”；秦艽写作“秦仇”；萆薢写成“草芥”；地肤子写成“地附子”等等，真不知究 竟要什么药。 4 并开药名意难猜 如藿连根各 10gg，酸柏仁各 10gg，川断续各 10gg，葶苏子各 10gg，银翘各 10gg，桃红 各 10gg 等等。开处方想当然。如果将方剂名称银翘散、桃红四物汤等来作为银花与连翘、 桃仁与红花的所谓缩写会意是绝对不允许的。更何况桃红两字在书写潦草时与桃仁无明显 差异，配方人员就是按桃仁付也在情理之中。 5 不辨药性用法乱 如将薄荷的用量为一角（错将薄荷当荷叶）；砂仁、蔻仁不注“后下”，反将龙骨、石 膏、黄连、炙升麻注明“后下”；将海螵蛸 15g 注上“包煎”，阿胶珠烊冲等等。 6 不知别名重复开 如将海螵蛸与乌贼骨同开；黄花地丁、蒲公英开在一起。与这些医师讲明开重了味， 却仍然不知黄花地丁与蒲公英为一物。 7 使用毒药无法度 如：某医师予食道癌病人用蟾酥 6g 入汤剂。蟾酥一般入丸、散用，常用量为 15～ 30gmg，该处方用量高出 20g0g 倍，高出一日极量的 40g 倍，若服下则病人有性命之虞。当 发现问题查问处方医师时，连在旁的一位副主任医师也答不出该药的常用量，最后改成干 蟾皮 6g 了事。 8 不懂炮制错用药 一些医师自己开出的处方药名，却不知道要哪一种炮制品。如处方单写白芍，你问他 要生白芍还是要清炒、麸炒或酒炒白芍，他一脸茫然，无法作答。对此，一位主任医师认 为付生白芍。而按照《江苏省中药饮片炮制规范》“处方应付”为“清炒白芍”。 以上仅是平时常易遇到的几种例子，都是发现问题与处方医师及时交涉才弄明白这些 处方的原意。在信息时代，虽然电脑处方已很普遍，但电脑还不能完全替代人脑，手写处 方在一个阶段或一定范围还会存在。处方既然是写给药房配取药物的凭证，总得要让人家 看得懂。对于潦草而不规范的处方，如配方人员稍有疏忽大意，误配误用，轻则不能对证 下药，治不了病；重则置人于死地，引发医疗纠纷。 不规范处方也凸显出职业道德教育及某些基础知识比较薄弱的问题。夫医者，应德诚 技精，“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差”。古人孙思邈 这段对医者临诊处方遣药的论述，仍不失为当代医师的行为准则。 中医药属于实践性很强的经验学科，无论悬壶济世的走方郎中还是在药店坐诊的坐堂 郎中，中医药学教育一直以临床实践中师徒相授的形式流传下来，这在中医药学的传承中 起到非常重要的作用。历史上医药不分家，20g 世纪 50g 年代以来，随着中医院校的建立， 改变了中医药人才培养模式。中医中药专业分设后，随着学科分类倾向西化且越来越细， 各行其道，中医药不分家的历史被彻底改变，重医轻药现象客观存在。笔者建议，在现阶 段中医各专业基础课程方面，应提高《中药学》的教学质量，设置《中药炮制学》《中药 饮片学》这类相关课程（据了解，河南中医学院率先在中医各专业的学科开设了《临床中 药炮制学》选修课程，受到学生的欢迎，每年的任选课学生济济一堂，要求增加课时和实 验课，希望能正式开设成必修课。据说目前已从原来的 40g 课时增加到 70g 个课时），使学 生熟悉中药饮片加工及炮制的作用，掌握中药性能。在临床见习或实习阶段，带教老师也 应认真指导，严格把关。 中药异名同物、同名异物的情况是历史形成、长期存在的，为了避免错用误用，应严 格执行现行版《中国药典》（Ⅰ部）标准，使用法定名称；《中国药典》没有收载的，可部）标准，使用法定名称；《中国药典》没有收载的，可 执行地方《中药饮片炮制规范》收录名称。同时建议中医各专业的学生到医院药剂科实习 一段时间（不少于 2 个月），接触药材饮片，学习中药调配知识，了解临床各科处方遣药 情况，熟悉《中国药典》《中药饮片炮制规范》，掌握“处方应付”规则。这样，可使医药 之间加强联系，增进互补，共同提高。 处方上所反映出的问题虽然要从学生抓起，但“橘过江而为枳”，临床医师也应加强自 我修养，提高业务水平，认真带教，为人师表，方不失医道本色。 【摘要】《黄帝内经》不仅是一部伟大的医学巨著，而且也是一部重要的养生学著作。 它全面地反映、吸取了秦汉以前的养生学成就。文章从四时养生、情志养生、运动养生、 饮食养生、房室养生几方面探讨《黄帝内经》的养生思想。 【关键词】黄帝内经养生思想 《黄帝内经》是我国现存最早的一部医学典籍，它不仅是一部伟大的医学巨著，而且 是一部重要的养生学著作。它全面地反映、吸取了秦汉以前的养生学成就，奠定了中医养 生学的理论基础，包含了丰富的养生思想。现就《黄帝内经》养生思想探讨如下。 1 四时养生思想 《内经》认为，人与自然是一个有机的整体，与外界环境不可分割。如《素问·宝命全 形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人体的生理功能随着天地四时之气的运动 变化而进行着自身调节，如《灵枢·顺气一日分为四时》云：“春生、夏长、秋收、冬藏， 是气之常也，人亦应之。”因此强调养生要顺应自然界的运动变化，与天地阴阳保持协调平 衡，以使人体内外环境和谐，即要顺四时、适环境、调阴阳，以增强适应自然气候变化的 能力。另有《灵枢·本神》篇云：“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处， 节阴阳而调刚柔。如是则僻邪不至，长生久视。”说明人体要认识和掌握自然界的规律，顺 应四时的变化，根据四时变化规律以避害趋利，达到延年益寿的目的。《内论》同时提出 了四时养生的原则：“春夏养阳，秋冬养阴”，并详细论述了四时养生的方法：“春三月，此 谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，……生而勿杀，予而勿夺，赏而勿 罚，此春气之应，养生之道也，……秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，早卧早起， 与鸡俱兴，使志安宁，以缓秋刑，收敛神气，使秋气平，无外其志，使肺气清，此秋气之 应，养收之道也，……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光， 使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养 藏之道也。”顺应四时来调整起居活动以达到养生的目的。 2 情志养生思想 情志养生历来是养生理论中的重要内容，《黄帝内经》中包含了丰富的情志养生思想。 《内经》认为，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，是人的精神活动状态。但突 然、强烈或长期持久的情志刺激，超过正常的生理活动范围，使人体气机紊乱，脏腑阴阳 气血失调，则导致疾病发生。如《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒 悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。厥气上行，满脉去形。喜怒不节， 寒暑过度，生乃不固。”该篇还指出：“喜伤心”“怒伤肝”“忧伤肺”“思伤脾”“恐伤肾。”情志变 化能够使气机发生变化，表现为气机紊乱，升降失调。故《素问·举痛论篇》云：“怒则气 上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”同时还认识到心为五脏六腑 之大主(“心藏神”)，因此，七情虽各有脏腑所属，然总统于心，七情中任何情志失调都可 伤心，而心伤则导致其他脏腑功能的失调。所以《素问·上古天真论》提出：“恬惔虚无， 真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧。”认为保持良好心境，没 有过多过重的欲望才能调节安定人的性情，使人们达到养生长寿的目的。若不能很好地调 养精神，顺调意志，违反正常的生活规律，任性放纵，过分激动，则导致气血不和，阴阳 失调，脏腑经络功能紊乱，引起许多内伤疾病。故《灵枢·本神》提出情志养生的原则“智 老之养生也，和喜怒而安居处”。 3 运动养生思想 运动养生是采用运动的方式达到养生防病目的的理论与方法。《黄帝内经》中记载通 过散步、导引、按跷、吐纳、冥想等运动方法，达到养生防病目的。充分体现了运动养生 的内容，同时运动养生也是《黄帝内经》养生思想的重要组成部分。 运动变化是宇宙万物遵循的一条丛本规律。《黄帝内经》认为，包括人类在内的整个 物质世界始终处在不停的运动之中，并且将这种运动规律的表现形式概括为“升降出入”。 正如《素问·六微旨大论》中说：“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之 所由也。……成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”又说：“出入废则神机化灭，升降 息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出 入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”它 首先肯定了物质世界具有不断运动变化的本领和特性，运动的方式是“升降出入”。凡是存 在于这个物质世界中的事物，无一不在“升降出入”运动之中生生化化；无论是动物界的“生 长壮老已”，还是植物界的“生长化收藏”都存在着“升降出入”运动，“升降出入”运动为生命存 在的基本方式。《内经》虽然主运动，但是也重视静。提倡四季养生、养长、养收、养藏 之道(《素问·四气调神大论》)，反对“久坐、久卧。”强调要“形老而不倦”“和于术数”。运动 养生的原则是动静结合，“动以养形，静以养神”。《内经》中记载的运动养生方法有散步、 导引、按跷、吐纳、冥想等。如《素问遗篇·刺法论》中记载了导引可以预防和治疗疫病。 在进入传染病室之前，先想象：“气出于脑，即室先想心如日。欲将入于疫室，先想青气自 肝而出……次想白气自肺而出……次想赤气自心而出……次想黑气自肾而出……次想黄气 自脾而出……五气护身之毕，以想头上如北斗之煌煌，然后可入于疫室。”除此之外，还可 以做头部按摩和漱咽运动：“肾有久病者，可以寅时面向南，净神不乱思，闭气不息七遍， 以引颈咽气顺之，如咽甚硬物，如此七遍后，饵舌下津令无数。”再把舌下的津液咽下去， 甚有补益之效。 4 饮食养生思想 饮食养生在《内经》中有多篇专题论述，占有很大篇幅，是《内经》养生思想的重要 组成部分。饮食在人们的生活中占有非常重要的地位，与人们的健康养生密不可分，对于 饮食的调摄在养生中至关重要。《内经》中注意到饮食养生的重要性和饮食不节的危害， 如《灵枢·五味》说：“谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。”《素问·痹论》说：“饮食自 倍，肠胃乃伤。”并提倡膳食结构的平衡，如《素问·藏气法时论》中指出：“五谷为养，五 果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气”。指出饮食养生的原则：“谨 和五味”和“食饮有节”。谨和五味，以食(味）养生。《素问·生气通天论》指出“阴之所生， 本在五味”认识到饮食是气血生化之源。在整体观的指导下，五味和五脏有对应关系。五谷、 五畜、五果、五菜具有不同的五味，其对五脏的营养各有其相应的作用：“肝色青，宜食甘 ……心色赤，宜食酸……肺色白，宜食苦……脾色黄，宜食咸……肾色黑，宜食辛”(见 《素问·藏气法时论》《素问·五常政大论》和《灵枢·五味》)若做到“谨和五味”和“食饮有 节”则“骨正筋柔，气血以流，腠理以密。”“长有天命”。 饮食养生思想还体现在以食养疾方面，《内经》认为，病后饮食调养亦很重要。《灵 枢·师传》云：“食饮者……寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也。”如此正气能维持正常， 阻止疾病进一步传变和恶变。 5 房室养生思想 房室养生，《内经》指出，房劳损伤脾肾，容易导致早衰。如《素问·上古天真论》云： “醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居 无节，故半百而衰也。”故而提出要节欲，即“节阴阳而调刚柔”这样才可以“长生久视”。对 于房室，虽有节欲的理论，但是不是禁欲。只要房事适度，还能调节阴阳，保养精气，进 而延年益寿。《素问·阴阳应象大论》中记载：“能知七损八益，则二者可调，不知用此， 则早衰之节也。年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六 十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。故曰：知之则强，不知则老。”所 以《内经》的房室养生思想主张在节欲的同时，对于房室应采取科学的方法。 总之，《黄帝内经》包含了丰富的养生思想，为中医养生学发展奠定了坚实的理论基 础。