中西医结合治疗卵巢功能早衰探究论文

【摘要】目的探讨中西医结合方法治疗卵巢早衰的疗效。方法对 42 例卵巢功能早衰 (POF)POF))病人进行临床治疗并进行追踪观察。结果 34 例患者症状明显改善，31 例月经基本 正常，3 例恢复正常月经并排卵妊娠，3 例不满意。结论中西医结合治疗卵巢早衰能取得 较好的疗效，可在临床进一步推广。 【关键词】中西医结合卵巢功能早衰 卵巢功能早衰(POF)prematureovarianfailure，POF))是一种治疗相对困难，疗程长且影 响正常生育，给患者及家庭造成痛苦的妇科内分泌疾病。其发病率在妇女中占 1%～3%， 占继发性闭经原因的 2%～10%［1］。特点为 40 岁以前的妇女出现持续闭经、雌激素水 平低下、促性腺激素水平升高，且由于体内低雌激素水平而出现一系列症状，如面部潮红、 阵热多汗、骨质疏松等。近年来 POF) 的发病率有上升趋势。门诊患者多以闭经、不孕、更 年期症状就诊，现对 20001010～20061010 在我院妇科门诊诊断为 POF) 患者 42 例进行分 析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 42 例患者中年龄最小 18 岁，最大 39 岁，平均 36 岁；其中 25 岁以下 9 例，26～ 30 岁 21 例，30 岁以上 12 例；月经初潮年龄范围 13～17 岁，平均 14 岁；继发闭经的 妇女在停经以前平均行经 8.4 年，闭经期限平均为 3.2 年(POF)最少为 6 个月，最长为 10 年)； 40 例继发闭经患者中，36 例为月经稀少渐至闭经，4 例为突发闭经。42 例患者中未婚 3 例，已婚 39 例。其中 9 例有分娩史，30 例为不孕症占 71.4%，大多以不孕来我院就诊， 诊断为 POF)。 1.2 症状与体征 42 例患者中 18 例(POF)42.9%)有不同程度的低雌激素血症表现，如出汗、 心悸、阴道干燥和性欲下降等；24 例(POF)57.1%)有程度不等的生殖器及乳房萎缩；23 例 (POF)54.8%)同时伴发老年性阴道炎。 1.3 实验室检查 42 例患者均做血清促卵泡素(POF)F)SH))、黄体生成素(POF)LH))、催乳素 (POF)PRL)、雌二醇(POF)E2)和抗卵巢抗体(POF)AOAB))测定，重复 3 次。检查结果：① F)SH)，LH) 值升 高，其中以 F)SH) 升高更为明显，F)SH)48.1～171IU/L，LH)35.5～162.3IU/L；② E2 值明 显低于或等于卵泡期水平(POF)2.8～36pmol/L)；③ PRL(POF)血清泌乳素)值均正常(POF)<20μg/L)g/L)； ④ AOAB) 明显增高为（6.81±1.91）ku/L。 1.4 阴道 B) 超检查患者子宫、卵巢小于生育期妇女，25 例（59.5%）无卵泡存在，6 例（14.3%）虽有卵泡但数量极少，直径小于 8nm，连检测未见卵泡发育。 1.5 治疗口服倍美力 0.625mg 或补佳乐 0.5mg，每晚 1 次，连服 21d，服药的最后 7d 加用安宫黄体酮片 10mg，口服，1 次/d，共 7d，治疗 3 个周期。在治疗的同时配合 中药治疗：当归、桃仁、枸杞、何首乌、杜仲、龟版、鳖甲、女贞子、知母、黄柏、生地、 芍药，1 剂/d，连服 7d，治疗 3 个周期。要求生育者用药 3 个周期后加用克罗米芬，从月 经第 5 天开始口服，50～100mg/次，连服 5d，停药 3d 后检测卵泡。 2 结果 低雌激素血症明显减轻甚至消失，性生活及生殖器萎缩改善。服药期间“月经”周期规 律，其中 31 例恢复正常月经，3 例妊娠。 3 讨论 3.1 病因 POF) 表现为妇女 40 岁以前自然绝经，可能为多种因素引起的综合征。临床 上特发性 POF) 占 81%，是 POF) 的最常见类型，这些患者通常无明确病因可循。其他类型 的 POF) 可能与下列因素有关：①遗传学因素：X 染色体数量和结构异常，与生育有关的基 因突变；②自身免疫性因素：机体产生卵巢自身免疫性抗体，如抗卵巢抗体，抗颗粒细胞 抗体，抗透明带抗体，抗核抗体；③高促性腺激素血症和卵泡刺激素（F)SH)）受体缺陷； ④酶学障碍：半乳糖 1 磷酸尿嘧啶缺陷和甾体激素 17α-羟化酶缺陷；⑤原始卵泡储备过少， 卵泡闭锁或耗竭过快；⑥外界因素：物理化学因素，手术因素；⑦感染［2］。 3.2 诊断临床上 40 岁以下妇女，出现至少 4 个月以上闭经，并有 2 次或以上血清 F)SH)>40U/L（两次检查间隔 1 个月以上），雌二醇水平<73.2pmol/L，伴有雌激素缺乏 症，如潮热、出汗等症，即可诊断为 POF)［3］。 3.3 治疗雌激素、孕激素序贯疗法建立人工周期，方法如前述，采用此法可解决 POF) 患者的潮热、盗汗、心悸等缺雌症状，还可减少心血管疾病的发生及骨质疏松性骨折发生 年龄的提前，有些患者还恢复排卵且妊娠。但必须准确掌握适应证、禁忌症，严密监测， 耐心指导，及时调整，适时终止。POF) 常有肾阴耗竭而肝肾之火上延，所以加用中药以滋 阴降火、补肾活血治疗效果较好。若 POF) 为自身免疫性疾病的伴随或继发性疾病，则需要 治疗原发病或伴随疾病：①免疫治疗：对血中自身免疫抗体阳性者，给予糖皮质激素治疗； 抗心磷脂抗体阳性者，可应用阿斯匹林治疗。②伴发的自身免疫性疾病的治疗：甲状腺和 肾上腺疾病应调整甲状腺和肾上腺功能，系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎应用免疫治疗， 胰岛素依赖性糖尿病应用胰岛素治疗［4］。 【关键词】温阳法糖尿病 糖尿病属中医“消渴病”范畴。早在二千多年前的《内经》一书中就有记载，数千年来 的医疗实践逐步形成了独具中国特色且内容丰富的理、法、方、药。纵观古今，中医论述 消渴病常以阴虚燥热为主，惯用滋阴清热之法。笔者通过对消渴病的深入研究，认为温阳 法在消渴病的治疗上也具有非常重要的意义。 1 溯流寻源 中医对糖尿病的研究已有久远的历史，对消渴病的病因、病机、辨证施治、并发症等 积累了丰富理论及实践经验。 首先在消渴病病机方面，消渴之证，首辨三消别脏腑，以定病位。因本病是全身性疾 病，可影响体内多个脏腑，主要涉及脾、肾、肺、胃、肝脏，其病位多责之于肾。肾藏真 阴而寓真阳，为水火之宅，肾火蒸化肾水，以滋养五脏之阴，使之滋润而不燥，水火相济， 阴平阳秘，生化无穷。阳化气，阴成形。若禀赋不足，肾阳亏虚，命门火衰，不能蒸化阴 液，以荣养五脏，则五脏脆弱。肾阳虚不能蒸精化气，上润肺胃，则肺胃燥热，出现口渴 喜饮，多食善饥等消渴之征象。故消渴病的病机当以肾气（阳）虚为本，阴虚燥热为标。 重视肾阳虚对消渴病的影响，历代医家皆有论述。如唐·王焘《外台秘要》曰：“腰肾既虚 冷，则不能蒸于上，谷气则尽下为小便者也，故味甘不变……又肺为五脏之华盖，若下有 暖气，蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，……阴无阳而不升……譬如斧中有水，以火 暖之……则暖气上腾，故板能润也。若无火力……此板终不可得润也。”《景岳全书》“三 消证无不由乎命门者也”。“有阳不化气，则水津不布，水不得火，则有降无升，是所以直 入膀胱，而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤涸枯者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。” 明·赵献可《医贯》亦曰：“命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润乎肺， 如斧底无薪，锅盖干燥，故渴，至于肺……不能四布水精，并行五经，其所饮之水，未经 火化，直入膀胱……饮一斗溺一斗，试尝其味，甘而不咸而知矣。”故肾气虚弱，阳气衰微， 上不能蒸腾津液于肺，下不能气化达于膀胱，致开阖失职是消渴病的根本原因。在消渴病 辨证论治方面，虽多运用滋阴清热之法，而重视肾虚，温阳治本，也屡见不鲜。《金匮要 略》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”张仲景以肾气丸温 补肾阳治疗消渴病，开创了温阳之法。《医宗金鉴》云：“……饮一溲一，其中无热消耗可 知矣。故与肾气丸从阴中温养其阳，使肾阴摄水则不直趋下源，肾气上蒸则化生津液，何 消渴之有耶？”肾气丸在补肾养阳的基础上，振奋下焦阳气，增强人体气化，而使水津上布。 该方历代引用不绝，开辨证论治之先河。李挺《医学入门》论糖尿病之治：“治消渴初宜养 肺降心，久则滋肾养脾，盖本在肾，标在肺，肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺焦， 故肾气丸为消渴之良方也。”基于对肾虚的认识，认为消渴多本元亏损，当从根本滋养化源， 在养阴的基础上以补阳，在补阳的基础上以益气。多以补肾为要，当以右归类八味、玉女 煎、左归丸、秘元煎类主之。唐代孙思邈在治消渴日饮一石水者方中选用了附子，同时在 茯神丸等治消方剂中配伍了苁蓉、桂心、巴戟天、杜仲、菟丝子等温肾助阳之品，可见制 方时亦不忘温阳之法。明代张景岳《景岳全书》亦有：对于下焦火衰的消渴证“当以右归饮、 右归丸、八味地黄丸之类主之。”清代林佩琴《类证治裁·三消》曰：“惟引火归原，宜八味 丸，使火归釜底，水火既济，气上熏蒸，肺受津润，消病自止……火衰不能化气，气虚不 能化液者，益火之源，加减肾气丸，或八味丸、右归饮。无火而滑，小溲无度者，益阳固 阴，鹿茸丸。”可见运用温阳法治疗消渴病具有重要作用［1］。 近代及现代许多医学家治疗糖尿病造诣深邃，用温阳法治疗糖尿病也不乏其人。主要 以施今墨、祝谌予、任继学、岳美中、赵锡武等为代表。 糖尿病属虚寒者，主乎温阳补虚、填髓固脱。施老最喜用黄芪配山药，苍术配玄参， 认为黄芪补脾，山药益肾，苍术健脾，元参滋肾，一阴一阳，一脾一肾，用于治疗糖尿病， 可有降低血糖、减除尿糖之功。 任继学教授善于吸取现代医学的知识，融汇贯通。力主病位以散膏为本（“散膏”相当 于西医的胰腺），肺、脾胃、肝、肾、三焦为主之标，病机以燥为核心。然燥邪伤人必随 人身之气而化，故有寒热之分。任老认为：治疗消渴病补阴养津不能成为正法，必须先辨 其阴虚、阳虚，然后再动静结合，阳虚补阳，以动配静，于“阴中求之”，则阳动阴生，阴 津自足；阴虚补阳，以静配动，于“阳中求之”，则阴静阳复，阴液乃化。终使“阳化气，阴 成形”，阴阳协调，津血自复，燥邪当除而病乃愈。任老常用自拟消渴方以附子 2g，肉桂 3g，温阳气而生津化液，即取“阳生阴长”之义，屡用屡验。 北京名医岳美中认为老年糖尿病，病久可阴及阳而常见阴阳两虚和肾阳虚衰，宜温阳 滋肾，除金匮肾气丸而外，亦可用《三因极一病证方论》鹿茸丸（鹿茸、补骨脂、肉苁蓉、 熟地黄、五味子、麦门冬、人参、茯苓、牛膝、地骨皮、玄参、鸡内金）。 赵锡武认为消渴病后期阴损及阳，应着重顾及肾阳，当以济生肾气丸或肾气丸以通利 气机，温补肾阳。 由此可见，古今医家对消渴病在发生发展过程中出现肾阳虚有了一定的认识，充分肯 定了温阳法的重要意义。 2 临床应用 近年来，治疗糖尿病及其并发症运用温阳法取得良效的临床案例，多有报道。胡亚丽 ［2］多采用温阳育阴法治疗糖尿病，根据“重阴必阳，重阴必阳。”遵循“善补阳者必于阴 中求阳，善补阴者必于阳中求阴”的原则，方用附片、桂枝、淫羊藿、补骨脂、黄芪温阳益 气，于阳中求阴；枸杞、山药、山萸肉、黄精、地黄、丹皮、石斛，育阴生津，于阴中求 阳辅以化痰除湿或化淤通络对治疗素体虚弱，久病真阴亏损，真阳不足的糖尿病取得满意 的疗效。周鹰［11］认为糖尿病患者尽管有大量的饮食进入，但不能被人体所利用，究其 原因，责之于寒，位在脾肾。病人能食多饮说明胃不弱，食而不解饮，饮而不解渴，是脾 寒失运，不能转输之故也。水谷的消化吸收，虽在于脾胃，却有赖于肾阳的温煦，釜底无 火，则虽能收纳而不能腐熟转运。况肾为胃之关，关门不利，谷气下泄，胃中空虚，则饥 而欲食，随食随泄，随泄随饥。可见肾阳不足，命门火衰，则上不能蒸化水谷以濡润于身， 下不能固摄精微水液以职司开合。造成水谷之气不能由脾达肺，而直趋下源，下源不固， 精微水液随小便泄出，终成寒消。故此，温肾助阳以化气生津，健脾助运以转输津液，为 糖尿病治病之法，当贯彻始终。运用温肾健脾法治疗 2 型糖尿病 102 例，显效病例占 40.2%，有效病例占 26.5%，总有效率 89.3%。黄河清［4］应用金匱肾气丸加味温肾 阳益肾气、滋肾阴济肾水以顾其本，并随肾精气阴阳虚损的程度增减乌附片、肉桂剂量， 治疗 2 型糖尿病 38 例临床治愈 8 例，显效 16 例，有效 12 例，无效 2 例。姬云海［5］ 认为消渴病以阴虚为多见，但阳虚也不乏其例，常见于老年阳虚之辈，临床必须审慎论治， 切不可以常法而投寒凉之味，用温肾化淤汤治疗 2 型糖尿病 50 例，临床治愈 15 例，好转 30 例，无效 5 例。黄腾蛟［6］在临床中发现消渴病久病不愈或血糖控制不好可出现不同 程度的阳虚或血淤现象，肾气虚则阳虚，血遇寒则凝，阳气虚损，不能温煦血脉，则现阳 虚血淤象，故运用温阳化淤法治疗糖尿病 32 例，显效 13 例，有效 14 例。云锐［7］在 临证发现老年患者在糖尿病中期即有轻度肾阳不足表现，大多数伴有淤血特征。当患者有 渴饮无度而出现口干不欲多饮时，应注意具命衰火微，不能蒸腾水气之机变，应及时温肾 而起沉痼。韩明［8］认为消渴病以阴虚津伤为常，以阳虚真气损耗为变。病的中后期， 在健脾益肾的基础上，适当地加用一些辛温助阳药物，以加强气化，振奋阳气，促进阴津 的化生，多获事半功倍之效。武晓春［9］以温补脾肾，降火解毒，通腑降浊为原则，运 用温肾降浊汤，中西医结合治疗糖尿病肾病后期—肾功能衰竭尿毒症，取得满意的疗效。 朱晓红［10］认为肾气虚、中气不足是糖尿病发病的根源治以温阳益气为主，佐以固摄精， 活血利水治疗糖尿病肾病 30 例，总有效率达 90%。翟联霞［11］认为糖尿病性感觉性多 发性神经病变是由于病程发展，阴损及阳，阳气不足，导致气血运行不畅，阻滞经络。以 温阳活血的真武汤合桃红四物汤化裁治疗 37 例，总有效率达 91.89%。由上可知，在临 床上已经认识到温阳法在治疗糖尿病及其并发症的重要意义。 3 小结 肾气虚弱，阳气衰微，上不能蒸腾津液于肺，下不能气化达于膀胱，致开阖失职是消 渴病的根本原因，又是糖尿病并发症形成的重要病理基础，可发生于消渴病的各个阶段。 在辨证治疗的过程中，应根据阳虚见证的不同随证而治，灵活选方。同时肾为阴脏恶燥， 而温肾药多辛燥，如附子肉桂等均不可过用久用。初用剂量宜小，或可选仙茅、仙灵脾等 燥性稍缓之类，或配阴柔之品以制其燥性。结合古今，笔者认为在糖尿病的临证遣方时， 应充分重视温阳法的运用。 【摘要】归纳中医关于痰淤理论的学说，探讨了痰淤与肝纤维化的密切关系，提出痰 淤阻滞肝脉是肝纤维化发生发展的重要病理因素。 【关键词】痰淤肝纤维化 肝纤维化是现代医学病理形态学的概念，常由于肝内慢性炎症，胆汁郁积，免疫损伤 等原因引起，中医学并没有肝纤维化的名称，但根据该病的临床表现，多归属于中医的“黄 疸”“胁痛”“积聚”等范畴，目前西药对该病没有特效药，而中医中药对该病有着较好的优势 和疗效，且慢性乙型肝炎在我国人群中普遍存在，更是引发肝纤维化的主要原因。因此， 对肝纤维化的中医发病机制的探讨有着重要的意义。 1 中医对痰淤的认识 痰是中医病理学中的重要病理产物。痰最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》： “膈上病痰满喘吐。”仲景将痰饮列为四饮证之一。隋唐至宋代痰已成为独立病症。唐·孙思 邈的《千金方》温胆汤、宋·陈师文的《和剂局方》二陈汤已为治痰的经典方剂。至明清， 痰的理论进一步深入，痰生百病。“百病多兼痰”已成为众多医家之共识。在辨证上有内痰 与外痰，有形痰与无形痰之分，在治法上有健脾补肾、利气化痰等多种见解。痰为津液不 归正化而形成的病理产物，其产生与脏腑气血功能失调密切相关，外感邪气、内伤情志或 脾肾亏虚均可导致机体水湿停聚，或热灼伤津聚均可成痰。 淤亦是中医病理学中的重要病理产物。中医认为，淤血指体内有血液停滞，包括离经 之血积存于体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为淤血。《内经》虽无 “淤血”但有“恶血”“血菀”“留血”等近似淤血的名称 30 余种，其对血淤证的成因、症状也有明 确的阐述，“输其血气，令其条达”为治淤法则。《神农本草经》也有了活血化淤药的记载， 汉代以后，张仲景总结了血淤证的辨证规律，其在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》 认为痰饮乃胸痹的病机之一，治则以除痰通阳为主。隋唐至金元血淤证的理论阐述与治疗 方剂进一步发展。明清医家在继承了前人的学术思想上又有深入的研究，张介宾提出了“气 逆而血留，气虚而血滞，气弱而血不行”，丰富了血淤证理论。比较突出的是王清任，他强 调气血为人之本，处方用药思路更为广阔，指出治胸痛用木金散，若无效则需用血府逐淤 汤。其治疗胸痛倡用活血祛淤的治则，颇具独创精神，创立祛淤诸方，扩大了活血化淤法 的治疗范围，使血淤证与活血化淤的理论更加完善。 对痰与淤的关系，历代医家认为：痰是津液的病变，淤是血的病理形式，二者关系密 切，中医学关于痰淤同病，痰可致淤的认识，渊源甚早。《灵枢·百病始生》指出：“湿气 不行，凝血蕴里而涩渗，著而不去，而积皆成矣”；《丹溪心法》谈到：“痰夹淤血，遂成 窠囊”，强调痰中夹淤这一病理在致病中的广泛性和重要性。《外证医案汇编》分析道： “流痰，蓄则凝结为痰，气渐阻，血渐淤，流痰成矣。”《血证论》中的“须知痰水之壅，由 淤血使然，但去淤血，则痰水自消”，“血积既久，亦能化为痰水”。由于津血同源，所以痰 淤不仅互相渗透，而且可以互相转化,因痰致淤，或因淤致痰。 2 痰淤阻络是肝纤维化的重要病机 一般认为，肝纤维化的中医病因多为感受湿毒疫邪，肝气郁滞，肝肾亏虚等，导致脏 腑功能失调，痰浊淤血阻滞肝脉而逐渐形成肝纤维化。其中，痰淤阻络是肝纤维化的病理 基础。临床发现，肝硬化病人多伴有肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，舌质紫暗或有淤斑，脉涩 等症，这些均为血淤的临床表现。除此之外，血淤在肝纤维化中与肝脏微循环、肝纤维化 结缔组织增生及肝功能指标都有密切相关性［1］，刘宏元等［2］结合现代病理学指出， 肝细胞及血窦内上皮细胞的坏死变性，引起肝组织微循环障碍而产生血淤证，同时贮脂细 胞及肝细胞增生分泌大量胶原蛋白，形成胶原纤维束，逐渐发展为肝纤维化也形成血淤证。 可见，淤血在肝纤维化中的病理表现为肝脏微循环障碍及纤维结缔组织增生，并始终存在 于肝纤维化过程中。大量研究结果同样表明：肝血淤阻程度与肝纤维化程度密切相关，并