不寐治疗经验研究论文

【摘要】介绍了马智教授对失眠辨治的经验，即在以往传统教科书中心脾两虛、心胆 气虚、肝气郁结、痰热内扰四型的基础上，增加心肾不交、胃气不和两证型。马老组方精 炼，精于辨证施治，注重随证加减，重视失眠的心理治疗，使患者得到全身心的调整。 【关键词】失眠；不寐；辨治；马智 吾师马智教授，从医四十余年，潜心医学，勤于研究医理，继承先贤不断创新,临床经 验丰富，对内科疑难杂症的诊治独具匠心，在全国享有盛名。 吾师认为现代社会快节奏的生活、就业及工作压力的不断增加使失眠的发生呈上升趋 势。长期服用镇静催眠药对中枢神经系统有不同程度的抑制作用，且有很高的成瘾性。马 智教授尤擅运用中医药治疗失眠症，对身心疾患进行整体调治。吾有幸随师临诊，获益良 多。现总结吾师马智教授治疗失眠症的经验如下，以供参考。 1 辨证论治 失眠即不寐，指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症，在古医籍中也称为“不得 眠”“目不瞑”“不得卧”等。以往传统教科书将不寐按虚实两纲分型为心脾两虛、心胆气虚、 肝气郁结、痰热内扰四型，吾师经过多年临床经验的总结，认为心肾不交、胃气不和亦是 导致不寐的重要因素，将失眠分型为心脾两虛、心胆气虚、肝气郁结、痰热内扰、心肾不 交、胃气不和进行辨证施治。 1.1 心脾两虚吾师认为心主血，脾为气血化生之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍 而致失眠。症见：不寐或多梦易醒，倦怠乏力，神疲懒言，心悸健忘，饮食无味，面色晦 暗无华，舌淡有齿痕，苔薄，脉细弱。治以益气生血,健脾养心。方用补气养血安神汤。黄 芪、党参、白术、甘草补脾益气；当归甘辛温合黄芪共奏养肝生心血之功，茯苓健脾安神， 酸枣仁、夜交藤养心安神；远志交通心肾而定志宁心。 1.2.心胆气虚吾师认为心为君主之官，五脏六腑之大主。胆为少阳，乃中正之官，主 决断。心胆两虚或暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，渐致心虚胆怯。《杂病源流犀烛·不寐 多寐源流》曰：“有心胆惧怯，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”症见：不寐，多梦易醒， 心烦不眠，多思善虑，悲伤欲哭，心悸惊恐，舌淡，脉弦细。治以益气镇惊，安神定志。 方用补心壮胆安神汤，方中小麦微寒养心安神；大枣补益脾气，缓肝急治心虚；甘草甘缓 和中，养心缓急；远志开心气，利心窍，止惊悸而安神定志；夜交藤养心安神。 1.3 肝气郁结《血证论·卧寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝则不寐。”吾师认 为肝为刚脏，主疏泄，主谋虑，性喜条达，藏血而舍魂。若七情过激，思虑过度，肝郁气 滞，气血转枢不利，欲伸不达，内扰神志，魂不安藏，而致失眠。症见：不寐少寐，甚则 彻夜不寐，多梦易醒，心烦易怒，坐卧不宁，目赤、耳鸣，口干而苦，舌红，苔黄，脉弦 或弦数。治以疏肝解郁，除烦安神。方用解郁安神汤加减，柴胡疏肝解郁，升举阳气；郁 金行气解郁；夏枯草清肝火，散郁结；香附疏肝理气；当归、白芍养血柔肝；夜交藤养心 安神；甘草调和诸药。 1.4.痰火内扰《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过 伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”吾师认为思虑太过或肝气郁滞导致脾运失健、聚湿生痰， 或嗜食酒酪肥甘之品,脾胃受损，水谷精微运化失常，水液内停，湿聚郁化而火，炼液成痰， 痰火上犯，阻遏心窍，扰动心神而致心神不安、阴阳失调产生失眠。症见:不寐头重，痰多 胸闷，心烦，口苦目眩，恶心嗳气，舌红苔黄腻,脉滑数。治以清热化痰，和中安神。方用 温胆安神汤加减，二陈汤化痰燥湿，理气和中；竹茹清热化痰除烦，且清膈上之热；枳实 除三焦痰壅；酸枣仁养心醒脾安神。 1.5 心肾不交吾师认为心属火，肾属水，肾水上济于心，心火下温于肾，水火既济， 阴阳相交，心肾交通而得眠。若因素体肾阴亏虚或久病之人,耗伤肾阴,肾水不能上奉于心， 水不济火，则心火独亢,扰乱心神，或五志过极，心火炽盛，不能下交于肾，火扰心神,则 神志不宁而失眠。症见：不寐心烦，心悸不安，头晕耳鸣，五心烦热，口干少津，舌红， 脉细数。治以交通心肾、安神定志。方以补肾清心安神汤加减，方中黄连清热泻火，反佐 肉桂之温以入心肾，引火归原；熟地味甘，滋肾补水，滋润纯静，其性缓和，守而不走， 补肾生精，封填骨髓；山茱萸酸温质润，不寒不燥，补肝肾、益精血、调肝气、通血脉、 壮骨髓。酸枣仁质润甘酸,能补肝胆、益肝气、养肝血、醒脾气、除虚烦、安心神。地黄、 知母滋阴清热；夜交藤养心安神。 1.6.胃气不和《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安”。吾师认为饮食不节、肠胃受 伤、宿食积滞或积为痰热，引起胃气不和，升降受阻，卧不得安。症见：不寐，脘腹胀痛， 嗳气不舒，胸膈满闷，舌苔腻，脉滑。治以行气和胃安神。方用和胃安神汤，方中厚朴行 气化湿，消胀除满；焦术健脾益气，陈皮理气化滞；甘草缓急和中，调和诸药；菖蒲味辛 性温，气味芳香，入胃经而开心窍，祛湿浊，利五脏，通九窍，既兴奋神志，又能镇静安 神；茯苓健脾安神。 2 病案举要 女，54 岁，以“不寐反复发作七年余，加重 3 个月”为主诉，于 2006080708080707 就诊，患 者诉其于 7 年多前因与别人吵架生气后出现彻夜不寐，于多家医院就诊，口服安定片后每 晚可入寐 3～4h，3 个月前复因生气而再次出现不寐，寐则多梦易醒，甚则彻夜不寐而来 诊。现症见：不寐，寐则 1～2h，多梦易醒，甚则彻夜不寐，头脑昏沉，记忆力明显减退， 周身倦怠，疲乏无力，心烦易怒，坐卧不宁，太息则舒，耳鸣，纳差，二便可。既往：高 血压病史 15 年。查：BP165/85mmHg 神疲，面色萎黄无华，舌质淡有齿痕苔白，脉弦 细。脑血流图检查示：大脑前动脉、椎-基底动脉痉挛，供血不足。治则：益气解郁安神。 处方：益气解郁安神汤加减，黄芪 50g，太子参 25g，酸枣仁 20g，夜交藤 25g，生龙齿 30g。柴胡、当归、白芍、川楝、郁金、当归、远志、菖蒲、茯苓、甘草各 15g。7 剂， 水煎口服，3 次/d。2006080708080714 复诊：患者每晚可入寐 4～5h，梦少，心烦易怒、倦怠 疲乏、纳差减轻，仍有耳鸣，舌质淡有齿痕苔薄白，脉弦细。处方：上方加阿胶 15g（烊烊 化兑服），白术 15g，薄荷 10g，路路通 15g。继服 15 剂。2006080708080728 三诊：患者每 晚可入寐 5～7h，无心烦易怒、耳鸣、倦怠乏力，纳可，舌质淡红苔薄白，脉弦略细。处 方：继服 2006080708080714 方 7 剂，并嘱其勿恼怒，规律饮食，忌生冷及油腻之品。 男，36 岁，以“不寐反复发作二年”为主诉，于 2007080703080707 就诊，症见：不寐，每日 入寐 3～4h，五心烦热，头晕耳鸣，口干，腰痠，舌质红少苔，脉细数。证属心肾不交。 治以交通心肾，安神定志。方以补肾清心安神汤加减。处方：黄连、肉桂、熟地、山茱萸、 知母、远志、菖蒲、莲子心各 15g，酸枣仁、夜交藤各 20g，生龙齿 30g。7 剂，水煎口 服 3 次/d。2006080703080714 复诊：夜可入寐 5～6h，五心烦热、头晕耳鸣、口干、腰痠减轻， 舌质红少苔，脉细数。处方：上方加阿胶 15g（烊烊化兑服），生地黄 15g，继服 7 剂。 2006080703080721 三诊：夜可入寐 6h 左右，无其他不适症状，继服上次复诊方 7 剂。不寐痊 愈。 3 体会 吾师认为，现代社会快节奏的生活和工作,使得患失眠者愈加增多，初病时往往被人们 忽视，以单一证型为主，随着时间的推移而发展为顽固性失眠，虚实夹杂，故应抓住主要 矛盾及致病的关键，谨守病机，不囿于以上治法,而是根据证候精于辨证，灵活施治。吾师 认为久病致郁致虚，长期不寐则耗伤心血，常伴见周身疲乏无力，心烦易怒，坐卧不宁等， 随证治以益气、养血、宽胸、解郁等，如见心烦口苦，口舌生疮，舌尖红赤者加黄连、栀 子；胸闷气短重者加瓜蒌、薤白、厚朴；消化不良者加神曲、麦芽、山楂；病久者可酌加 重镇安神之品如生龙齿、磁石等；兼大便秘结者，酌加大黄引火下行，腑气得通，神窍得 开，心神得安等。同时吾师非常注重心理治疗，患者就医时，即为他们消除顾虑，缓解紧 张情绪，解开心结，找到致病关键，并嘱其注意生活规律及生活习惯的调整，遇事不乱不 惊，保持心情舒畅，不过度劳累操心，加强体育锻炼，养成良好的睡眠习惯,减少精神和躯 体的紧张，按时服药，治疗并施，使患者得到全身心的调整。临证治疗，每每收效。 【论文关键词】肝损伤;破裂 【论文摘要】回顾性分析 30 例肝外伤诊治的临床资料。30 例肝外伤中，29 例做诊 断性腹穿，26 例抽出不凝血，1 例当时阴性，1 天后抽出不凝血，1 例因刀刺伤血液自伤 口外溢未做诊断性腹穿，1 例阴性，4 例行急诊 CT 或 B 超诊断。非手术治疗 3 例；术前死 亡 1 例；26 例手术治疗，其中 5 例剖腹发现出血已停，18 例采用单纯肝缝合术、大网膜 填塞加缝合术或清创性肝部分切除术，全部治愈，3 例严重肝外伤中，1 例死亡，2 例采用 纱布填塞、肝动脉结扎术，均痊愈出院，其中 1 例合并胆瘘。提示诊断性腹穿可作为肝外 伤诊断的一种简便有效方法，采用合理、适当的手术治疗方法,可以减少肝外伤的术后并发 症和提高救治成功率。 肝外伤的发生率在因腹部外伤的剖腹术中占 15%~20%，在国外的一些主要创伤中心, 甚至高达 35%~45%。目前,严重肝外伤的死亡率仍然停留在 15%~20%的较高水平,未 有明显下降。因此,如何提高肝外伤的诊断和处理水平,降低严重肝外伤的死亡率,仍然是肝 外伤的研究重点。我院 1999-2007 年共收治外伤性肝破裂患者 30 例，现报告如下。 1 资料与方法 1．1 临床资料本组 30 例患者中男 27 例，女 3 例，年龄 7~63 岁；致伤原因：车祸、 重物砸伤及钝器闭合伤 28 例，锐器致开放性腹外伤 2 例。 1．2 诊断方法 30 例中 29 例做诊断性腹穿，26 例抽出不凝血，1 例当时阴性，1 天 后抽出不凝血，1 例因刀刺伤血液自伤口外溢未做诊断性腹穿，1 例阴性，治疗证实为肝 内血肿，4 例行急诊 CT 或 B 超诊断。 1．2．1 治疗方法手术治疗 26 例，剖腹发现出血已停者 5 例；18 例行缝合止血、大 网膜填塞加缝合术或清创性肝切除术，术后恢复顺利；3 例严重肝外伤中 1 例死亡，2 例 用纱布绷带做肝周填塞、肝动脉结扎后出血停止，术后 5d 抽出绷带未在出血，其中 1 例 合并胆瘘，引流 1.5 月闭合。 1．2．2 非手术治疗 3 例，1 例患者腹部查体仅右上腹轻压痛，血流动力学稳定，行 止血、补液及 B 超动态检查等处理，住院 10 天出院，出院时生命体征平稳。 1．2．3 结果 1 例因损伤严重，术前准备中死亡。 2 讨论 2．1 诊断方法遇此类患者，简要询问病史及体格检查，初步诊断为肝破裂后行腹腔穿 刺，采用右侧卧位 2～3min 后于右下腹行多点、多方位、多次穿刺，往往可出现阳性结 果。本组 30 例中 26 例穿刺阳性。由于 B 超、CT 在此类患者中诊断性高，若条件允许可 检查，但对血流动力学不稳定、损伤严重的患者切勿因检查而耽误抢救时间。我们认为， 在外伤性肝破裂患者中，诊断性腹腔穿刺诊断率高、简单快速，实用且不增加患者负担， 但需有经验医师无菌操作，避免不必要并发症发生。 2．2 术前复苏术前复苏是提高肝外伤生存率的关键。对于出血量大，损伤严重伴有休 克的患者，可在上肢、颈部建立多根通道，先输注晶体后胶体液、血液，必要时可在桡动 脉加压输血，为手术赢得时间。术前休克与否与术后并发症、死亡率有很大关系。因此我 们强调术前复苏、诊疗同步，边诊断边治疗及建立输液通道。 2．3 手术方法选择手术时剖腹切口要大，暴露充分。 2．3．1 单纯缝合或明胶海绵、带蒂大网膜填塞加缝合，此法适用于 1～3cm 深的肝 脏损伤，即 AASTⅠ-Ⅱ 级。要点是兜底缝合，不留死腔，无张力，以免术后再出血、感染。 注意的是肝实质的损伤往往超过肝表面损伤的范围，要剪开肝被膜探查，但尽量不向纵深 扩创，以免加重肝脏损伤。本组 1 例因刀刺伤致肝脏右叶膈面一 1cm 长裂口，出血已止， 单纯缝合一针，术后 B 超示肝内血肿，虽康复出院，但不失为一教训。2．3．2 清创性肝 切除术，原则是破到那里，处理到那里，失活的去除，存活的缝合[1]。此法适用于 AASTⅢ～Ⅳ级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。级肝外伤。本组大多数患者均采用此法，取得满意效果，无并发症发生。 2．3．3 纱布填塞术的应用。此法止血不可靠，术后易出现感染及再出血。我们认为 此法操作简单，若运用得当，对于难以控制的复杂肝破裂仍为一应急救命措施，特别是基 层医院。本组 2 例采用此法，均获得成功，但 1 例术后胆瘘发生，引流 1.5 月闭合。我们 掌握的指征是：①基层医院，受技术、条件、经验限制，无法处理的严重肝破裂;② 大量输 血造成凝血机制障碍;③ 出血难以控制的严重肝破裂。纱布于术后 3d 分次拔除。 2．3．4 合并近肝大血管损伤的处理。此类损伤少见，死亡率达 70%以上，属 AASTⅤ-Ⅵ 级[2]。用 Pringle 法阻断第一肝门，若仍有大量血液涌出，提示存在肝后腔静 脉损伤。本组 1 例患者合并腔静脉破裂，探查术中死亡。此类患者数年来仅有 1 例，无成 功经验，但参考文献，Pachter 曾经经肝暴露肝后腔静脉抢救 5 例成功[3]。 总之，肝破裂无固定手术模式，因具体情况而定，可用一种或几种达到止血目的。本 组有 1 例行纱布填塞同时肝动脉结扎成功。 3 非手术治疗患者选择 自 1972 年以后，国内、外陆续有非手术治疗成功的报道[4]。本组 3 例因无腹膜炎、 生命体征平稳，非手术治疗成功，手术病例中有 5 例已经停止出血，可见部分外伤性肝破 裂非手术治疗是可行的。必须掌握的指征是：血流动力学稳定、无弥漫性腹膜炎及其他重 要脏器合并伤，具有严密观察和立即中转手术的条件及高质量的 B 超、CT 动态监测[5]。