痰淤互结证与胸痹关系分析论文

【摘要】痰淤互结是胸痹的主要病理机制，也是目前研究相当活跃的领域之一。本篇 从痰淤互结在胸痹中的成因，病理机制，现代研究和临床辨证治疗等方面进行了初步的探 讨。 【关键词】胸痹；痰淤互结 痰指痰浊，是人体津液代谢障碍的病理产物。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》篇， 痰饮合称。杨士瀛的《仁斋直指方论》明确提出：“稠浊者为痰，清稀者为饮”。淤血指体 内血液停滞，包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻于经络或脏腑。淤血症始见于《黄 帝内经·素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后。”痰与淤血均为 病理产物，二者在某种情况下，可相兼为病。胸痹为由于某种原因引起的心脉痹阻，心痛 彻背，背痛彻心的病症，相当于现代医学的冠心病。 1 痰淤互结证在胸痹中的成因 胸痹之病，或因外感六淫，或内伤七情，或饮食不节等，皆损伤胸中之阳气，阴寒之 邪上乘阳位痹阻心脉而致病。外感以寒邪是主因，《诸病源候论》云：“心痛者，风冷邪气 乘于心也。”《备急千金要方》曰：“寒气卒客于五脏六腑，则发心痛。胸痹，感于寒，微 者为咳，甚者为痛。”寒邪最易凝滞气血，气滞则血淤，故《素问·调经论篇》有云：“寒独 留，则血凝泣，凝则脉不通。”内伤七情，或是怒伤血逆，血不归经，形成淤血，致使心脉 痹阻不通；或忧思困脾，阻滞营血化生，而生痰浊；亦可导致营血郁滞不行，痰浊与淤血 互结于胸中，而成胸痹。若久嗜膏梁厚味，油腻醇醴，或过食生冷，可致中焦脾胃损伤， 脾伤气结，运化失司，津液代谢失调，聚湿成痰，痰浊上泛，阻于心胸清旷之区，阴乘阳 位，阳气不布，心阳不振，气机郁阻，则血行亦阻，心脉痹阻而成胸痹。故《症因脉治》 有云：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷胸之症作矣。” 2 痰淤互结是胸痹的重要病机 现代医家邓铁涛认为：胸痹为本虚标实证，虚与实往往同见，虚证轻者有气虚和血虚， 重者有阴虚和阳虚；实证主要是“痰”和“淤血”，虚实之间也有先后主次之分，先虚后实，在 胸痹的中后期往往以痰淤互结证为主。气为血帅，血为气母，血在脉中运行，有赖于气之 率领和推动；维持气机的正常功能又要靠血的滋润和濡养，若两者功能失调，则可产生痰 淤［1，2］。 叶天士谓：“久病必治络。其谓病久气血推行不利，血络之中必有淤凝……”所以气虚 则无力推动血液运行，血行缓慢，日久则血淤。淤血阻于经脉，阻碍气机的运行，同样可 影响津液的代谢；气机不畅则影响水谷精微的化生，反而聚湿生痰。而痰浊的形成与肺脾 肾三脏关系密切，其中尤以脾脏为关键。脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷入胃， 须脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，变化而赤，“是谓血”；精微与呼吸之清气相合， 生成宗气，亦称“大气”，布于胸中，贯心脉而司呼吸，是心中阳气之根源。心气、心血皆 由中土化生，脾不健运，则气血亏乏，心阳不用、心体失荣；或者痰浊内生，浊邪客清， 脉道不利，则生淤血。痰浊与淤血互结胸中，又相助对方的化生，所以，在胸痹的中后期 以痰淤互结为主要病机，只是二者也有主次之分，在临床辨证时要依据临床症状仔细区分。 3 痰淤互结的临床表现 《金匮要略》中对胸痹的痰饮证有系统的描述，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 中云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”“胸痹不得 卧，心痛彻背……”“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心……”等。淤血在胸痹中 的表现可见于《仁斋直指方论》：“心之正经，果为风冷邪气所干，果为气血痰水所犯，则 其痛掣背胀胁，胸烦咽干，两目赤黄，手足俱青至节，朝发而暮殂矣。”《医说》中云： “故有患胸痹者，心中急痛如锥刺，不得俯仰。蜀医谓胸府有恶血故也。” 现代临床，胸痹的主症可见：胸闷胸痛，口黏有痰，纳呆脘胀。兼症：头重身困，恶 心呕吐，心悸心慌，痰多体胖。舌脉：舌质紫暗或见紫斑或舌下脉络紫胀，苔腻，脉滑或 数。参考“三高”(高血脂、高血糖、高血压),其中尤以苔腻质暗为主，但见苔腻质暗便是， 他证不必悉具［3］。偏于血淤者可见胸痛明显，通有定处，入夜更甚，尤以舌紫暗或有 淤斑为主要特征；偏于痰浊者可兼见肢体困重，气短喘促，形体肥胖等症状。 4 痰淤互结的现代研究 4.1 痰淤证候与细胞黏附分子的关系细胞黏附分子(callularadhesionmolecules)过 量表达，诱导白细胞与血管内皮细胞(endathecialceclEC))的黏附是 AS 早期的炎症性病 理变化之一。冠心病(coronaryheartdisease)发病与 C)AMs 介导的炎症反应密切相关。 柏正平等［4］研究表明 C)HD 心脉淤阻证、痰阻心脉证病人的血浆 IC)AM-1 明显高于虚证 组和对照组，C)HD 的心脉淤阻证、痰阻心脉证之间无显著差异。C)HD 的心脉淤阻证病人 血浆 VC)AM-1 高于对照组。提示 C)HD 实证存在黏附分子异常表达,可能处于慢性炎症状态。 而斑块内的炎症过程使斑块从稳定转变为不稳定，易于引起破裂和血栓形成，为中医药治 疗 C)HD 实证提供抗黏附、抗炎依据。 4.2 冠心病痰淤证与载脂蛋白 E 基因多态性关系的研究载脂蛋白 E(apolipoproteinE,ApoE)作为脂蛋白的组成部分和功能蛋白，对血脂代谢起调节作用， 编码 ApoE 基因的变异是影响血浆胆固醇浓度的重要遗传因素之一。欧阳涛等［5］研究 表明：ApoE 第 4 外显子的基因型及等位基因频率在冠心病不同中医证候中的分布有明显 差异，变异等位基因 ε4 的携带者 TC) 和 LDL2C) 明显升高，更倾向于发生痰证，表明 ε4 等 位基因，特别是 E3/4 基因型可能是冠心病及中医痰证的主要易感基因之一。 在此基础上，为了深入探讨先天禀赋对证候发生、发展的影响，他们进一步研究了 ApoEIE1 基因+113 位 C)/G 多态性与冠心病痰淤证候的相关性。而 ApoEIE1G/G 基因型 与 ε4 关联密切，在痰证和痰淤互阻证中的比率明显高于淤证和非痰非淤证。G/G 基因型 在正常人群中是野生型表型，在冠心病患者中反而增多，推测有可能是因为 G→C) 的突变 减弱了增强子的生物学功能，或者 G/G 基因型与 ε4 有一定的伴随关系，增强了 ApoEε4 的表达而间接与血脂水平变化和冠心病呈相关性［6］。与脂质代谢紊乱相关的基因多态 性可能是影响冠心病“痰”的发生和发展的遗传基础，上述结果为中医证候多样性及发生频 率与特定基因多态性存在某种关联，此关联可能是证候形成与体质类型或先天禀赋差异的 分子基础的推测提供了初步依据［7］。 5 化痰祛淤治疗胸痹 胸痹心痛的治疗，东汉张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病》中就以瓜蒌、薤白、白 酒和瓜蒌、薤白、半夏为主方通阳宣痹，豁痰散结，其中白酒一味通阳宣痹，轻扬善行， 已开活血化淤先河，可谓痰淤同治最早方。唐代《备急千金要方》明确提出治疗心痛用当 归汤，药用当归、桃仁、芍药等，至此活血化淤法治疗胸痹心痛初见端倪。王清任的《医 林改错》云：“有忽然胸痛，前方皆不应，用此方（血府逐淤汤）一付，痛立止。”王清任 所创的血府逐淤汤在现代临床已被广泛应用于治疗胸痹。大量的临床研究表明，化痰祛淤 治疗胸痹有确切的疗效。如王氏用豁痰理血法治疗胸痹 30 例［8］，主要药物有：栝蒌、 薤白、半夏、陈皮、白蔻、川芎、赤芍、丹参、薏米、枳壳,具体药量因人而异,随证加减。 胸痹症状完全缓解 24 例，好转 6 例。陕西医学院以冠心Ⅱ号号(川芎、赤芍、丹参、红花、 降香)加瓜蒌、薤白治胸痹，即痰淤并治法，通过对比有效率胜过单独的活血化淤。第四军 医大学亦以瓜蒌、半夏与当归、川芎、赤芍、红花、生地、牛膝等组成通阳化淤汤,通过临 床验证亦胜过冠心Ⅱ号号,是临床医学的新发展［9］。 6 总结 痰淤互结是胸痹的重要证候，是胸痹发展到中后期的主要病理机制，痰淤既是病理产 物，又是致病因素，二者又互相助长对方的化生，阻于胸中空旷之地，不但闭阻清阳，还 易损耗气血，从而导致虚实夹杂的病症，病势缠绵难愈。虽然现代中医药防治胸痹的研究 重点放在了活血化痰上，也有一定的进展，但仍存在一些问题。现今对于胸痹痰淤互结证 候的研究以临床为主，但患者多数为复合证候，所以在治疗的同时也要兼顾气血阴阳的虚 损。不利于单一证候的研究，所以要建立痰淤互结的动物模型。并且痰淤症型的研究应该 从基因多态性，细胞因子等多个角度开展，以有利于中医证型的客观化，标准化。 【摘要】整体医学是一种弱整体观，理论基础是还原科学观。未来的整体医学是以中 医学为核心的功能与结构统一的医学体系。中医学的整体观经历了一个发展过程，中医现 代化必须从《内经》的整体观开始，而中医基因组学和中医心理学是关键。中医现代化的 目的就是用现代的语言和当代科学技术重新描述人与自然、人与社会平衡条件下的人整体 及其运动规律。整体医学的崛起将给中医药学的国际化带来机遇。 【关键词】整体医学；基因组；中医心理学；中医基因组学 1 整体医学 整体医学是现代社会正在兴起的一种医学体系，将医学看成一个有机整体，从整体上 来认识医学的性质、对象和目的。整体医学与传统中医药学在外表近似，但是本质有所不 同。整体医学从本质上说，是一种系统论。整体医学就是用整体观认识医学的各个要素。 而整体医学的整体观是建立在现代科学技术所认识的所有联系的基础上，从科学的长远发 展上来说，这是一种弱整体观，一种综合论，理论基础是还原科学观。 医学的发展大致经历了三个时代，即经验医学时代、实验医学时代和当前的整体医学 时代。经验医学时代为自然哲学医学模式，实验医学时代为生物医学模式，而整体医学时 代为生物-心理-社会医学模式。当今医学的特点是处在实验医学时代向整体医学时代的过 渡时期，整体医学的理论体系尚未正式形成，但已具雏形。现代的整体医学是现代科学技 术尤其是生命科学发展的结果，但是生命科学——基因组学正在走向完善的基因组联系， 将来的发展必然在基因组的普遍联系上证明中医的基本理论，所以随着基因组学的整体化 发展，以及中医学的跨越式发展，现代整体医学必然走向更完备的、以中医学为核心的整 体医学。 2 中医学现代化 整体医学的崛起给中医药学国际化带来了机遇，整体医学与中医药学的关系是十分密 切的。从理论体系看，整体医学的理论与中医药学的学说实际上是相通的。如《黄帝内 经》中就提出“人与天地相参”的观点。 中医药学其实就是一门完整的整体医学。中医学有着对人体自身整体性及人与自然、 社会环境相统一的认识。但是中医学又是一门模糊的整体科学。《黄帝内经》建立于二千 多年前，是古人观察人体与自然所建立的整体医学，其本质就是结构与功能相统一的整体 观，但是由于社会发展水平和极端落后的科学技术条件的限制，这个时候形成的整体只能 是粗略与模糊的。随着时代的发展，由于封建礼教的限制，加之受中国哲学观重用轻体、 重道轻器价值取向的影响，人们开始疏于人体具体的形态和结构，歧视人体解剖，对人体 的细节和局部方面未做较深入的剖析研究，随之《内经》的结构功能统一的整体观逐渐演 变为单纯的功能性的整体观。由于缺乏了结构和形态的支持，不能得到有效的可见的物质 证据来说明自己的科学性，本身也缺乏创新发展，所以随着以结构为主的现代医学的发展， 中医学屡次受到打击和排斥。 中医药学的发展必须从《黄帝内经》的整体思想开始做起，真正认识整体的本质，结 合现代发达的科学技术尤其是分子生物学技术，发展新时代的完整的结构与功能统一的整 体观。所谓中医现代化就是用现代语言和科学技术重新描述人与自然、人与社会平衡条件 下的人整体的运动规律。 当代分子生物学在迅猛发展，借助电子计算机技术处理大量数据，基因组学得到了极 大的发展。在足够的时间内，基因组学很可能走向整体，最后可能在基因的相互联系中发 现了中医的阴阳五行所存在的基因证据，这时候中医就会被分子生物学所吸收，现代的整 体医学就可能吸收了中医药学的优势发展成为完善的结构与功能统一的整体医学，中医不 再是中国的中医了。这是好事，但是对于国家和民族，对于中医学的发源地，我们将失去 一次崛起的机会。 3 整体的含义 中医学是整体科学，西医学是还原科学。中医现代化首先必须是基础理论的现代化， 而基础理论的现代化又以整体为前提，整体观的现代化为首要。以前中医现代化的失败在 于从传统的功能整体观方法论上而不是从整体的根本意义上看待现代化。而西医也是从自 身的方法论上看待中医，所以在这种前提下根本的中西医结合是不可能的。 整体是物质的结构与功能的统一，两者互相依存、不能分离，结构是功能的基础，功 能是结构的展现。整体是局部的整体，局部是整体的局部。整体是物质形、气、能的统一， 是结构与功能的统一，是一种客观实在。 任何个体都是由两种以上的物质要素混化而成的。这一混化物可以呈质地均匀无别的 气态，也可以呈实体存在的实体态。前者固然是一体，后者，尽管它的实体组成部分可以 形形色色，各部分的功能也可千差万别，但该实体物的气却遍布全体、贯穿内外，使组元 形成有机联系的和谐整体。这里所说的整体，指形成气的时空结构而言，它是维系气独立 性、特殊性的根本，也可把整体理解为气的结构模式。譬如，设某模式为特殊的比附，这 种特定的形状结构的性质是不受其所占位置的大小影响的。因而时空结构模式一旦形成， 不仅可以使全部事物的各个部分都处在同一结构上，而且这一整体特以渗透到所属各个局 部中去，使在这一整体中的局部组元可以体现整体，这是与组元作为独立存在物的根本区 别：①整体的实在性。②整体的联系性：任何整体都在和其他整体处在密切的联系当中， 联系是这个整体存在的必然条件，没有联系便没有这个整体存在的必然性了。③整体的层 次性：任何整体都是大的整体的一个组成部分，而这个整体有包含了小的层次的整体，小 的局部组成。④整体规律的类似性：一物生来有一身，一物自有一乾坤。每个整体都是从 类似规律演化而来，从无极演化，有太极，从这太极演化阴阳，以至这一整体全部。⑤整 体的进化性：宇宙从无极逐渐演化太极，以至现在的万物，在发展至人这个宇宙最高级的 生命个体，便是整体演化的最好的证明。 气是中医学的核心。现代医学是从有形的结构上研究，形是气所聚，形散为气，气是 形的场，形气是统一的。气是整体的体现。那么从形气理论的两种医学也是可以统一的。 整体性是贯穿人体宏观和微观的根本。从宏观逐渐微观，每一层次都是结构和功能的 统一，每一层次都服从统一的整体性，而整体性是每一层次运动联系的根本。这个的整体 规律就是中医基础理论，这个规律指导着每一层次的运动和相互作用。 4 建立中医基因组学 基因组是现代生物学还原到分子的体现，由此生命科学开始转向整体科学。现在的功 能基因组学就是这一转向的体现。基因组是整体科学与还原科学的交汇点。 基因组是人体的微观信息调控中心，更体现了人体的整体性。它是人的精气的凝聚态， 含有生命的全部信息。宏观人体整体和微观的人体基因组整体性是统一的和同源的，基因 组整体是由五脏功能模块组成，这五脏又有亚细的模块组成，这亚细的模块又有更微小的 基因模块组成，各个大模块亚细模块之间存在协调的相互关系，这个关系就是微观经络系 统。基因功能模块由相应的基因组成，基因组整体是结构和功能统一的整体。建立中医特 色的基因组学是为了完善中医药学理论，发展整体医学。建立微观基因组整体辨证论治， 并没有否定传统意义上的辨证论治观，而是将其发展一步，深入到基因组整体内部，将整 体观深入到基因组整体中，将宏观整体辨证和微观基因组整体辨证结合起来，建立了一个 从外至里、从里至外的整体的辨证论治观，建立宏观和微观统一的整体的辨证体系。这才 是科学的完整的辨证论治观。 建立中医基因组学是为了在基因研究的基础上，结合证候研究，证明中医证候理论的 正确性；进而在分子基础上证明中医脏腑经络理论的正确性，最后深入基因组研究，深入 了解基因组所蕴含的生命本质以及生命的发展。 中医基因组学的建立是中医现代化走向未来的一个关键点，整体科学与还原科学都在 这一尖端领域进行着研究，而中医学进入这一领域，一可以完善自己的理论体系，解译基 因组所包含的全部生命信息，促进人类的健康事业；二则可以引导还原科学的整体化演变。 5 中医心理学的发展 这是中医心理学与现代心理学结合的关键点。也是中医现代化的另一个关键点。 中医心理学原来是中医学的一个分支，以心理的整体功能为本体论述人的心理的，讲 的是人的先天功能。传统中医学建立在远古极端落后的社会经济条件下，人们看不出人的 社会本质和社会发展，而现代社会条件下，人的心理与健康都受到了社会的极大影响，发 生了很大改变，中医心理学也必须随时代的发展而发展。 现代心理学是以人的大脑的具体结构为生理基础，论述人在社会中的各种行为性格等， 这是人的后天功能，对人们的各种行为意识均有科学的描述。但是现代心理学没有与人的 整体功能结合在一起，没有指出人的根本的社会本质，所以其发展也是有局限的。现代心 理学是建立在还原论基础上的，而人的心理是整体的，所以它本身具有很大的缺陷。 人的各种语言、行为以及意识思维等都是在人的元神的支配下进行的，元神是最根本 的自我。而心理的进行是在社会背景条件下的，一切心理行为都有社会背景的，社会背景